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​四川一老师输液时身亡 门诊患者该不该输液?

据澎湃新闻报道,2023年5月22日,有用户发帖称,四川某地一名中学老师输液时身亡。5月24日,涉事诊所工作人员回应,已报警。同日,区卫健局工作人员表示,正调查。

拙作《住院患者该不该输液治疗?国家卫生健康委这么强调......》发表之后,很多网友问到了门诊输液以及二级以下的医院特别是乡镇卫生院、社区门诊该不该输液的问题。

国家卫生健康委员会办公厅发布的《2023年国家医疗质量安全改进目标》,将指标「降低住院患者静脉输液使用率」调整为「提高住院患者静脉输液规范使用率」,住院患者在临床治疗时应该严格按照疾病循证指南、诊疗规范、专家共识等诊疗标准正确、规范使用静脉输液,鼓励规范使用输液,同时还要减少不规范静脉输液使用,而不是像2020年、2021年、2022年那样单单以降低住院患者静脉输液使用率为目标。[1]

门诊患者该不该输液呢? 「能吃药不打针,能打针不输液」是世界卫生组织的用药原则。很多疾病都不需要输液,口服药物3-7天可以达到同样的治疗效果,安全、有效、经济、方便。门诊上不符合住院条件,但根据病情尚需急诊观察的患者,可留急诊观察室进行观察,原则上急诊患者留观时间不超过72小时,危重病人应立即收住院治疗。 输液存在较大风险,输液后大部分药液都要经过肝脏代谢、肾脏排泄,不必要的或过量的输液会增加了肝脏、肾脏负担,降低人体免疫力。静脉滴注的输液反应包括发热、肺水肿、静脉炎、空气栓塞等。如果输液速度过快,促使循环血容量快速增加,心脏负担过重。 静脉输液是公认的最危险的给药方式,国家已明确出台对门诊输液的限制性措施,直至全面取消。很多医院除了儿科门诊和急诊以及门诊静脉全麻外,已全面停止门诊静脉输液

建立无需静脉输液

病种清单与技术规范

中南大学湘雅医院受中国医院协会委托,牵头组织编写《中国医院质量安全管理:输液安全》团体标准[2]。该标准围绕输液前、中、后各环节的关键要素制定,并明确了评价细则。

按照团体标准指导原则,医院将病种和技术规范作为基本管理单元,形成以临床为中心的标准化管理,进一步加大了诊疗过程监管力度,有效规范了临床诊疗行为,持续提升了静脉用药质量与安全。

一方面,依据病情严重程度,考虑患者是否存在吞咽困难、严重吸收障碍以及药物是否有口服剂型、局部治疗是否有效、药物能否在组织达到有效治疗浓度等因素,制定了无需静脉输液的病种清单,涵盖内科25个病种、外科14个病种、眼科2个病种、耳鼻咽喉4个病种、妇科7个病种、儿科4个病种,共计26个病种[3]。

另一方面,建立了临床合理使用技术规范,涵盖神经/血管保护类药物、溶媒、电解质、肠外营养支持治疗以及质子泵抑制剂、抗菌药物等14类重点监控药物,从适应证、疗程、重点注意事项3个方面明确合理使用的标准。

门诊不需要输液治疗的

53种常见病、多发病[4]

内 科

Ø上呼吸道感染:普通感冒、病毒性咽喉炎(高热患者除外);

Ø急性气管支气管炎,体温38℃以下;

Ø支气管扩张无急性炎症者;

Ø支气管哮喘处于慢性持续期和缓解期;

Ø肺结核(播散型肺结核除外);

Ø间质性肺疾病无明显呼吸宭迫;

Ø慢性阻塞性肺疾病缓解期;

Ø无并发症的水痘、流行性腮腺炎、风疹;

Ø高血压亚急症;

Ø慢性浅表性胃炎;

Ø无水、电解质紊乱的非感染性腹泻;

Ø单纯幽门螺旋杆菌感染;

Ø轻度结肠炎;

Ø无并发症的消化性溃疡;

Ø具有明确病因的轻度肝功能损害;

Ø多次就诊未发现器质性病变考虑功能性胃肠病;

Ø急性膀胱炎;

Ø无合并症的自发性气胸;

Ø单纯的房早、室早;

Ø无急性并发症的内分泌代谢性疾病;

Ø无特殊并发症的、阿尔茨海默病(老年痴呆)、面肌痉挛、运动神经元疾病、多发性抽动症、睡眠障碍、焦虑、抑郁症、偏头痛;

Ø癫痫(癫痫持续状态、癫痫频繁发作除外);

Ø无特殊并发症的脑血管疾病的一、二级预防(脑血管疾病的非急性期);

Ø无特殊并发症的肾性贫血、肾病综合征、慢性肾小球肾炎、蛋白尿。

外 科

Ø体表肿块切除术后;

Ø轻症体表感染(无发热,血象正常);

Ø轻度软组织挫伤;

Ø小型体表清创术后;

Ø浅静脉炎;

Ø老年性骨关节炎;

Ø非急性期腰椎间盘突出症和椎管狭窄症;

Ø闭合性非手术治疗的四肢骨折;

Ø慢性劳损性疾病;

Ø慢性膀胱炎;

Ø慢性前列腺炎;

Ø前列腺增生;

Ø无合并症的肾结石;

Ø精囊炎;

Ø急性鼻炎、各类慢性鼻-鼻窦炎、过敏性鼻炎、急性鼻窦炎无并发症者;

Ø急性单纯性咽炎、慢性咽炎、急性单纯性扁桃体炎;

Ø急性喉炎(重症除外)、慢性喉炎;

Ø急慢性外耳道炎、急慢性中耳炎无并发症者、外耳道湿疹、鼓膜炎。

妇 科

Ø慢性盆腔炎;

Ø慢性子宫颈炎;

Ø无症状的子宫肌瘤;

Ø前庭大腺囊肿;

Ø阴道炎、外阴炎;

Ø原发性痛经;

Ø不合并贫血月经不调(功血)。

儿 科

Ø上呼吸道感染:病程3天以内,体温38℃以下,精神状态好;

Ø小儿腹泻病:轻度脱水可以口服补液者;

Ø毛细支气管炎:轻度喘息者;

Ø疱疹性咽峡炎:无发热、精神状态好,血象不高者。

下列情况才需要静脉输液[5]

Ø严重的细菌感染:如化脓性扁桃体炎、中耳炎、肺炎、脑膜炎、猩红热、阑尾炎等。

Ø脱水比较严重:比如孩子肠胃不舒服,腹泻和呕吐都很严重,又吃不进去东西,为了避免脱水严重,这时候需要输液

Ø哮喘发作:宝宝的哮喘发作情况比较紧急,如果不及时用药,有窒息的危险,此时可能需要立即向身体内注射一些平喘的药物。

Ø比较紧急的疾病:比如喉炎,喉炎的发病比较急,需要尽快向身体内输送一些抗生素或者激素类的药物,避免情况恶化。

Ø比较严重的皮肤过敏:比较严重的皮肤过敏,会让患者觉得全身奇痒,非常难受,这时候需要输液帮他立即缓解症状。

Ø需要抢救的紧急状况:比如患者昏迷或者伤情比较严重已经吃不了药,在他入院时就会给他扎上输液的针头,这是给患者注射药物或者营养的通道。

用正确的药

输必要的液

加强药事管理促进合理用药是一个长期的、系统的工程,也是药学专业人员为之奋斗的方向。

坚持把药事当「要事」来管,围绕静脉用药合理性与安全性问题,一方面进一步支持药学服务发展,激励药师促进合理安全输液、保障患者安全的积极性和主动性,督促医务人员遵从指南,实现临床服务经济有效;此外,加强院中的疗效和不良反应监测以及院外的远程服务和健康宣教,重点关注药物不良反应、用药错误、药品损害等临床用药所致的药害事件(不良事件),为患者提供专业便捷的指导。

在实践过程中对知识库(诊疗指南、技术操作规范、药品说明书等)、专项治理机构(医务部、药学部、护理部、临床科室等)、数据资源(病历数据、检查检验、审方、护理等)等方面进行了整合,借助信息技术形成了整合管理的思路和模式[6]。

目前,二级以上的医疗机构门诊输液在逐步规范中,门诊输液在乡镇卫生院及社区门诊还存在较普遍的现象,也有来自患者方面的影响。

患者对静脉输液合理使用认识比较欠缺,对静脉输液存在许多误区,认为输液起效快,主动要求输液,尤其是老年患者要求输液「冲血管」。

对此,药师可通过多种途径,如合理用药知识进社区、网络科普等形式,加强对大众静脉输液合理应用知识宣讲。

参考文献

[1]如何理解2021年国家医疗质量安全改进目标的设定.健康界[引用日期[2023-05-15].

[2]罗平,尹桃,刘韶,等.中国医院量安全管理《输液安全》团体标准的制定与实施评价[J].中国卫生质量管理,2021,28(10):24-27.

[3]王栋,罗平,刘韶,等.住院患者静脉输液专项管理实践[J]中国卫生质量管理,2022,29(5)

34-37.

[4]郑超,张振财,倪文琳.某院门急诊静脉输液使用情况调查及分析[J]铜陵职业技术学院学报,2016,7(4):23-25.

[5]2023年我国法律规定什么情况下才能静脉输液.华律 [引用日2023-05-17].

[6]龚志成.先行先试 打造降低输液率管理的「湘雅样本"[J]中国医院院长,2021,17(9):2797-2800

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作者 | 程万清

主任药师(三级),研究方向:药事管理、新制剂研发等医院药学管理。

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