赔偿协议书

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　　赔偿协议书合集15篇
　　在发展不断提速的社会中，越来越多地方需要用到协议，签订协议后则有法可依，有据可寻。那么写协议真的很难吗？下面是小编精心整理的赔偿协议书，欢迎阅读与收藏。
　　赔偿协议书1
　　甲方：
　　乙方：
　　鉴于：
　　1。集团公司（以下简称“国贸实业”）在与（集团）股份有限公司（以下简称“”）本次重组过程中承担了巨大的现金及其他成本；
　　2。年月日实业集团股份有限公司（以下简称“”）、、国贸实业签订的《股权置换协议书》；
　　3。年月日、分别通过的《关于实业集团股份有限公司与四川（集团）股份有限公司股份置换的协议》；为此，甲乙双方达成如下股份置换及补偿协议：
　　一、置换及补偿标的
　　1。乙方系原在深圳证券交易所交易的流通股股份持有人，乙方在此同意以所持有的股流通股股份以1：1的比例置换甲方所持有的股的股份；2。甲、乙双方以1：1的比例相互置换股份后，乙方即以其持有股份总数的的股份以价格补偿给甲方；3。乙方在用其持有的的股份按的比例以价格补偿给甲方时，出现不足股的部分归乙方所有；4。乙方置换的股份在被由甲方、、共同委托的代办机构（含申银万国证券股份有限公司、国泰君安证券有限公司和申银万国证券股份有限公司委托的代办机构，下同）确认，同时乙方签署了本协议书后，甲方、、共同委托的代办机构可按本协议第一条上述三款的置换、补偿比例和办法经计算后，自行向股份持有人开具证明乙方持有股份的权属证明及办理乙方向甲方补偿50股份的手续；
　　5。甲、乙双方相互置换股份本着平等自愿的原则；
　　6。股份置换后乙方持有股股份，甲方持有股股份；
　　二、办理股权置换及补偿时，乙方应向代办机构出具或提交的有关文件、资料或证明
　　1。乙方应按年月日甲方、、、申银万国证券股份有限公司（以下简称“申银万国”）四方在《中国证券报》、《上海证券报》上共同公告的要求、提交办理重新开户、股权置换、确认、补偿及转托管手续的有关资料的原件及复印件。
　　非上述情形的或资料不完整或其他方有异议的，交由按国家有关规定办理。
　　三、相关事项
　　1。股权置换后，乙方同意将持有的股权在中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司托管，并同意委托申银万国代办股份转让；
　　2。签署与履行本协议时所发生的费用，由甲、乙双方根据有关法律、法规的规定各自承担；
　　3。股份置换后，甲、乙双方根据各自所持股份，按照《中华人民共和国公司法》和相关法律、法规的规定，享有相应的权利，承担相应的责任、义务；
　　4。甲、乙双方承诺，在本协议所涉及事项依法公布之前，不得向任何其他个人或单位泄露协议中股份转让及相应事项的内容。
　　四、附件
　　1。因甲方已授权委托申银万国、国泰君安证券有限公司和申银万国委托的代办机构代为办理股份置换、补偿、确权与代办股份转让事宜，为此申银万国、国泰君安证券有限公司及其所属营业部或申银万国再授权委托机构可代甲方签署本协议；
　　2。本协议签订后，甲、乙双方不得违约，若有一方违约，由违约方承担责任与损失；
　　3。因本协议所发生的纠纷或争议，甲、乙双方协商解决，协商解决不成，可向有管辖权的人民法院起诉；4。本协议自甲、乙双方签盖章之日起生效；、
　　5。本协议一式五份，甲、乙双方各执壹份，报、、申银万国各壹份，均具有同等法律效力。
　　甲方（或授权机构）：乙方：
　　法定代表人（或授权人）：法定代表人（或授权人）
　　日期：年月日日期：年月日
　　赔偿协议书2
　　甲方：厂
　　乙方：某某，男，汉族，年月日出生，住，身份证号：
　　就乙方左手无名指（？具体是哪根手指，根据实际情况修改）受伤之赔偿事宜，甲、乙双方本着友好协商的精神，经充分协商，自愿达成如下一致协议，以资遵守。
　　一、甲方自愿向乙方赔偿人民币元（大写：）。该款项于协议签订当日以现金方式一次性交付给甲方。（或者不以现金方式，以银行转账方式也可以，如果是银行转账，在这里写一下：乙方指定收款账户为：，账号：，开户行：）
　　二、上述款项系甲、乙双方达成的。赔偿总额，该总额已经包含但不限于：（1）工伤赔偿类案件所涉及到的医药费、康复性治疗费用、住院伙食补助费、交通食宿费、营养费、护理费、辅助器具费、伤残补助金、停工留薪期工资待遇、一次性医疗补助金和一次性就业补助金等法律、条例、司法解释等规定的可能应予赔偿的全部项目；（2）雇主责任类案件或人身损害类案件所涉及到的医药费、护理费、误工费、营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、交通费、精神抚慰金、残疾辅助器具费、后续治疗费等法律、法规、司法解释等规定的可能应予赔偿的全部项目。
　　三、甲、乙双方对赔偿项目、数额及计算标准均无异议。乙方是在充分认识自身手指伤情、活动受限程度并充分了解相关赔偿规定后，自愿与甲方达成本赔偿协议；协议达成过程中，不存在误解、欺诈或胁迫等影响乙方判断之任何情形。
　　四、本协议自双方签字或盖章之日生效，协议一式二份，对双方具有同等约束力，协议生效后任何一方均不得反悔，并不得重新就上述赔偿事宜或本协议另行提出任何主张。
　　甲方：乙方：
　　日期：日期：
　　赔偿协议书3
　　甲方：姓名：性别：民族：年龄：
　　身份证号码：
　　乙方：姓名：性别：民族：年龄：
　　身份证号码：
　　甲方在丽都家园2号楼2单元12层购买小复式房屋一套，乙方承揽了该房的贴瓷砖工作。乙方请其妻协助完成该工作。甲方在房屋上下楼层装有一木梯，贴砖至木梯附近时，乙方拆除了固定木梯的铁丝。乙方于20xx年4月8日从木梯上下楼时不慎滑倒发生伤害事故，造成脚腕骨折。事后，甲方立即将乙方送往医院救治，并垫付了乙方治疗所需费用，同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出，要求甲方给予一次性伤害赔偿费用，故甲、乙双方本着公平公正、互谅互让、平等自愿、协商一致的原则，达成如下一次性赔偿协议：
　　一、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示，符合公平合理的原则。
　　二、甲乙双方同意按照：承担责任。即甲方承担的责任，乙方承担的责任。
　　三、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他由甲方垫付的医疗费、交通费等各项费用共计元（大写：人民币），已由甲方全部垫付。待乙方新合疗报销后，按各自承担比例结算。结算支付之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。
　　四、甲方向乙方一次性支付二次手术费、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用（以下合并简称“一次性补助金”），共计人民币元（大写：）。由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。
　　五、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额。或与法定数额有所出入，乃为乙方自愿对之合法权利进行的适当处分。
　　六、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用。乙方自行决定此费用的分配方式，后果由乙方自行承担。
　　七、甲、乙双方签订本协议之日起，乙方承诺不再以任何形式（包括但不限于起诉、仲裁等方式）、任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。
　　八、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。
　　九、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，协议自甲、乙双方共同签字后生效。
　　十、本协议内容甲、乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白本协议所涉及后果，甲、乙双方对此协议处理结果完全满意。
　　甲方签字：乙方签字：
　　日期：年月日日期：年月日
　　赔偿协议书4
　　甲方：（单位）
　　乙方：
　　乙方在年月日到甲方处从事普工工作。在年月日，乙方在工作过程中发生工伤事故，造成其右眼受伤，现已医疗终结出院。现甲、乙双方在自愿、诚信和互谅互让的基础上，就乙方工伤事故及其相关的问题处理，达成如下的和解协议：
　　一、乙方单方自愿提出解除劳动关系，乙方以后发生的一切事情与甲方无关，乙方自愿放弃要求甲方支付经济补偿金及其他的民事权利。
　　二、乙方在签订本协议书之前在医院产生的医疗期间发生的。所有费用（包括医疗费、医药费、护理费等）由甲方支付的，乙方确认甲方已付清上述费用。乙方确认自本协议书签订之日起，有关后续的复诊费、医疗费由乙方自行承担，与甲方无关。
　　三、乙方确认在签订本协议书之前，甲方已经全部付清乙方因该事故的交通费、伙食费、住宿费、护理费和医疗期间的工资。
　　四、甲、乙双方一致确认乙方的月平均工资为人民币2000元。
　　五、乙方同意甲方总共赔偿工伤待遇金（具体包括一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金）合计人民币伍万元正（50000元正），该款项于双方签订本协议书时以现金的方式付给乙方，收款时应开具给甲方以资凭证。
　　六、甲方要求乙方作伤残鉴定，但乙方明确不愿意到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定。
　　七、乙方清楚可以到东莞市劳动能力鉴定委员会作伤残鉴定。
　　甲方：
　　年月日
　　乙方：
　　年月日
　　赔偿协议书5
　　申请人：尹，男、汉族、干部，年月日出生，在工作，现住
　　请求事项：
　　1、恳请给予受害人在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
　　2、赔偿受害人医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共元。
　　事实和理由：
　　在年月日下午时分左右，所长驾驶轿车带领、去村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到大桥大约时分左右，不幸被韩驾驶的拉煤大车发生车祸，造成死亡；、受重伤。事故发生后，经公安局交警大队认定，负事故的全部责任。申请人尹受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
　　1、左肩部、胸部软组织损伤。
　　2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
　　3、右侧胸腔积液。
　　4、脑外伤综合症。
　　于同年月日出院。
　　受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经保障局于年12月8日作出（）第号忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
　　综上所述，恳请给予申请人尹在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹医药费元；陪侍费元；住院期间生活费、营养费元；交通费元；一次工伤性医疗补助金元；精神损害抚慰金元，共合计元。
　　此致
　　人民法院
　　具状人：
　　年月日
　　赔偿协议书6
　　甲方：
　　乙方：（受伤者）（身份证证件号码）
　　受伤事由：
　　现已出院。乙方多次要求甲方根据目前出院后康复情况给予一次性解决赔偿，
　　甲、乙双方达成一致同意意见。协议如下：
　　1。甲方给予乙方支付一次性伤残就业补助金。一次性伤残补助金、停工留薪期间工资、疗养费及护理费，交通费以及国家法律法规规定相关费用，共计人民币捌万元整。
　　2。甲方给予乙方住院期间生活费报销元，乙方需按真实票据予以报销。
　　3。甲方支付乙方已发生医疗费元。
　　4。因乙方为甲方职工，甲方已为乙方办理职工工伤保险，乙方后期需配合甲方办理保险结案相关手续和提供相关资料。
　　5。付款方式，甲方年月日付给乙方元，剩余款项由乙方班长（郭烈清）待公司办完相关事宜后，一次性付给乙方。
　　6。甲、乙双方自年月日解除劳动关系。
　　7。甲、乙双方签字后生效，此协议一式贰份，各执一份。
　　甲方：北京新帅建筑工程有限公司乙方签字：
　　甲方代表：
　　日期：年月日日期：年月日
　　赔偿协议书7
　　甲方：
　　乙方：
　　经双方协商一致，现（甲方）与（乙方）就房屋漏水赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
　　一、甲方愿一次性赔偿乙方木地板砖损失cm2，折合人民币元。（其中cm2的木地板砖为日后如有翘起做替换品备用）。
　　二、对于墙体漏水造成的水印问题，经双方达成协议，由甲方出钱乙方找人从新粉刷，费用共计人民币元。（其中因粉刷墙体给乙方带来不便，甲方愿意补偿乙方误工费元，包含在其粉刷费用内）。
　　三、经双方签署协议后，甲方按照协议上（一、二）项条款一次性支付乙方赔偿费用合计人民币元。
　　（大写）元整。
　　四、上述费用支付给乙方后，由乙方自行安排处理，其安排处理的方式后果不再与甲方有任何关系。
　　五、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿费用要求。
　　六、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结。甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因这次赔偿的结果亦有乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
　　七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
　　八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
　　九、本协议为一次性终结处理协议，本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字、捺手印后生效，双方当事人各应以此为据，全面切实履行本协议，不得再以任何理由纠缠。
　　甲方（签字）
　　年月日
　　乙方（签字）
　　年月日
　　见证人（签字）
　　年月日
　　赔偿协议书8
　　甲方：
　　乙方：
　　对xx年xx月xx日在路口发生的交通事故，甲方和乙方协商制定以下赔偿协议：
　　1、乙方把甲方所提供的一系列证明材料交给太平洋保险公司进行理赔过程中，保险公司对甲方所提供的证明材料进行调查取证时，如发现甲方所提供的材料不充分或虚假，存在隐瞒或欺诈等因素，造成保险公司不能按照交警出具的第三者损失的经济赔偿凭证中的赔偿金额赔偿给乙方的，则乙方将按照保险公司实际赔偿给乙方的金额赔偿给甲方。
　　2、本协议一式一份，由乙方保管。
　　3、本协议自制定之日起生效。
　　甲方（签字）：
　　乙方（签字）：
　　xx年xx月xx日
　　xx年xx月xx日
　　赔偿协议书9
　　甲方：
　　身份证号码：
　　住址：
　　联系电话：
　　乙方：
　　身份证号码：
　　住址：
　　联系电话：
　　交通事故基本事实及双方责任：
　　年月日时分，甲方驾驶的与乙方驾驶的在路段发生相撞导致交通事故，造成乙方受伤，车辆损害。经市公安局交通警察支队大队第号《交通事故认定书》认定：双方负责任。
　　经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
　　一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计人民币元（包括已经支付的元）。
　　二、第一项的损失赔偿包括车辆损失赔偿。
　　三、本协议签定时，甲方必须支付给乙方所剩余的元。
　　四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿。
　　五、本协议自双方当事人签名按印后生效。
　　六、本协议一式二份双方各存一份。
　　甲方：乙方：
　　年月日年月日
　　赔偿协议书10
　　甲方：（以下简称甲方）
　　乙方：（以下简称乙方）
　　因年月日时分，甲方驾车行至路段时，因，与乙方发生交通事故，造成乙方，经甲乙双方本着人道、平等、自愿的情况下，就本次交通事故医疗赔偿及后续处理情况协议如下：
　　一、就本次交通事故对乙方造成的伤害，住院期间产生的住院费、后续的治疗费以及其他费用甲方一次给付乙方人民币元（大写：元）。
　　二、乙方同意接受甲方一次经济补偿，无论以后发生任何情况，乙方不能再向甲方以任何借口另行索赔。
　　三、在甲方报销医疗费用时，乙方有义务将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等、各相关证件全部提供给甲方，并保证票据材料的真实性，若因乙方原因造成甲方报销失败，乙方应负全部责任。
　　四、本协议为一次性终结处理协议，本协议为本着人道、平等、自愿的情况下协商的结果，是双方真实意思的表现，双方签字后本协议立即生效，双方均承诺及确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的法定各项损害赔偿纠纷的法律文书。
　　五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
　　甲方签字：
　　乙方签字：
　　年月日
　　赔偿协议书11
　　甲方：
　　乙方：
　　甲、乙双方按照《中华人民共和国土地管理法》等法律法规的规定，经友好协商，现就征用乙方位于事宜，达成如下征地补偿协议：
　　一、征用鱼塘面积为，该土地面积为亩。
　　二、征用鱼塘用途，该征用鱼塘用于村级活动场所。
　　三、补偿标准及付款方式：
　　1、补偿标准按元亩的补偿标准计算，共计征用鱼塘补偿款万元。
　　2、付款方式：甲方在本协议签订之日起10天内，甲方将征用鱼塘补偿款万元一次性付清给乙方。
　　3、本协议签订后所有权归村民委员会所有，不因国家土地政策改变而改变所有权，不因村民委员会换届而改变所有权。
　　4、今后因新农村建设整体规划该征用鱼塘补偿上升，将不再另行补偿，遵照本协议执行。
　　四、签订合同后，乙方应全力配合甲方使用该用地，如发现甲方把该土地他用或签订协议后一年内没有开工建设可以无条件收回。
　　五、本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，敦寨镇人民政府一份
　　六、本协议自签字之日起生效，如有争议，由双方协商后再作补充。
　　甲方：乙方：
　　日期：日期：
　　赔偿协议书12
　　甲方：，族，年月日生，身份证号码：，住址：，联系电话：。
　　乙方：，族，年月日生，身份证号码：，住址：，联系电话：。
　　因乙方介入甲方婚姻生活，致甲方尊严受辱，精神遭受巨大打击，同时影响了甲方家庭的和睦生活。为弥补乙方对甲方造成的损害，现甲乙双方在平等自愿、协商一致的基础上，根据《中华人民共和国民法典》等法律的规定，自愿达成如下协议：
　　一、协议内容
　　1、乙方自愿给予甲方一次性精神补偿金人民币元（大写：元整）；
　　2、支付期限、方式：
　　自本协议签定之日起日内，乙方可以通过银行汇款方式支付上述款项；
　　乙方应将赔偿款转账至甲方指定账户：银行卡号：，开户行：。
　　二、违约责任
　　1、如果乙方违反前述约定延期支付的，乙方除了支付前述约定赔偿金外，应当另支付违约金元。
　　2、因乙方违约而导致诉讼、仲裁的，甲方有权向乙方主张以下费用，包括但不限于调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费、律师费等。
　　三、其他
　　1、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等，签署即表明对本协议的。认可。
　　2、本协议一式两份，双方各执一份，两份具有同等的法律效力。
　　3、本协议自双方签字时生效。
　　4、本协议生效后在执行中发生争议的，甲乙双方应协商解决，若协商不成，由方住所地人民法院管辖。
　　甲方（签字、捺印）：乙方（签字、捺印）：
　　签署日期：年月日签署日期：年月日
　　赔偿协议书13
　　协议人：姓名，性别，20xx年xx月xx日出生，汉族，住xx市xxx路xxx号。
　　协议人：姓名，性别，20xx年xx月xx日出生，汉族，住xx市xxx路xxx号
　　协议人双方于20xx年月日在xx区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
　　一、xx与xx自愿离婚。
　　二、儿子女儿xx由xx抚养，由xx每月给付抚养费xx元，在每月xx号前付清；直至付到8周岁止，8周岁之后的有关费用双方日后重新协商。
　　三、夫妻有座落在xx路xx号的xx楼房一套，价值人民币xx元，现协商归xx方所有，由xx方一次性给付xx方现金xx元。房内的家用电器及家俱等等（见清单），双方同意作价xx万元，归xx方所有，xx方向xx方支付xx万元。
　　四、夫妻无共同债权及债务。（若有共同债务，根据双方协商好的填写在下面就行）
　　五、xx可在每月的xx接儿子女儿到其居住地，于xx送回xx居住地，如临时或春节探望，可提前xx天与xx协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
　　六、因男方有家庭暴力（重婚的有配偶者与他人同居的实施家庭暴力的虐待、遗弃家庭成员的），因此，男方一次性赔偿女方x万元人民币。
　　本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
　　协议人：
　　协议人：
　　年月日
　　赔偿协议书14
　　甲方：女岁地址：身份证号：乙方：甲方于20xx年月日发生在时代超市开业时不慎意外摔伤，事后乙方立即将甲方送往医院治疗，并妥善处理与解决甲方受伤事宜。20xx年月日，经甲方主动提出，要求乙方给予一次性赔偿伤害费用，甲乙双方本着平等自愿、友好协商一致的原则，达成如下协议：
　　1、自甲方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它应当由乙方支付的医疗费、交通费等各项费用在本协议签订之前已由乙方全部付清，协议签订之后甲方不得再以任何理由向乙方主张前述期间发生的任何费用。
　　2、本协议签订后日内，乙方向甲方支付人民币元（大写：），于20xx年月日付清。
　　3、甲方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述费用的方式由甲方自行决定，后果由甲方自行承担。
　　4、甲方领取乙方支付的一次性补助金后，不得任何理由向乙方提出任何费用和责任要求的。
　　6、本协议为双方平等、自愿协商的结果，是双方真实意思的表示，并且公平、合理。
　　5、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
　　6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。甲方今后身体或精神出现任何问题均与乙方无关。
　　7、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字后即发生法律效力。
　　甲方签字：乙方签字：
　　时间：时间：
　　见证人：
　　附：甲方乙方身份证复印件
　　赔偿协议书15
　　甲方：，男，汉族，云南省大理州县镇村人。号驾驶证号，系号面包车驾驶员。
　　乙方：，女，汉族，云南省大理州县镇村人。号驾驶证号，系该交通事故受害人。
　　20年月日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在大理州县镇村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。20年月日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：
　　一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
　　二、出院后，甲方一次性付给乙方营养费元、误工费元、护理费元、住院伙食补助费元、复查费元等费用，合计元。
　　三、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
　　四、本协议一式三份，双方各持一份，交警大队备案一份。
　　甲方签字：年月日乙方签字：年月日