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病性辨证:辨寒证与热证

前言:病性是病证的基本性质,也就是疾病或证候的临床表现的抽象。如将面色潮红、舌色红绛、口干欲饮、心烦恶热、咯痰黄稠等症归属于热;将面色苍白、舌色淡白、涎多不欲饮、畏寒怯冷、咯痰清稀等症归属于寒;将神疲乏力、短气音低、隐痛喜按、脉虚无力、 舌苔光剥等归属于虚;而将狂躁不安、声高气粗、疼痛拒按、脉实有力、舌苔厚腻等归属于实。病性由多方面的因素综合而成,如病邪的多少,病邪的性质(属阴、属阳、属寒、属热),患者正气的强弱,体质的偏阴、偏阳,人体阴阳的偏盛偏衰,以及地理环境的高燥、卑 湿、发病季节的寒暑阴晴、风燥雨湿。在这些因素中,以病邪性质与正气强弱最为重要。病性辨证包括辨寒热,辨虚实与辨阴阳三个方面,是中医辨证体系中最基本的纲领性的辨证内容。

辨寒适与热证

证候的临床表现属于寒性的为寒证,属热性的为热证。寒证与热证的形成主要决定于病邪的性质和人体阴阳的偏盛、偏衰,与地理环境、发病季节、患者体质有一定关系,而与正气强弱,病邪多 少关系不大。寒证与热证是一大类证候共有的基本特性。例如痰热塞肺证,热结肠胃证,膀胱湿热证等等都是具体的证候,而热证则是这些证候所共有的基本属性。寒征与热证不是相互排斥的,在同一个病人身上可以既有寒证,又有热证,称为寒热夹杂。寒证与热证不是固定不变的。在病证发展过程中,在一定条件下,寒证与热证可以互相转化。


一、寒证

寒证是指人体受阴邪(寒邪或湿邪〉侵袭,或人体阳气不足所导致的证候的总称。这些证候的临床表现虽各有不同, 但都表现为寒性,因此总称为寒证。

(一) 临床表现:畏寒怯冷或恶寒发热,无汗或汗出恶风,头痛,支节疼痛,面色苍白或㿠白,四肢欠温或逆冷,喜静,踡卧,口润不渴或渴喜热饮,咯痰清稀,呕吐清涎,小便清长,大便稀溏甚则完谷不化或便秘,腹痛喜温,舌苔白而润滑,脉或迟或紫或数。

(二) 症情分析:阳气不足,阳虚则寒;阴邪外袭,阴盛则寒,这是形成寒证的最基本的病机。

仔细分析则阳气不足,温煦功能减退,则畏寒怯冷,喜热饮,四肢欠温,严重者出现四肢逆冷;阳气不足,固摄功能减退则小便清长,汗出恶风,或出现数脉;阳气不足推动血液运行的能力减退则面色㿠白,出现迟脉;阳气不足,气化功能减退,水气停留,则出现咯痰、吐涎、不渴或渴不欲饮、苔白而润滑;阳虚不能养神,则见喜静踡卧;阳虚不能运脾,则见便溏、完谷不化或便秘;阴邪侵袭,卫气被遏,则见恶寒或恶寒发热;阴邪侵袭,血脉收缩,可见面色苍白或四肢欠温,或头痛,支节疼痛,豚紧;阴邪侵袭,腠理闭塞则无汗;阴邪入里,可见腹痛喜温,或腹泻;阴邪阻遏阳气,气化功能减退,可见水气停留的各种症状体证。阳气不足,则阴邪容易入侵;阴邪侵袭,则损伤阳气,二者常互为因果。

(三) 本证的发展及影响:寒证的发展有五个方面:

1.寒邪损伤阳气,严重者可以导致亡阳。

2.由阴邪侵袭以及阳气不足从而产生新的病邪,如因寒凝而导致血瘀,因阳虚气化失司而导致水湿痰饮,因寒邪而导致蛔虫扰动。

3.寒邪侵袭或阳气不足,往往损伤脏腑阳气,而出现各脏腑的寒证,如寒凝肝脉证、胃气虚寒证、风寒犯肺证等等。

4.寒邪郁遏阳气,气郁可以化热;阳气不足可以进一步阳损及阴。从而使寒证向寒热夹杂证或热证转化。这是证情发展中最常现的一种转化。

5.阳气虚衰,内寒严重,可以格阳于外,从而出现真寒假热证。

(四) 本证与相关证候的鉴别:寒证与热证是基本性质对立的两类证型,应明确加以鉴别。详见热证一节。

(五) 辨证要点:本证是许多寒证的概括,以临床表现属于寒性为其特征,因此本证的辨证不应只掌握几个主症,而应掌握寒性的几种共同表现:

1.寒冷的感觉,包括患者自觉恶寒或怯冷以及医生检査时感觉到病人四肢不温等;

2 .面色、舌色和分泌物的颜色淡白;

3.分泌物、排泄物清稀湿润;

4.神情活动表现得淡漠缓慢等等。 但也有少数例外,如寒邪束表、胰理闭塞可见无汗,阳虚对心脏活动失于控制而出现脉数等等。


二、热证

热证是指人体受阳邪(热邪,风邪,暑邪,火邪)侵袭,或人体阴液不足所导致的证候的总称。返些证候的临床表现 虽各有不同,但都表现为热性,因此总称为热证。

(一) 临床表现:恶热、烦热、发热不恶寒、汗出热不退,或潮热起伏、皮肤灼热,面色潮红、颧红、目赤,扬手掷足、烦躁不安,咽干口燥、渴喜冷饮、痰黄粘稠、小便短赤、大便热臭或干结便秘,舌质红绛,苔或黄,或白而干,脉洪大滑数。

(二) 证情分析:阴液不足,阴虚则热;阳邪外袭,阳盛则热,这是形成热证的最基本的病机。

仔细分析其机理约有以下四个方面:

1.阴虚或阳盛均能产生热象,如发热、恶热、烦热、潮热等,一般无恶寒;

2.阳盛则气血流行加速,出现面红、颧红、目赤、脉洪大滑数;

3.阴虚阳盛则动多静少,而出现烦躁不安、扬手掷足,脉数等症;

4.阴虚津液不足,热邪灼伤津液,出现干燥之象,如口干咽燥、渴喜冷饮、大便秘结、小便短赤、痰黄粘稠等症。

(三) 本证的发展及影响:热证的发展有五个方面:

1.阴虚产生热象,阳盛又损伤阴液,使证情加重,严重者可导致脱液亡阴的危 象。

2.热盛阴伤影响各脏腑功能而出现各脏腑的热证,如肝火上炎证、心火亢盛证、胃火上炎证、痰热壅肺证等等。

3.热邪内闭阳气受阻,出现真热假寒,内闭外脱的危象;

4.热则气血流行加速,甚则迫血妄行而出血;

5.热邪炽盛,由伤津脱液进而耗气伤阳,从而出现热证向寒证或寒热夹杂证的转化;热邪久留,逐渐伤阴,日久阴损及阳亦可导致热证向寒热夹杂证或寒证的转化。

(四) 本证与相关证候的鉴别:寒证与热证是基本性质对立的两类证型,临证时必须首先辨清。主要从口渴与不渴,渴欲饮水与不欲饮,欲热饮与饮冷;便秘,腹痛拒按还是大便清稀、隐痛喜按;小便短赤还是清长;舌淡苔白润还是舌红苔黄;无热恶寒、畏寒怯冷还是身热恶热、潮热等各方面综合分析。这是辨证的最基本的内容。

(五) 辨证要点:本证是许多热证的概括,临床表现为热是其共同特性,因此本证的辨证不应只掌握几个主症,而应掌握热性的几种表现:

1.炎热的感觉,包括发热、恶热、烦热、皮肤灼热等症;

2. 面色、舌色、分泌物的颜色加深;

3.排泄物、分泌物粘稠热臭;

4.津液减少,各孔窍干涩枯燥;

5.神情活动表现为烦躁不安,静少动多。


三、寒热错杂证

寒热错杂证在临床上极为多见,常在以下几种情况下出现:

1.寒邪郁遏阳气,逐步化热而寒邪未罢;

2.热邪逐步耗气伤阳,出现寒象而邪热未罢;

3.阴性与阳性两种病邪(如风寒、湿热)同时致病;

4.已患热证或寒证,重复感染与原有证候性质不同的病邪,如原有痰热壅肺,再感寒邪,或原有湿困脾胃,再受暑热;

5.原有阳虚内寒之证,逐步阳损及阴,或原有阴虚内热之证逐步阴损及阳,出现阴阳两虚而寒热错杂;

6.原有阴虚内塞证复感阳邪,或原有阴虚内热证复感阴邪,宿疾与新病同时出现。

可见本证的复杂性,临床辨证时必须仔细慎重。这里归纳为四类基本证候, 作简要叙述。

(一)表寒里热证:表寒里热证又可分三种不同类型。1.外感风寒病邪,部分入里化热,出现咯痰黄稠、口渴烦躁、便秘尿赤等症(里热),面寒邪在表未罢,仍有恶寒发热、无汗,体痛骨楚,脉浮紧等症(表寒),又称“寒包火”,是临床最常见的表寒里热证,这种证候必须与单纯表寒证或单纯里热证相鉴别。

2.原有里热证,如痰热壅肺证,胃有郁热证,如阴虚内热证等,临床有咯痰黄稠,痰中带血,或呕吐酸苦,便秘苔黄等症(宿疾属里热),又外感风寒〈新感为表寒),这种病人往往因表寒证轻微而漏辨,应加注意。

3.主要为里热证,如胃有郁热(心下痞,按之濡,口苦,吐酸,舌红,苔黄)或肺有痰热(咳吐脓痰,咯血,胸痛),同时又有表阳虚证候存在(恶风汗出、四肢欠温、面色淡白)。这种轻度阳虚见证可以是病久正气不足的一种表现,也可能是郁热,痰热内阻,气机运行不畅所敛。如阳虚严重,寒象明严,四肢逆冷,则不称表寒里热证,而为“厥热胜复”证。

(二) 表热里寒证:临床上常见的表热里寒证,有以下两种类型:

1.素有里寒性质的慢性病,如脾胃有寒湿(腹胀,隐痛,纳呆,便溏)或肺有寒饮(咳嗽,痰稀白,形寒,短气),在此基础上又外感风热(咽痛,发热等)。

2.严重的里虚寒证,体表却出现一些热象,即真寒假热证,也可称为表热里寒证。

(三) 上热下寒证:上热下寒证有三种类型:

1.表现于脾胃疾病,胃热肠寒,如上为呕吐嗳腐吞酸,胃脘灼痛,下为腹痛肠鸣泄泻清稀;

2.表现于肾阴肾阳俱虚的疾病,肾阳虚则足跗浮肿,小便清长,腰腿冷痛等下寒见症,由肾阴虚而导致心火旺或肝阳亢则可见,头晕、目眩、口苦舌红、红目赤、失眠、心烦等上热见症;

3.严重的里虚寒证,出现真寒假热,假热大多表现于上部如颧红如妆、咽干、心烦等,因此亦可称为上热下寒正。

(四) 上寒下热证:上寒下热证比较少见,因为热性炎上,热象多见于上部;热象只见于下部者,只有湿热下注。因此上寒下热证可见于下焦有湿热,如小便短赤,刺痛,小腹胀痛,白带粘稠等症, 同时上、中焦有寒湿的表现,如脘痞、纳少、渴欲喜饮、背寒、呃逆等症。


四、辨寒热真假

病证严重,发展到热极或寒极的时候,临床上会出现一些症状,其性质与病证本质相反,这种假象或者为寒极似热,即真寒假熟,或者为热极似寒,即真热假寒。对这种情况必须详加观察,切勿为假象所迷惑。

(一)真寒假热证:

严重的阳虚内寒证,出现四肢逆冷,下利清谷,精神萎靡,脉微欲绝等严重寒象,而同吋又见身不恶寒而恶热,或心烦,或颧红升火,或咽干咽痛(一般只见一二个症状)等假象。 这就是真寒假热,也可称为“内寒外热”或 “里寒外热”(见《伤寒论》)。这是由于阴寒之邪太盛,将十分虚衰的阳气格拒于外所致,因此亦称阴盛格阳。

辨别假病应掌握以下5点:

1.热症只有一二个,程度较轻,而寒象多而严重:

2.这些热症是在寒症已很严重之后才出现的;

3.这些热症的产生,难以用其他病机解释;

4.脉象符合虚寒征,如微细沉数,或虚大无力等;

5.口不渴或渴喜热饮。

(二)真热假寒证:

严重的里实热证,出现高热,口渴饮冷、烦躁、汗多、便秘、腹胀痛等症,同时又有背微恶寒,时时恶风,或四肢欠温,甚至四肢逆冷等症,一般将寒象看作是假象,称为真热假寒。所以产生这些寒象的机理是热郁于里,阻碍阳气的宣通,阳气不达于外,不达于四肢,因而出现寒象。真热假寒证的寒象,并非完全是假,在病机上,反映了阳气的失于宣通,或阳气已有不足。这些寒象往往是实热证向内闭外脱证急剧转化的征兆。

本文选自柯雪帆《中医辨证学》

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