聚热点 juredian

实战治咳:“六腑咳”

“六腑咳”之名,首见于《素问·咳论》。其文云:“黄帝问曰:肺之令人咳,何也?岐伯对曰:五脏六腑皆令人咳,非独肺也。……帝曰:六腑之咳奈何?安所受病?岐伯曰:五脏之久咳,乃移于六腑。”可见,《素问》早已提出咳嗽的证治当从“五脏六腑”的角度考虑,不能仅仅见肺治肺。笔者临证治疗咳嗽多遵《素问》之旨,故不揣浅陋,将临证中按“六腑咳”思路的诊疗心得浅论如下,望同行指正:河南省中医药研究院附属医院呼吸科张明利 1、胃咳 原文:“脾咳不已,则胃受之,胃咳之状,咳而呕,咳甚则长虫出。” 病案:李某,男,42岁,素体较瘦。自诉咳嗽二月余,遍服西药抗生素,并服中药清热解毒、宣肺止咳之剂30余剂,效不显著。证见:咳嗽痰少,胃脘痞闷,恶心欲呕,面色萎黄,食欲尚可,但食后腹胀,大便略溏。舌质淡红,苔白腻,脉沉。问其是否容易患口腔溃疡,答曰:几乎每月均患,现在正好有一处口腔溃疡,痛苦不堪。辨病为胃咳,证属寒热错杂,胃失和降,肺气不利。处方:半夏30g,黄芩10g,黄连3g,党参10g,生甘草15g,款冬花15g,杏仁10g。3剂,水煎服。服后咳嗽明显减轻,口腔溃疡已愈。上方再服4剂,咳嗽痊愈。 按:患者初为外感咳嗽,前医过用寒凉,失于宣达,伤及脾胃,寒湿内生,湿久蕴热,影响脾胃气机升降,故出现胃脘痞闷、恶心欲呕、腹胀、便溏之症。此类寒热错杂之证有一个重要的临床特征:易患口腔溃疡。故方选张仲景之甘草泻心汤加减。关于甘草泻心汤,《伤寒论》云:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使鞕也。甘草泻心汤主之。”《金匮要略》云:“狐惑之为病,状如伤寒,默默欲眠,目不得闭,卧起不安,蚀于喉为惑,蚀于阴为狐,不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝,甘草泻心汤主之。”从上可以看出,外感病误下或过用寒凉所产生的脾胃系统的变证、尤其是寒热错杂证,当首选甘草泻心汤,还须加入利肺气之品如款冬花、杏仁等,疗效更为显著。笔者临证凡见“咳而呕”即可诊为胃咳,不必有“咳甚则长虫出”之证。 2、胆咳 原文:“肝咳不已,则胆受之,胆咳之状,咳呕胆汁。” 病案:黄某,女,3岁。代诉发热、咳嗽,食纳欠佳4天,经用罗红霉素、阿莫西林等西药效不显著。刻下证见:发热、咳嗽、喉间痰鸣咿呀有声,尚不会咯痰,鼻流黄涕。体温:38.5。望其舌,质略红,苔薄黄。腹诊:按其右上腹,则患儿哭闹。问家属:大便如何?答曰:3日无大便了。辨病为胆咳,证属太阳、少阳合病,胆胃不和,肺气失于清解。处方:柴胡12g,黄芩10g,半夏6g,生白芍10g,枳实10g,麻黄3g,杏仁3g,生石膏15g,谷精草12g,辛夷花3g,甘草3g,生姜3g。2剂,水煎服。患儿服一剂则热退,大便通,鼻涕少,可稍进食,仍咳。二诊:上方去枳实,加前胡6g,川贝3g研粉冲服,5剂,水煎服。药后病愈。 按:本案临证有两个特点:一是发热、右上腹疼痛,二是咳嗽、鼻流黄涕。 本案并无“咳呕胆汁”等《内经》典型胆咳症状,为何仍按胆咳治疗?《金匮要略》云:“按之心下满痛者,此为实也,当下之,宜大柴胡汤。”患儿发热、右上腹疼痛,显系胆府郁热,故选方大柴胡汤加减。患儿咳嗽、鼻流黄涕,属“鼻渊”范畴。《素问·气厥论》云:“胆移热于脑则辛頞鼻渊。鼻渊者,浊涕下不止也。”说明鼻渊可从胆经郁热论治,这是因为胆经经络过鼻的缘故。大柴胡汤是胆经的主方之一,临证尚需加上谷精草、辛夷花等味则更为贴切。另外,为加强肃肺、清肺的效果,须合上麻杏甘石汤。如此,本案前后仅两诊,服药7剂而愈。笔者认为胆咳之证,未必都按“咳呕胆汁”来解释,临证贵在变通、灵活。笔者临证见发热、咳嗽、流黄涕者而以“胆咳”为治者,不胜枚举。 3、大肠咳 原文:“肺咳不已,则大肠受之,大肠咳状,咳而遗失。” 病案:周某,男,65岁,原有慢性支气管炎10年。此次发病缘于3个月前不慎受凉,致使咳嗽加重,前医给予抗生素、清热类中药应用,咳嗽曾一度减轻。近1个月,咳嗽次数增多,夜间为甚,但咳声不扬,痰液稀薄不多,患者尤感痛苦的是夜里咳嗽时容易大便失禁。刻下诊见:咳嗽、气短、语音低微,咳痰不多,质清稀,时有流涎。望其面色晄白,舌质淡,苔薄白,诊其脉沉弱无力。询知患者微恶风寒,小腹不温,平素容易汗出。辨病为大肠咳,证属:肺气不足,肠寒不固。处方:黄芪30g,白术12g,防风10g,款冬花15g,白前10g,半夏12g,五味子10g,乌药10g,干姜12g,赤石脂30g,炙甘草10g。4剂,水煎服。二诊:咳嗽减轻,已经不恶风寒,小腹觉温,汗出不多,咳嗽时偶有大便失禁。效不更方,继服7剂。三诊:症续减。原方减去乌药,加乌梅12g,改干姜为15g。7剂,水煎服。药后病遂告愈。 按:本案患者老年男性,咳嗽伴见大便失禁,符合“大肠咳”的范畴。关于大肠咳的成因,笔者认为:因为风寒久羁,加之寒药杂投,肺气亏虚,“肺与大肠相表里”,肺气不足,则大肠气亦虚弱,日久肠寒不能固涩,则咳时遗屎。明代医家王肯堂提出用桃花汤治疗本证。桃花汤出自张仲景的《伤寒论》,方由赤石脂、干姜、粳米组成,原治脾肾阳气衰微所致的久痢。方中赤石脂涩肠固脱为君;干姜温中祛寒为臣;粳米养胃和中为佐使,助赤石脂、干姜以厚肠胃。诸药合用,共奏温中涩肠之效。《本草纲目·主治第三卷百病主治药》中也载有“赤石脂:咳则遗屎,同禹余粮煎服”。笔者案中以桃花汤合玉屏风散补益肺气以助肠气固涩之力,更加止咳之品,实践证明其效专而力宏。因患者小腹不温,故加乌药温散肝经寒邪。方中防风、五味子、乌梅、炙甘草四味实际上是当代名医祝湛予的“过敏煎”,笔者临证对于过敏性肠炎、过敏性咳嗽用过敏煎加减多效。 4、膀胱咳 原文:“肾咳不已,则膀胱受之,膀胱咳状,咳而遗溺。” 病案:闪某,女,46岁,感冒后咳嗽3个月,胸片示:肺纹理略粗,余无异常。来诊时出示前医病历,知其遍服止嗽散、三拗汤、定喘汤、二陈汤之类,罔效。刻下证见:咳嗽频作,咳痰少,咽喉微痒,乏力懒言,咳嗽白天较重,夜间反轻。查:舌质淡胖嫩,边有齿痕,苔薄白微腻,脉弦细。诊毕,患者嗫嚅告诉笔者,白天一咳嗽就要小便,稍不及时则会失禁。笔者顿悟,辨病为膀胱咳,证属:膀胱失于温煦,气化不利。处方:党参12g,白术12g,茯苓15g,猪苓15g,桂枝12g,泽泻30g,车前子30g,款冬花15g。3剂,水煎服。二诊:咳嗽减轻,小便失禁减少,咽痒如前。继以上方桂枝增至15g,加荆芥12g,防风10g。7剂,水煎服。三诊:遗尿不作,咽痒愈,偶有咳嗽。以止嗽散原方5剂,药后病愈。 按:本案特点:一、中年妇女,二、咳嗽无痰,三、咳嗽伴遗尿。笔者临证所见,一般中老年妇女长期咳嗽多伴见遗尿,不过由于患者羞于启齿,医家若不追问,则易疏忽。对于此种咳嗽,可按《内经》膀胱咳治疗,方用五苓散加减。五苓散出自《伤寒论》,《伤寒论》中有关五苓散的条文共8条,主要是针对太阳蓄水证而设,其主要症状为:口渴、小便不利、有或无表证。其病机在于“气不化水”。气化失司,水津不布,故见口渴;水液潴滞,则见小便不利;同样气化失司,水不化气,也可表现为尿多或遗尿等小便异常之证。江西中医学院陈瑞春老中医擅用五苓散治疗遗尿、多尿、少尿、尿崩症等。清代名医张璐在《张氏医通》中记载,膀胱咳可用五苓散加人参治疗。笔者临证治疗膀胱咳,喜用五苓散,若患者确系肾虚不固,则用肾气丸加五味子等,疗效亦十分满意。 5、三焦咳 原文:“久咳不已,则三焦受之,三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮。” 病案:何某,女,60岁,有慢性支气管炎史6年。2月前感冒后引起咳嗽加重,吐黄痰,胸片示:“慢支合并肺部感染”,遂在某三甲医院住院治疗。经用抗生素、平喘药、痰热清等静脉滴注20余天,咳嗽减轻,黄痰消失,但纳差、乏力、消瘦。复查胸部CT:慢性支气管炎。遂出院就诊于中医,刻下证见:咳嗽、白痰,食后尤甚,上腹部胀满,下午胀甚,纳差,乏力。舌质淡暗,苔白腻,脉沉迟略滑。辨病为三焦咳,证属脾胃气虚,痰湿内阻。处方:陈皮10g,半夏15g,茯苓15g,白术12g,党参15g,木香10g,砂仁6g,枳壳10g,大腹皮12g,杏仁10g,款冬花15g,炙甘草10g。4剂,水煎服。二诊:咳痰减少,腹胀减轻,食欲稍增。见效,原方继服7剂,水煎服。三诊:纳大增,腹胀几愈,仍咳,痰少,舌淡,苔薄白。续以焦树德老中医麻杏二三汤加减出入共服10余剂,咳止病愈。 按:三焦咳临床十分常见,其以“咳而腹满,不欲食饮”为辨病要点。其病机是咳嗽日久,或过用寒凉,脾胃受伤,因而脾虚气滞,不能运化水谷,湿浊内生。《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”指出三焦有疏通水道、运行水液的作用,是人体水液升降出入及浊液排出的通道。水液在人体内的布散和向体外的排泄与肝、脾、肾等脏腑功能协调息息相关,然必须以三焦为通道才能实现。其治当化湿利浊。 又如《圣济总录·三焦门》指出:“论曰三焦有水气者,气滞不通,决渎之官内壅也……治宜导气而行之,气通则水自决矣。”其治又须配合理气活血之品。笔者恩师李发枝教授治疗本证习用香砂六君子汤加大腹皮,疗效卓著。本案“腹满,不欲食饮”之证愈后,咳嗽并未消失,又予麻杏二三汤加减治疗后收功。麻杏二三汤为焦树德老中医创制,方中包含了二陈汤、三子养亲汤和麻黄、杏仁,笔者临床用本方治疗老年慢性支气管炎之咳、痰、喘症状,疗效满意。

搜索建议:实战治咳:“六腑咳”  
热议

 六一儿童节的作文500字

关于六一儿童节的作文500字10篇在学习、工作乃至生活中,大家都不可避免地要接触到作文吧,借助作文人们可以实现文化交流的目的。如何写一篇有思想、有文采的作文呢?...(展开)

热议

 马斯克祭出大杀器

文 | 荆玉碳酸锂价格创出新高、原材料价格再次上涨之际,电动车龙头特斯拉却传出了降价的消息。根据特斯拉官网的信息显示,在售Model Y及Model 3全系车型...(展开)