《千金》柴胡泽泻汤：肠积口疮方！

　　导读
　　今日读恒伟老师著作《温脾丸的前世今生》，其中就柴胡泽泻汤论治小肠积热甚是精彩。
　　柴胡泽泻汤：出自《备急千金要方》卷十四主治：小肠热胀，口疮。
　　组成：柴胡、泽泻、橘皮（一方用桔梗）、黄苓、枳实、旋覆花、升麻、芒消各二两，生地黄（切）一升。以水斗，煮取三升，去滓，下芒消，分三服。
　　各家论述：以升、柴升散于上，旋、橘开发于中，芩、泽分利于前，枳、消荡涤于后，四通分泄其源，庶免迁延之患。然恐药力过峻，即以地黄保护心包，不使热邪干犯心也。
　　我个人认为温脾丸可以治大小肠之寒，也可以治大肠之热，而这个小肠之热，我觉得柴胡泽泻汤则是专用方。另外从这个方的结构来看，除了加了去小肠之热的芒硝之外呢，更多的是一个调畅气机的方剂。
　　这里柴胡配黄芩一定涉及到少阳了，柴胡、升麻、旋复花、橘皮都是调畅气机、升降之药，我认为在小肠有积热的情况下，也是与气机不畅有关的。
　　个
　　医案一则：一个小姑娘，先天不足，生下来之后做一个心脏大手术。这之后五六年都是一周左右排羊粪蛋儿样便，并伴有绞痛。西医诊断肠系膜炎，当时我就问了一句：这孩子有口疮没有？她妈妈说差点忘了，这孩子口疮是常年存在的。当时我就用了这个方，一诊就搞定了。因为这孩子是先天不足，后期我就给她开了补虚益精大通丸，补虚益精顾名思义滋补先天的不足，里边大黄既能通关又能治疗中焦食滞。
　　升麻和泽泻也是调畅气机升降之药，所以我临床上大多数情况下，只要有口疮，如果因小肠积滞而出现全身胀、满闷、大便不畅、口疮，我就会使这个方。这个柴胡泽泻汤最重要的症候群就是上焦热，口疮。
　　这里重申，不能用现代方剂学的原理来解释《千金方》，建议大家多看看《神农本经》、《名医别录》、《本经疏证》。对于每味药的解释，为什么我讲的不那么细，因为那样大家在临床中就容易把方子看死了。另外跟大家讲一个秘密，《千金方》不仅仅要关注于原方的症候群，更重要的是根据药物的结构来测症，这样的话《千金方》的使用范围会更加广阔。
　　【课后讨论】
　　1、学生甲：老师好，柴胡泽泻汤治疗小肠热胀，症状不离热、不离胀，是否是有里急后重且肛门热？
　　恒师：提的好！我觉得里急后重是一种腹痛，想排便排不出来只排一点点，症状是比较急的。我临证所见过的，基本上都是长期的口疮或者便秘，并不是非常急迫的那种。
　　2、学生乙：柴胡泽泻汤，大便不一定干，但是大便应该粘不利，以肚脐为中心胀痛不适，对吗？
　　恒师：因为它是积热，太便一定是干，与热产生的上下不通气，这些药都是调畅气机嘛，所以柴胡泽汤是少阳阳明合病。
　　3、学生甲：鸡屎藤您也是常用于消积食，另外还有别的药吗？
　　恒师：实际上最好的消食药就是大黄和豆豉，然后是鸡屎藤。但是温脾丸我从来不加鸡屎藤的。因为他有大黄和豆豉我认为就足够了，我所有的加减都是不重复用药的。
　　4、学生丙：用温脾丸加芒硝时，有病人有腹痛腹泻，后让其去掉大黄留芒硝再吃，则无，不知何故？大黄是治痛，如何致痛？
　　恒师：温脾丸里最重要的暗含一个法式就是大黄附子汤，而大黄附子汤止痛的效果是非常好的。但是当药病相争的时候，腹痛是很正常的。所以你要跟患者耐心的解释，这是药病相争，过去就好了，不通则痛嘛。所以痛不痛，我觉得是临床上这个药到底有没有效的反应。
　　5、学生丁：老师，我们对脉不精的，要确定大小肠积滞确实难，可否就以肚大，苔腻，大便不通畅，头部易出汗来确认大小肠积滞？
　　恒师：可以。
　　本文仅为普及中医知识，仅供参考，不做为处方，不构成任何之建议、推荐或指引。如有需要请在医生的指导下辩证使用。文章来源于太湖学堂《家兴：阳痿案》。