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常用祛痰药总结

痰液是呼吸道炎症的产物,可刺激呼吸道黏膜引起咳嗽,并可加重感染。呼吸科常见疾病如老慢支、慢阻肺、支扩、肺部感染、支气管哮喘等患者都或多或少有痰,除了对因治疗外,对症(祛痰)处理也很重要。

作者:李鸿政

来源:医学界呼吸频道

祛痰药可以稀释痰液,或降低其粘稠度,或加速呼吸道黏膜纤毛运动,使之容易咳出。按作用机制,祛痰药可分为三大类:(1)恶心性祛痰剂和刺激性祛痰剂;(2)黏液溶解剂;(3)黏液稀释剂。很多祛痰药的作用机制并非单一的,这点需要注意。

恶心性祛痰剂和刺激性祛痰剂

比如氯化铵、碘化钾、愈创木酚甘油醚、桔梗流浸膏等,口服后可刺激胃黏膜,引起恶心、反射性促进呼吸道腺体分泌物增加,使痰液稀释,容易咳出,从这一层面讲,它们与后面将讨论的“黏液稀释剂”有相似机制。本类药物作用相对温和,对稠厚粘痰作用不明显。打个不大恰当的比方,如果痰液像“果冻”一样稠厚,即使分泌再多水也不可能稀释它,除非专门用“黏液溶解剂”,从结构上溶解它们方可能凑效。

氯化铵:有片剂及注射剂,常与其他止咳祛痰药配成复方制剂,比如复方贝母氯化铵片、复方甘草浙贝氯化铵片等,我院常用的祛痰水“苏芬氏合剂”的主要成分就是氯化铵、甘草流浸膏等,效果不错。氯化铵口服后刺激胃黏膜,引起轻度恶心(这可能成为不良反应),反射性引起气管、支气管腺体分泌增加,部分氯化铵吸收入血后,经呼吸道排出,由于盐类的渗透压作用而带出水分,使痰液稀释,易于咳出。临床使用:口服,每次0.3-0.6 g,tid,小儿30~60 mg/kg.过量服用可导致高氯性酸中毒,严重肝肾功能减退者禁用。

碘化钾:刺激性祛痰剂,但有粘液溶解和黏液清除作用,常用于慢性支气管炎痰少而粘稠者。口服,每次6~10 ml,tid,小儿减半。本品味苦(氯化钾也很难喝),可能会引起胃部不适。值得指出的是,由于本品含有“碘”,若儿童长期应用可能导致甲状腺肿大,所以有甲状腺疾病的患者不宜使用。本品临床用的相对较少。

愈创木酚甘油醚:作用与氯化铵基本相同,并有轻度镇咳、防腐作用,大剂量有平滑肌松弛作用,但当然不可能单用它来平喘。临床常用有片剂、糖浆剂。片剂:每片0.2 g,每次0.2 g,tid或qid.不良反应包括恶心、胃部不适。肺出血、急性胃肠炎等禁用。

此类药物尚有吐根、棕胺合剂等。

黏液溶解剂

这类药物可分解痰液的黏性成分(比如粘多糖和粘蛋白等),使得粘痰液化,黏滞性降低而容易咳出。

乙酰半胱氨酸:其黏液溶解作用较强,可用于急性/慢性支气管炎、支扩、肺炎、慢阻肺或手术后等引起的粘稠分泌物过多所致的咳痰困难。有片剂、喷雾剂、颗粒剂、泡腾片等,常用口服,每次100~1200 mg,tid.临床上也有用雾化吸入方式。本药可能引起呛咳、支气管痉挛(多见于气管内滴入给药时)、恶心、呕吐等,口服片剂副作用少见,但也能引起支气管痉挛(罕见),所以支气管哮喘患者仍需慎用,尤其是雾化给药时。

另外本品进入细胞内后,可脱去乙酰基形成L-半胱氨酸,参与谷胱甘肽的合成,有助于保护细胞免受氧自由基等毒性物质的损害。2014年钟南山院士团队的研究表明乙酰半胱氨酸(600mg片剂,bid)可减少COPD急性加重,提示抗氧化作用对慢阻肺治疗有效,该研究收录入2015GOLD报告。

α糜蛋白酶:作为一个黏液溶解剂,它可以分解肽键,使稠厚粘痰得以稀释,呼吸科多用于气管内滴入或雾化吸入,每日2-4次。由于本品活性成分来自牛的胰腺的一种蛋白分解酶,所以肌内注射前要做过敏试验,禁止静脉注射;如有过敏反应可用抗组胺药物治疗。

氨溴索:该药是呼吸科用的最为广泛的祛痰剂,有专着把它列为“黏液溶解剂”,也有专着把它列为“黏液稀释剂”,可见它的作用是多方面的。我们下面将谈及。

黏液稀释剂

也称为黏液调节剂,可作用于支气管的黏液产生细胞,促进其分泌黏滞性低的分泌物,使呼吸道分泌的流变性恢复正常,痰液由黏变稀,容易咳出。

溴己新:兼有黏液稀释剂和恶心祛痰剂等多重作用,主要用于慢性支气管炎、支扩、矽肺等有白黏痰而不容易咳出的患者。若有脓痰,需加用抗生素,本品能增加阿莫西林、四环素等抗生素在肺内的分布浓度,合用能增强抗菌疗效。本品有片剂、注射液、气雾剂等。口服常用剂量为8~16 mg/次,tid;肌内注射每次4~8 mg,bid.偶有恶心、胃部不适等,一般不严重。

氨溴索:氨溴索是溴己新的升级版产品,是溴己新在体内的有效代谢产物,除了溴己新的作用机制以外,还可增加黏膜纤毛运动,促进肺表面活性物质的释放。氨溴索的祛痰作用强于溴己新,而且不良反应更轻微,耐受性良好。雾化吸入或口服后1h内生效,作用持续3~6 h.常用于急、慢性支气管炎、哮喘、慢阻肺、支扩、肺结核等咳痰困难的患者。还可注射给药,用于预防术后肺部并发症及早产儿、新生儿呼吸窘迫综合征等。口服剂量30 mg/次,tid;雾化吸入每次15~30 mg,bid或tid.

值得注意的是,氨溴索注射液的说明书并未言明可以雾化吸入使用,但很多专着[1,2]均有介绍,临床上也确实经常用氨溴索注射液来雾化吸入使用,检索中文期刊发现相当多关于氨溴索雾化吸入使用经验心得。

除此以外,本类药物还包括羧甲半胱胺酸、桃金娘油等,另外一些中药制剂(比如批把止咳露、桔梗流浸膏等)都有较好的祛痰效果,临床上可酌情使用。

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