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【每日一诵】伤寒论第174条

第174条

伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分温三服。初一服,其人身如痹,半日许复服之;三服都尽,其人如冒状,勿怪。此以附子、术,并走皮内,逐水气未得除,故使之耳。法当加桂四两。此本一方二法∶以大便硬,小便自利,去桂也;以大便不硬,小便不利,当加桂。附子三枚恐多也,虚弱家及产妇,宜减服之。

导读:历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释,受个人认知所限,不免有所偏颇,读者需取其精华,去其糟粕,结合临床,注重自我理解。毕竟,尽信书则不如无书!文末有留言,大家可以发表自己的注解,一起提高!

金·成无己《注解伤寒论》

伤寒与中风家,至七八日再经之时,则邪气多在里,身必不苦疼痛,今日数多,复身体疼烦,不能自转侧者,风湿相搏也。烦者风也;身疼不能自转侧者湿也。经曰∶风则浮虚。《脉经》曰∶脉来涩者,为病寒湿也。不呕不渴,里无邪也;脉得浮虚而涩,身有疼烦,知风湿但在经也,与桂枝附子汤,以散表中风湿。

桂,发汗走津液。此小便利,大便硬为津液不足,去桂加术。

风在表者,散以桂枝、甘草之辛甘;湿在经者,逐以附子之辛热;姜、枣辛甘行荣卫,通津液,以和表也。

清·吴谦《医宗金鉴》

此承上条,详申脉证,以明其治也。伤寒八、九日,不呕不渴,是无伤寒里病之证也;脉浮虚涩,是无伤寒表病之脉也。脉浮虚,主在表,虚风也;涩者,主在经,寒湿也。身体疼烦属风也,不能转侧属湿也,乃风湿相搏之证,非伤寒也,与桂枝附子汤温散其风湿,使从表而解也。若脉浮实者,则又当以麻黄加术汤,大发其风湿也。如其人有是证,虽大便硬,小便自利,而不议下者,以其非邪热入里之,乃风燥湿去之,故仍以桂枝附子汤去桂枝,以大便硬,小便自利,不欲其发汗,再夺津液也;加白术,以身重着,湿在肉分,用以佐附子逐湿气于肌也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

脉浮为在表,虚为风,涩为湿,身体烦疼,表症表脉也。不呕不渴,是里无热,故于桂枝汤加桂以治风寒,去芍药之酸寒,易附子之辛热以除寒湿。若其人大便硬、小便自利者,表症未除,病仍在表,不是因于胃家实,而因于脾气虚矣。盖脾家实,腐秽当自去,脾家虚,湿土失职不能制水,湿气留于皮肤,故大便反见燥化。不呕不渴,是上焦之化源清,故小便自利。濡湿之地,风气常在,故风湿相搏不解也。病本在脾,法当君以白术,代桂枝以治脾,培土以胜湿,土旺则风自平矣。前条风胜湿轻,故脉阴阳俱浮,有内热,故汗自出,宜桂枝汤。此湿胜风微,故脉浮虚而涩,内无热而不呕不渴,故可加附子、桂枝理上焦。大便硬,小便利,是中焦不治,故去桂。大便不硬,小便不利,是下焦不治,故仍须桂枝。

清·黄元御《伤寒悬解》

湿为风郁,两相抟结,营卫寒滞,故身体烦痛,不能转侧。脉法:风则浮虚,脉浮虚而涩者,血分之虚寒也。桂枝附子汤,桂枝和中而解表,附子暖血而去寒也。若其人大便硬,小便自利者,则木达而疏泄之令行,湿不在下而在中,去桂枝之疏木,加白术以燥己土也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

伤寒八九日,已过一候,或病从表解,或传阳明,其常也。若表汗不彻,水气留着肌肉而为湿。风乘皮毛之虚,入犯肌肉而凝闭其腠理,则有风湿相抟之变。寒湿伤其肌肉而腠理不通,故身疼。风湿困于外,血热抗于内,故身烦。凡人以阳气通彻为生机,阴寒凝沍为死兆。无病之人身轻者,为其近阳也。垂死之人身重者,为其无阳也。风湿相抟,至于不能自转侧,身之无阳而重可知矣。是故不呕不渴,外既不达少阳之阳枢,内更不得阳明之燥化,其证为独阴无阳,脉必浮虚而涩,不惟不见邪正交争之浮紧,并不见邪正并居之浮缓,为其正气衰也。

病情至此,非重用透发肌理之桂枝,不足以疏外风,非重用善走之附子,不足以行里湿(或谓桂枝四两,每两当今一钱六分,不过一两零四分,然附子三枚,至小每枚八钱,亦得二两四钱,此证里湿固重,外风亦复不轻,似当以经方原定为正)。外加生姜、甘草、大枣以扶脾而畅中,使之由里达表,而风湿解矣。

顾同为风湿相抟之证,惟大便坚小便自利者,最难辨识。合之身体疼烦不能自转侧,似当在先解其表后攻其里之例。但寒湿留着肌肉,外风束之,既非若伤寒中风之始病,发表解肌,可一汗而见功。设汗之而不得汗而妄行攻下,湿邪且乘虚以下利不止而死。究其所以大便坚小便自利者,与阳明实证正自有别。阳明证小溲当赤,此则独清,一也。外无潮热,二也。不谵语,三也。脉不见实大而滑,四也。不渴饮,五也。阙上不痛,右膝下经络,不牵髀肉而痛,六也。痛在周身肌肉,而中脘未尝拒按,七也。有此七端,则此证不当攻下明矣。然则大便之所以坚者可知矣,湿困脾藏,则脾阳停而胃纳沮,水谷既失运输之路,则肠中谷气愈少,而日渐干涸。反胃证,粪如羊矢者,实与此同。加以太阳寒水,以表气不通,独有下行之路,正如潦水赴谷,一去不还。不似发汗太过,阳气行于肌表,津液自外而内,尚得还入胃中也。白术附子汤用白术四两,取其化燥以祛肌表之湿,用附子三枚,取其善走以收逐湿之功,仍用甘草、生姜、大枣以助脾阳,使得从皮中而运行于肌表。一服觉身痹者,附子使人麻也。半日许再服者,惧正气之不支也。三服后其人如冒状者,阳气欲达而不得也。故必于加术外更加桂四两,然后阳气迸肌表而出,寒湿得从汗解,表阳既通,脾气自畅,新谷既入,陈气自除,大便之坚,正不需治耳。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这两条(174/175)是关于风湿病的条文,是伤寒的类证,属杂病范围,所以《金匮要略》中也载有三方。三方都能治疗风寒湿痹,但桂枝附子汤为风湿偏重于表而设;去桂加术汤为风湿偏重于肌肉而设;甘草附子汤则为风湿偏重于关节而设。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

风湿也为在表之证,此病开始也类似伤寒无汗,到八九日的时候,风湿相搏的证侯才明显发作,所谓风湿,是病人平时多湿,如果感冒风湿两者相合就得风湿证,即风湿关节炎,此不像太阳伤寒那样疼法,此疼的相当的重,故说身体疼烦,疼且烦,以至于不能自转侧,一动就疼。一般急性风湿关节炎是这样的。

不呕,说明里面无停饮,不渴,说明里无热,即是无少阳及阳明证,这里说明伤寒八九日没有传入少阳病,也没传里。

脉浮虚而涩,虽浮,但按之无力,谓之虚,应手有力谓之实,涩,是与滑相对的,脉内血行不流利为涩,如果上下流动滑利为滑,涩主血少,又虚,血又少,故虽是有证,但陷于阴虚证(此阴虚证是为虚证与阴证),所以不只用桂枝汤,而用桂枝附子汤,就是前面讲的桂枝芍药汤加附子。

附子这个药已讲过,起亢奋作用,凡机能陈衰即可用此药恢复机能,其次附子是温热药,去寒湿,《本经》说:治结痹,治风湿拘挛,不得曲伸。所以治风湿痛,不用附子的机会少,当然阳性证不用它,阴性证必用。

此方桂枝附子都加重。桂枝可通利关节,表证身疼痛都有桂枝的作用。关节疼呢,当然以桂枝汤为主,由于阴虚去寒性的芍药,加附子治关节疼。

若其人大便硬,小便自利者。如果此人因小便不利丧失津液,脉浮虚,血虚津液也虚,大便应硬,这个为实证。此书小便自利,就小便频数,由于小便频数而造成大便硬,这不能发汗,不能用桂枝汤,所以用上方去桂加白术汤主之。

津液虚为什么加白术利尿呢?白术现在用苍术,古人不分,术与茯苓这类药,既可治小便不利,也可治小便利,频数,小便自利也治,尤其老年人,如果膀胱失收,小便频数,可用附子配苓术这类药,如真武汤等有效,金匮肾气丸等,由于机能陈衰,膀胱括约肌松弛,致尿频。因小便多而致大便硬,这时不能发汗。在《金匮要略》有说“小便数,大便再泻,皆不可发汗。”以发汗最丧失人的津液。小便数津液亡失致大便硬,非治小便不可,用附子术使小便恢复正常,使小便不自利,大便也不硬了。同时附子术二味配合可治湿解痹的。

桂枝附子是桂枝、附子、生姜、大枣、甘草五味药。本来有桂枝去芍药加附子汤方名,现又另立方名,是分量不一样,桂枝四两,附子三枚,由于治痹痛,桂枝附子需重用。附子在此就除湿解痹解疼,桂枝去桂加白术汤,即上方把桂枝去了,其它都一样,另加白术四两。看看方后,上五味,以水六升,煮取二升去滓,分温三服,初一服其人身如痹半日许复服之,三服都尽,一日把三付药都吃了,古人一回煮三付药,其人如冒状,即感觉头沉,勿怪,即不要怕,是以附子术并走皮内助水气未得出,故使然。这由于附子术二药并走皮内,助水气,而水气没出,攻冲头脑,感觉头冒。水气一除就没有此情形了。

法当加桂四两,依法应加桂,因风湿在表,此本一方二法,此去桂是根据病情不同了,这是一个方子,二个方法,以大便硬小便自利,去桂也。桂枝不但发汗也治小便不利,治气上冲。利小便的药都有桂枝,没桂的很少,如五苓散、苓桂术甘汤、苓桂姜甘汤很多,桂枝治气上冲,凡气上冲,都诱导小便向上,不下行。所以用桂枝使小便往下走。所以桂枝必去,又因桂枝解表发汗,所以必去。此时主要的一方面去湿解痹,一方面治小便自利而恢复大便硬。白术不但利小便,还能治小便不利,如用酸枣仁也治失眠,也治多眠。有人说生枣仁治多眠,熟枣仁治失眠,其实不是那事,我用生枣仁也治失眠,也治多眠,只是病人因为虚而造成的用之皆可。术与苓也是一样的,看你如何配伍,如配桂枝则利尿,配附子也利尿,但机能的陈衰,也影响到小便自利,故亦治小便利,如肾气丸在金匮里面就有,所以女人有肾下垂使输尿管扭转或拆叠,尿入膀胱受障碍,可致小便不利,用八味肾气丸可以治就是附子的作用,能恢复肌张力,使下垂的脏器恢复正常的位置上来,所以输尿管正常,小便必利。

所以中医辨证必须辨寒热虚实,真正虚证的小便不利,用它行,否则有害无益。所以不能说拿哪个方治小便不利,哪个治自利等,要辨虚实,与脉与证皆有关。在此脉浮虚而数,他是一个阴证的虚证。我在用此方的时候有变化,桂枝汤治这种病是非常好的,我就把这二个方混合用,就是用整个桂枝汤就是。不是这样的虚衰,桂枝汤整个用是可以的,然后加附术。这个治一般的关节炎相当好使,我经常这样用,就是桂枝汤原方加附子苍术,这里说其人如冒状,这这个附子这个药有个反应,要大量用就有眩冒的,不断冒而且晕,甚至象喝醉酒样,还想吐,这都是过量了,我们用此药开始不要大量用,逐渐加量没事的,开始用三四钱、四五钱都没问题的。附子中毒得用到几两,大概七两,可药死人。少用没关系的。桂枝也可以加量,疼的厉害,也可给四两。这个在风湿、类风湿都有用的机会,以至于骨刺类的病,即骨质增生,脊椎,颈椎等,但如果是偏侧痛,尤其骨质增生的有压迫神经,不是整个疼,哪一方着重,哪一方就疼的厉害,这时要加大黄,后来要学的大黄附子泻心汤治疗一侧痛。古人通过临床所下的结论,每每都有效。大概骨质增生这类病,都是一侧痛的多,加大黄不要太多,一般六克即可,最多加十克。这个很好使。骨刺我也治多了。就用桂枝汤加术附加大黄。当然痹也不只是这个方子,但以这为多。有一次开会用桂枝汤加术附做一个定方治关节痛,很有效。

子恒试注

患太阳伤寒八九天,或是汗出不彻,或是外感湿邪,风邪和湿邪互相凝聚于体表,导致营卫不和,气血不通,不通则痛,所以身体疼痛的厉害,湿性重着,不能自行翻身转侧。无呕吐说明未传少阳,无口渴说明未传阳明,还是以表证为主。脉浮涩而无力,浮主表证,涩是湿邪阻滞所致,湿为阴邪,伤阳气,虚主表阳不足,主方使用桂枝附子汤治疗。

如果病人大便秘结,小便通利,说明并非津液不足所致大便硬,也无阳明腑实证的其他表现,应该湿邪困脾,脾失健运之职,水湿内停,所以加白术以健脾利水。风湿在表,里湿内生,治疗当以利湿为主,若再用桂枝发汗,脾气受损,则里湿难除。

继承和发扬中医,是我们的责任!

版权说明

版权说明:本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》,作者/刘渡舟;《胡希恕讲伤寒论》,讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识,版权归相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容,转载请说明出处。

前文提要

第153条:太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治。今色微黄,手足温者,易愈。

第154条:心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

第155条:心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

第156条:本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。

第157条:伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。

第158条:伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。

第159条:伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已。复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。

第160条:伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微。八九日,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。

第161条:伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。

第162条:下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。

第163条:太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

第164条:伤寒大下后,复发汗,心下痞。恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞。解表宜桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

第165条:伤寒发热,汗出不解,心中痞硬,呕吐而下利者,大柴胡汤主之。

第166条:病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。

第167条:病胁下素有痞,连在脐傍,痛引少腹,入阴筋者,此名藏结,死。

第168条:伤寒,若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。

第169条:伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。

第170条:伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。

第171条:太阳少阳并病,心下硬,颈项强而眩者,当刺大椎、肺俞、肝俞,慎勿下之。

第172条:太阳与少阳合病,自下利者,与黄芩汤;若呕者,黄芩加半夏生姜汤主之。

第173条:伤寒,胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。

自我测验

第174条:伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之。

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