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舌红苔黄腻or舌红苔少的吴茱萸汤头痛?

干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。

从病机角度来说,吴茱萸汤的头痛是肝胃虚寒,浊阴上逆。那么四诊一般应是头痛伴干呕,吐涎沫,四肢欠温,舌淡苔白滑,脉沉弦或弦迟等。

但是临床上我碰到的吴茱萸汤证头痛的病人舌苔反而不是这样的。举两例。

1

一个是舌质红苔少偏干的患者,头痛剧烈几十年,从小就经常发作,头部如箍感,整个头难受,需服止痛药方能稍缓解,每次发作服数次止痛药,久治不愈,头痛时烦躁,想呕吐,但是并没有口水多的情况,手脚不凉,脉寸浮,关尺偏沉无力。

从舌像看,吴茱萸汤证是要被排除的。

但是询问小时候的饮食习惯,其母溺爱,冰箱一箱一箱的冰棒,水果一箱一箱的买,且只要小孩想吃,随便吃,不管控。

再看脉象的关尺沉无力,还是属于肝胃虚寒,浊阴上逆的吴茱萸汤证的头痛。投吴茱萸汤原方,吴茱萸9,生姜18,党参9,红枣3个。三剂。

服一剂头痛即止。继服余二剂。

2

一个是舌红苔黄腻的患者,忽起头痛欲裂,头部如箍感,头顶痛,干呕,吐口水,口水多,按压胃脘部时诉胃脘部胀。头痛时人没精神,脉偏无力。亦属于干呕吐涎沫头痛,肝胃虚寒,浊阴上逆吴茱萸汤证。处方吴茱萸汤原方一剂而痛止。

吴茱萸汤的头痛,舌像经常出现不典型的状态,甚至不典型的舌像才是临床上中医见到的吴茱萸汤证的常态。(因多数来找中医的头痛病人基本都久病数年数十年)临床上,大家需要注意,运用此方不可囿于舌像。

除了刘伊森以外,大家经常都有碰到这样的吴茱萸汤证的情况。

如刘景祺老师治疗一例精神分裂症的患者。

方某某,男,47岁,1979年10月初诊。患病八年,“文革”期间受迫害,精神长期处于愤懑抑制状态,久之心烦易怒,恶心吐涎沫,巅顶痛不可忍,近二年病情加重,失眠多梦易惊,记忆力减退,精神恍惚,性情暴躁,多猜善疑,甚则厌世,胃纳日减。苔黄厚腻,脉左沉弦滑,右沉紧。

中医诊断:癫证。

辨证:肝寒脾弱,神明失守。

治则:暖肝健胃,降逆安神。处以吴茱萸汤。服30剂后诸症基本消失,寝食良好。服至60剂,临床治愈。

刘伊森按——

刘景祺老师这个患者就是舌苔黄厚腻。但是巅顶痛,恶心吐涎沫,胃纳减。尤其脉象,沉弦为饮,沉紧为寒。均为肝胃虚寒,浊阴上逆的吴茱萸汤状态。患者的整体状态还是阴证。

我们再来看余国俊老师关于吴茱萸汤的论述和病案。

《准确用经方的“捷径”:以吴茱萸汤治头痛为例》

作者/余国俊

吴茱萸汤治愈头痛的报道,早已屡见不鲜。其机理,论者曰:此等头痛,缘于肝胃虚寒,浊阴上逆;吴茱萸汤暖肝温胃,升清降浊,准确地针对病机,宜其效彰。是说也,稽其言则有征,验之事亦不忒。然则肝胃虚寒,浊阴上逆之头痛,除了具备“干呕,吐涎沫”这一特征性证候之外,是否还必须具备相应的全身证候和舌脉——如四肢欠温,脘腹怯寒或冷痛,舌淡苔白滑,脉弦沉或弦迟等等作为辨证之依据,才可以首选并独投吴茱萸汤呢?回答是否定的。聊举治验三则为证,旨在开拓临证思路,扩大本方运用之范围。

病案

例1:邓某,女,38岁,岳池县妇联干部,1984年3月15日诊:头顶偏左疼痛反复发作18年,痛处有牵掣和跳动感,剧时卧床不起,两三日一发;每次发作,必服去痛片才能逐渐缓解。曾经本省数家医院检查,未予确诊;迭用中、西药物,始终未能控制发作。刻诊:近年来头痛愈发愈频,精神不振,颜面略带虚浮,纳食、二便尚可,月经基本正常,舌淡红苔薄白,脉弱。

予服补中益气汤合归脾汤加川芎、菊花、蔓荆子6剂无效。

考虑头痛有年,或宜缓图,嘱其每日朝服补中益气丸,晚服归脾丸各10g。连服一月,面色转红润,精神亦振作,而头痛发作如故。

余颇茫然,不得已再详询病史,当问及“头痛时恶心呕吐否”时,患者答:“不呕吐,只觉恶心,痛剧时吐出清水少许。”余茅塞似开,复察其舌脉,固无寒象,然亦无任何热象。遂放胆书吴茱萸汤:吴茱萸、生姜各15g,党参、大枣各30g。嘱其试服一剂,少量频服,如有不良反应,立即停药。

一周后患者来告:“服完一剂,无不良反应,头痛已六日未发;今日痛一次,甚轻微,亦不恶心,未服去痛片,约半小时痛渐止。”效不更方,续予上方三剂,观察一月,头痛未发。为巩固计,本方小其制:吴茱萸、生姜各10g,党参、大枣各15g,劝其再服6剂。患者于6月30日返回岳池。同年12月底余曾专函追访,知其半年间安然无恙。

按:本例头痛,实无肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉,却有气血不足之象。但补益气血,头痛依然如故;独投吴茱萸汤,竟获痊愈。辨证之关键,在于抓住特征性证候——头痛伴恶心、呕吐清水。

例2:刘某,女,32岁,乐山长征制药厂工人,1985年6月2日诊:头顶偏右胀痛反复发作15年,感冒必发,平时发作无明显诱因,每次发作之初,头痛不甚,呕恶亦轻微,急服麦角胺,可渐渐缓解;如不服,则持续不止,愈痛愈烈,呕恶增剧,频吐稀涎,痛处起包块如拇指大,质软。本院脑血流图提示:脑血管紧张度增高。刻诊:其人胖壮,面微发红,急躁易怒,血压有时偏高,纳食、二便、月经基本正常,舌嫩红无苔,脉弦。曾八方求医,迭服疏肝解郁、清肝泻火、平肝潜阳等方药近百剂乏效,极度悲观失望,痛剧时常号啕大哭,欲自寻短见。

余有鉴于邓案之得失,乃放胆直书吴茱萸汤:吴茱萸、生姜各15g,党参、大枣各30g。嘱其预备药物,头痛发作时试服1剂,并停服麦角胺。数日后头痛发作,急急煎服,才服头煎即渐缓解,服完1剂头痛若失。患者大喜过望,要求多服巩固疗效。窃思头痛用本方速效如斯,岂是肝郁或肝旺!虑其经常感冒,感冒必发,遂用本方小其制,合玉屏风散:吴茱萸、生姜、防风各10g,党参、大枣、白术各15g,黄芪30g,连服20剂。至今将近三年,极少感冒,血压一直正常,头痛仅发过三次,且明显轻于往昔,亦不呕恶,而照服初诊方一剂便可息止。

按:本例头痛,亦无肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉。患者之性情、舌脉等颇似肝郁或肝旺;从经常感冒,感冒必发,以及服本方合玉屏风散20剂基本治愈等综合分析,显然兼挟卫阳不振之病机。然反思初服吴茱萸汤一剂头痛若失,疾病之本质便昭然若揭矣。辨证之关键,亦在于抓住特征性证候——头痛伴恶心、呕吐稀涎。

例3:陈某,男,16岁,乐山六中学生,病历号:住院9066、门诊48009,1988年1月2日诊:半年前开始头昏头痛,两月前因感冒高热(39℃),头痛陡然加剧,伴昏睡、呕吐、瞳孔散大、视物模糊、咽喉肿痛、吞咽困难,急入我院抢救。西医诊断:①病毒性脑炎;②颅内占位性病变?(后经华西医科大学、成都陆军总院CT扫描否定)住院半月间,曾两次下达病危通知。经竭力救治,以上危象消失,但头痛未止,乃出院服中药。当时主要证候是:两侧太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛;一昼夜发作3次,每次约2小时,疼痛时频吐稀涎,伴咽痛。先服丹栀逍遥散合银翘散加减17剂无效,改服苍耳散、升麻葛根汤、小柴胡汤合吴茱萸汤加味(复方药物多达19味,其中有吴茱萸、生姜各3g,党参、大枣各10g)20剂,亦无明显效果。刻诊:证候如前,近来更增烦躁不安,口干,连连饮水不能解渴,纳差,大便偏稀,舌质红,边尖密布小红点,苔白微黄厚腻,脉弦滑略数。

窃思头痛、呕吐稀涎,乃运用吴茱萸汤之客观指征,可惜前医小其制,又混杂于庞大复方之中,扼腕掣肘,宣其少效;曷不让其脱颖而出,任重力专以建功?然而四诊合参,明明一派热象,如何用得?用不得,方将安出?

一筹莫展,只好重询疼史,刨根究底,竟渐渐问出了所以然:患者近几年3月至10月每天坚持下河游泳,常食水果、冰制食品;又因功课紧,常饮浓茶以提神。至此余意已决,毅然出吴茱萸汤:吴茱萸、生姜各15g,党参、大枣各30g。嘱其试服两剂,如服后口干、咽痛加重,亦须坚持服完。1月4日复诊,恰余他适,由江尔逊老中医接诊:服1剂,太阳穴、眉棱骨、眼眶胀痛及咽痛均大减,已不呕吐稀涎,口干、烦躁亦减轻;服完2剂,疼痛基本消失,但腹微满闷。江老将党参、大枣各减至15g,加厚朴15g,法夏10g,续服3剂,疼痛完全消失,纳开,腹宽松,大便转正常。余复视其舌,舌质仍如前,苔白微黄薄;诊其脉,已无数象,仍弦而带滑。乃书六君子汤(常用量)加桂枝(寓苓桂术甘汤意),嘱其多服以资巩固。因相距不远,一周追访一次,至今三月未复发。

按:本例头痛,不仅无肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉,反而呈现一派热象,最能令人目眩。根据病史和药效推测,大约是寒凝冷结长期留着,体内阳气不能畅舒,转郁而作热,或阴霾寒气迫阳气上浮,故而呈现一派浮热上冲之象。其辨证之关键,一是抓住特征性证候——头痛伴呕吐稀涎;二是结合病史综合分析,透过浮热之现象,暴露阴寒之本质。

体会

近年笔者治疗头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎之患者,不论其是否具备肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉,均首选并独投吴茱萸汤,屡用不爽,从未偾事。其粗浅体会有三:

防止思维定势

《伤寒论》378条:“干呕,吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之。”因本条出于厥阴篇,头痛之部位当在巅顶(厥阴肝脉与督脉会于巅),又以方测证,属寒无疑。“有诸内必形诸外”,其全身证候和舌脉,自应呈现一派寒象。而验诸临床实践,确系一般规律。但值得引起注意的是,它不能穷尽一切个别。如上述三案,虽则头痛伴恶心、呕吐清水或稀涎,却并无肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉;更有出现热象,头痛之部位亦不在巅顶者。倘为一般规律印定眼目,画地为牢,安敢独投吴茱萸汤?益信临床天地广阔,防止思维定势,方能左宜右有。

重视方证相对

吴茱萸汤之方证相对,殆指凡见到“干呕,吐涎沫,头痛者,”便可首选并独投吴茱萸汤,不必斤斤计较其是否具备肝胃虚寒、浊阴上逆之全身证候和舌脉,亦不必论其属外感或内伤,经络或脏腑,以及病程之久暂等等。何以如斯?盖因仲景所描述的“干呕,吐涎沫,头疼”这—特征性证候,已经比较充分地反映了这种疾病的特殊本质。如成无己曰:“干呕吐涎沫者,里寒也;头痛者,寒气上攻也。与吴茱萸汤温里散寒”(《注解伤寒论》)。换言之,仲景辨析此证,已经准确无误,且已出具高效方药;但见证候相符,便可信手拈来,颇有执简驭繁、驾轻就熟之妙。上述验案均收速效的主要原因,即在于此。

当然拙意绝非拔高方证相对而贬低其他辨证方法。客观言之,两者本有互补之妙,断无对峙之情;若能有机结合,更属技高一筹。然平心而论,近年来似乎存在着一种倾向:强调辨证论治之灵活性(这是应该的),忽视方证相对之原则性。这恐怕是不利于仲景学术之继承与弘扬的。

提倡运用原方

仲景“勤求古训,博采众方”,验证筛选,传之后世者,多高效经验方。有的经方,药仅三四味,甚至一二味,看似平淡无奇,实则底蕴无穷。若嫌药味少,或恐病人不相信而随意添加之,有时反而影响疗效。倘方证相对,用原方便可获佳效时,何必画蛇添足呢?纵然添加之药不影响疗效,亦须考虑刻下药材紧缺,浪费实在可惜!当然,根据病情适当化裁,亦在所必需。但若加味太多,喧宾夺主;或加减得面目全非,还曰:“经方化裁”,就不足为训了。近贤陈逊斋说:“经方以不加减为贵贯”,或寓至理。

话休烦絮,吴茱萸汤原方治“干呕,吐涎沫,头痛”,其剂量究以多少为宜?笔者初步体会,初服时吴茱萸、生姜不宜少于15g,党参、大枣不宜少于30g,中病可酌减。至若仲景书中经方剂量之折算问题,迄今尚有争议。作为临床医生,何须涉讼其间!勤于验证,不断总结者,自能小大由之,镂月裁云。

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