我曾治疗一个小女孩,5岁半。其母诉:孩子开始是发烧,在医院检诊断为肺炎,输液输了6天阿奇霉素才好。接下来孩子就每到晚上发高热、咳嗽。不用退热药第二天早上就退热了,也不咳嗽了,白天没有症状，大小便都很好。孩子平素不爱吃饭,零食也不怎么吃。舌质淡红稍偏红，苔微黄腻。诊断为食积咳嗽、发热。方药用保和颗粒,每次一包,每天两次。 吃了两顿后,孩子当天晚上就不咳嗽,不发烧了,食欲也开始好转了。嘱其母保和颗粒改为每次半包,每天两次。再服3天,痊愈。 儿科病里,食积非常常见,是一个不可忽视的病因,尤其现在生活条件普遍都很好,小孩子的零食也多了,小儿不知饥饱,很容易出现食积。 食积咳嗽的特点为舌苔腻、吃饭不好、饭后咳嗽加重,尤其晩饭后咳嗽加重、夜间咳嗽加重或只夜里咳嗽,有的孩子咳嗽到呕吐了就能缓解。 如苏永泉治赵某之孙,1岁2个月。因咳嗽1月余转治3家医院,并大量输用抗生素,花费1万余元不愈来诊。诊见:咳嗽声频而重,问知夜间咳重,到下半夜三四点或更甚,又问知咳前曾吃香肠等难消化食物,近时食欲不振,便干不畅。此乃饮食积滞于三焦所引发的伤食咳嗽。
用保和丸加减1剂配合小儿推拿。第二天来说当天晚上咳嗽顿减,再单独每天推拿1次,3天而愈。
余国俊治一男孩,4岁,夜间咳嗽2个月。初为不慎受凉,昼夜均咳，服西药、输液7天后,昼咳已缓,而夜咳依然。服中药金沸草散、止嗽散加减及急支糖浆、蛇胆陈皮液等中成药10余天,夜咳不减。经胸部拍片及化验,提示肺部无病变。更医数人,有谓肺燥津伤者,有谓阴虚火旺者,用方皆无效,病情迁延2个月。
刻诊:夜卧不安,呛咳频繁,上半夜尤甚,食欲明显下降,口干思饮,大便干燥。舌质红,苔黄厚腻,脉滑数。
此显系食积咳嗽,治宜消食化痰、清热和胃,进而引邪外出。予自拟小儿食积咳嗽方”(即小柴胡汤合保和丸加减)。方药用柴胡10g、法半夏10g、茯苓15g、枳壳10g、白术6g、焦四仙各12g、连翘15g、酒大黄3g(后下)。2剂,浓煎频喂。若服第1剂后大便已通畅,第2剂去大黄。
二诊:服1剂后,当晚泻下臭秽粪便2次,呛咳大减。服2剂(去大黄)后黄腻苔消退近半,不再喜饮,而知饥索食,夜间仅偶尔咳嗽几声。转用《慎柔五书》六和汤加味。太子参10g、白术6g、茯苓12g、甘草3g、山药12g、扁豆2g、浙贝母10g、桔梗6g、杏仁10g、枇杷叶15g
服4剂,夜咳消失,安卧达旦。
小儿病里,除了食积的咳嗽、食积的发热,还会有食积的腹痛、腹泻,以及食积的呕吐,甚至一些肾病综合征等重病大病也要考虑食积。食积咳嗽我常用保和丸治疗。保和丸的组成是山楂、莱服子、神曲、半夏
陈皮、茯苓、连翘。
我们再来聊聊保和丸。保和丸治疗的是食积轻,那么食积重呢?
我们可以用保和丸加大黄、枳实导滞汤、大承气汤。
我们学习积实导滞汤的时候会发现,运用积实导滞汤的要点就是腹胀满、大便失常,以及舌苔黄腻、有力。
治疗食积最重的一首方子就是大承气汤了。《金匮要略》里治疗宿食病,宿食在上面的用瓜蒂汤催吐,宿食在下面的用大承气汤通下。大承气汤也是既能治疗便秘,也能治疗腹泻。不过这个腹泻是热结旁流,临床上中医门诊很难碰到。但是临床上会遇到一些大便干伴见的咳嗽,通大便治嗽也是一个非常需要注意的要点。
保和丸里面为什么除了帮助消化的药和化痰的药,还加了连翘呢?这要从保和丸的创造者谈起了。我们学习一首方,经常要看看这首方出自里,我们要学习作者的原意。
保和丸出自《丹溪心法》。原文:“保和丸,治一切食积。”“保和丸治因积作后重者。”这说明什么呢?第一,保和丸治疗一切食积引起的。保和丸里配连翘能清热散结消肿块,配莱菔子、半夏、陈皮能散痰，山植能消食积和活血化瘀。第二,保和丸治因积作后重者。后重就是便后仍有便意,便出不爽,总有“排便不尽感”。湿热病经常出现大便黏腻,排便不爽。这样的情况伴有饮食积滞的,要用保和丸来治疗。
赵绍琴老师在治疗湿热病见舌苔厚腻的情况时就常加保和丸。同时大可以看到,保和丸的创造者用这首方来治疗积聚痞块,也证实了我们刚说的保和丸的适用范围很广,除了食积咳嗽、食积发热外,还能治疗很多其他属于这个病机的疾病。小孩的很多病都有食积的因素,比如甘肃的叶盛德老师就在《黄河医话》里分享过保和汤治愈肾病综合征的案例。
小儿肾病综合征是临床上一个比较疑难的疾病了。主要特点是出现大量蛋白尿、低白蛋白血症、严重水肿和高胆固醇血症。叶盛德老师的文章分享了他治疗小儿肾病综合征的一个经验。
有一年冬季最冷的时候,病房里收治了一个肾病综合征的孩子。小患者姓张,诊断为肾病综合征。来的时候全身都是浮肿的,小便很少,叶医生曾经用过治疗水肿的常规方法,如滋阴益肾利水之类的,结果都不见好，无奈之下,只能暂时用激素维持治疗。用了激素就好点,但是小孩的病情依然反反复复,甚至因为用激素形成了满月脸、水牛背。之后就到了春节的时候了,过春节期间家里好吃的很多,小孩又因为一直用激素而能吃。于是拼命地吃,还一顿吃了两个猪蹄,结果就得食积病了,也没食欲了,全身肿得更厉害了。
叶医生一看,舌苔是黄厚腻的,脉象是弦滑的,就诊断为食积病,开保和丸改汤剂3剂,还加重了山楂的用量,因为山楂善于消肉食的积滞。结果吃完药以后,出乎意料,小患者不仅吃饭好了,而且水肿减轻了,小便增多了,化验尿蛋白由两个加号以上变成了阴性。这是住院4个多月以来从来没有过的情况。大家就担心是不是化验错了,于是又重新化验了好几次,结果显示都是阴性。
后来不吃保和汤了,患者尿蛋白又出现一个加号。于是坚持用保和汤治疗,并且停用了激素,病情就这样逐渐好转,直到痊愈出院了。出院时化验尿蛋白阴性,血胆固醇由入院时的17.29mmo/L变成出院时的5.2m/L,血浆总蛋白由入院时的38L变成出院时的62gL,肾功能正常。出院以后又交代患者继续服用保和汤加减一段时间。
两年以后,科室给患者父母打回访电话,患者父母千恩万谢说“两年来小孩一直没复发,情况很好。”病人治好以后,叶医生陷入了深思,辨证用保和汤治疗肾病综合征患儿的食积病,竟然使蛋白尿消失、肾病综合征痊愈了。肾病综合征在中医里叫“水肿”病,明代的著名医家张介宾说这个病的病机“乃肺、脾、肾三脏相干之病”,临床辨证也多以脾肾两虚为常见。然而小孩子常常不知饥饱、恣食无度,以致消化不良形成食积,伤害了脾的运化功能。脾虚则不能运化水液,上不能输精以养肺,下不能助肾以制水,就影响了身体水液的代谢,形成了水肿,造成了肾病综合征。从这个病案以后,叶医生凡是遇到肾病的小患者,都用保和汤加水蛭、白术、萆蘚等药来治疗。治疗36例都取得了比滋阴益肾利的方法更好的疗效。
关于保和丸加减治疗肾病综合征,我和网友分享了这个经验以后,有的大人的一些肾病综合征用了也有效果不错的。食积病的特点就是舌苔厚腻(黄腻或白腻均可,黄腻居多)、食欲差、饭后症状加重。当今物质生活丰富,治疗疾病一定不能忽视食积的因素,尤其是孩子的病。