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【神经肌肉病】抗髓鞘相关糖蛋白抗体的检测及相关周围神经病研究

文章来源:中华神经科杂志, 2018,51(12) : 955-960

作者:钱敏 陈琳 赵玉英 李剑 任海涛 管宇宙 邸茜 王亚静 关鸿志 崔丽英

摘要

目的

研究抗髓鞘相关糖蛋白(myelin-associated glycoprotein,MAG)抗体相关周围神经病的临床及电生理特点、抗体检测方法以及治疗和预后,以提高对该病的认识。

方法

总结2014年4月至2018年2月北京协和医院和山东大学齐鲁医院共6例抗MAG抗体阳性的IgM型单克隆丙种球蛋白血症相关周围神经病患者病例资料,对其临床特点、电生理特征、辅助检查结果包括抗MAG抗体检测结果进行分析,并随访其治疗和预后。

结果

6例患者中,男性5例,女性1例,发病年龄50~77岁,病程3个月~6年。6例均以肢体远端麻木起病,渐发展至肢体近端受累,其中3例出现运动受累(肢体肌力Ⅲ~Ⅳ级)。5例出现行走不稳,双足踩棉感,1例伴下肢远端过电样疼痛。5例出现四肢腱反射减低,6例均有长手套、袜套样深浅感觉减退。5例患者行腰椎穿刺,脑脊液蛋白0.75~1.33 g/L。6例患者均发现血清单克隆蛋白,其中4例为IgM κ型,2例为IgG κ和IgM κ双克隆型。原发血液病诊断:4例诊断为意义未明的单克隆免疫球蛋白血症,2例诊断为巨球蛋白血症。6例患者均行肌电图检测,提示四肢多发性周围神经病,脱髓鞘损害,感觉神经损害为主,下肢重;2例针极肌电图可见自发电位,运动单位时限增宽、波幅增高,主动收缩募集减少,提示继发慢性轴索损害。6例均行基于转染细胞和动物周围神经组织的间接免疫荧光检测抗MAG-IgM抗体,结果均阳性。4例在确诊前给予激素以及静脉注射免疫球蛋白治疗,症状仍逐渐进展。确诊后3例行RCD(利妥昔单抗 地塞米松 环磷酰胺)化疗,1例好转[治疗前/后改良Rankin量表(mRS)评分为3/2分,随诊3年],1例平稳(治疗前/后mRS评分为2/2分,随诊2年),1例随诊中;1例给予利妥昔单抗治疗,病情好转(治疗前/后mRS评分为3/1分,随诊1年)。

结论

抗MAG抗体相关周围神经病临床表现为缓慢进展的远端对称性周围神经病,感觉受累为主,可合并运动受累,电生理符合脱髓鞘性周围神经病;其M蛋白类型多为IgM κ型,间接免疫荧光检测血清抗MAG-IgM抗体阳性对于诊断可提供帮助,RCD化疗可改善周围神经症状。

髓鞘相关糖蛋白(myelin-associated glycoprotein, MAG)是相对分子质量为100 000的糖蛋白,存在于轴周形成髓鞘的施万细胞膜、施-兰切迹和内外轴索系膜,是维持髓鞘及轴索结构和功能必不可少的成分。抗MAG抗体相关周围神经病(myelin-associated glycoprotein associated neuropathies,MAG-PN)由MAG-IgM在髓鞘沉积所致,属于免疫介导周围神经病,见于IgM型的单克隆丙种球蛋白血症相关周围神经病,典型临床表现为中老年起病,缓慢进展的深感觉障碍突出的周围神经病,或表现为以感觉障碍为主的感觉运动性周围神经病,肢体无力和感觉障碍对称分布,符合长度依赖性特点,电生理检查提示脱髓鞘性周围神经病,典型病理改变是单克隆IgM在髓鞘的沉积以及电镜下的髓鞘间隙增宽[1,2,3,4]。我们总结6例确诊MAG-PN患者,分析其临床、电生理特点以及治疗和随诊,并复习相关文献,以增加对该病的认识。

资料和方法

一、研究对象

2014年4月至2018年2月北京协和医院(5例)和山东大学齐鲁医院(1例)共收治6例IgM型单克隆丙种球蛋白血症相关周围神经病患者。入组患者均符合以下条件:(1)周围神经病的临床表现、体征以及电生理改变;(2)血/尿免疫固定电泳或血/尿轻链明确IgM型单克隆丙种球蛋白存在;(3)均行详细体检、病史询问以及实验室全面检查排除其他原因导致的周围神经病,包括酒精、药物、代谢、感染、中毒等病因。所有病例均否认阳性家族史,父母非近亲结婚。

二、研究方法

1.临床评估:

对患者进行全面的基线评价,包括全身体检、神经科体检、血常规、肝肾功能、血清蛋白电泳、血清免疫固定电泳、尿免疫固定电泳、血清游离轻链、抗神经节苷酯抗体(GM1、GQ1b、GD1b IgG IgM)、腰椎穿刺、骨穿刺、骨髓活体组织检查(活检)、胸腹盆CT、骨骼X线等。

2.肌电图检测:

所有患者均行常规肌电图检测。神经传导测定神经包括正中神经、尺神经、胫后神经和腓总神经,测定电生理参数包括感觉传导速度、感觉神经动作电位的波幅、运动末端潜伏期以及复合肌肉动作电位波幅。对所有患者进行常规针极肌电图检测。

3.抗MAG-IgM检测:

6例患者均行抗MAG-IgM检测。应用猴腓肠神经/MAG试剂盒(欧蒙医学实验诊断股份有限公司,德国)检测MAG-IgM。猴腓肠神经新鲜分离后,液氮冷冻、切片,贴于经化学活化的基质载片上,作为腓肠神经间接免疫荧光(indirect immunofluorescence assay,IIFA)检测的基质。细胞IIFA则以稳定共转染人类MAG亚型1前体肽段和半乳糖基木糖基蛋白-3-β-葡萄糖醛酸基转移酶1(galactosylgalactosylxylosyl protein 3-beta-glucuronosyl transferase 1)的HEK293细胞作为检测基质,野生型HEK293细胞作为阴性对照基质。IIFA具体操作步骤参照说明书。对2例患者行ELISA法测MAG抗体滴度。

结果

一、临床特点及部分检测结果

6例患者临床特点见表1,部分检测结果见表2。

二、MAG抗体检测结果

本组6例患者以猴腓肠神经作为基质以及转染细胞作为基质进行IIFA检测MAG-IgM,结果均为阳性(图1)。

图1血清抗髓鞘相关糖蛋白抗体(IgM)检测结果。A:间接免疫荧光法,基于组织的检测(TBA,猴腓肠神经组织):阴性对照。B:患者的间接免疫荧光检测(TBA):荧光主要分布于周围神经的髓鞘部分,围绕轴索,呈甜甜圈样分布。C:患者的间接免疫荧光检测(转染细胞):阳性样本 × 100

Figure 1 Serum indirect immunofluorescence for anti-myelin-associated glycoprotein antibody from patient and control

三、治疗与转归

6例患者的治疗和转归详见表3。

四、部分患者病历摘要

例1,男性,56岁,以"肢体麻木4年"为主诉入院。4年前出现双侧手足远端麻木,伴蚁走感,无疼痛、肢体无力,日常生活不受限,麻木范围逐渐缓慢向近端扩大,并出现足底踩棉花感,行走不稳。入院体检:四肢肌力Ⅴ级,膝腱、跟腱反射减弱,四肢远端针刺觉、音叉振动觉减退。辅助检查:多次查血免疫球蛋白:IgM 3.82~7.22 g/L(正常值:0.4~2.3 g/L),血清免疫固定电泳:单克隆IgM κ阳性;血清蛋白电泳:M蛋白1.7~3.30 g/L,骨髓涂片:成熟浆细胞1%。腰椎穿刺:脑脊液蛋白0.85 g/L,常规、细胞学未见异常;血及脑脊液抗神经节苷酯抗体(GM1、GQ1b、GD1b IgG IgM)阴性。MAG抗体滴度206 430 BU(正常值<2 000 BU,ELISA)。肌电图神经传导速度检查提示上下肢感觉运动神经远端潜伏期延长,传导速度减慢,针极肌电图可见自发电位,运动单位时限增宽、波幅增高,主动收缩募集减少,提示脱髓鞘继发慢性轴索损害。诊断:MUGS,MAG-PN。2016年给予RCD方案化疗。2018年随诊患者,双下肢踩棉感减轻,行走较前好转,复查M蛋白阴性。

例3,男性,60岁,反复双眼视力下降、肢体麻木无力20年,影像学提示多发颅内以及脊髓病变,确诊多发性硬化,间断激素治疗,无明显后遗症。6年前出现双下肢麻木、发凉、行走不稳、走路踩棉感;5年前渐出现足尖行走不能;4年前出现双手腕以下麻木;曾多次影像学检查提示颈段、胸段脊髓多处新发病灶,考虑多发性硬化复发,予以激素冲击治疗,症状部分缓解,手足麻木缓解不满意,并逐渐向近端发展。体检:双上肢肌力Ⅴ级,上肢腱反射减弱;双下肢肌力Ⅲ~Ⅳ级,双膝腱反射亢进,双跟腱反射减弱,双侧巴宾斯基征( )。T10平面以下痛觉减退,左侧明显,双膝以下音叉振动觉、针刺觉明显减退。2017年血免疫固定电泳及重轻链分析:IgG和IgM κ型M蛋白阳性,血清蛋白电泳:M蛋白26.4 g/L;尿:F-κ( ),尿M蛋白( ),血管内皮细胞生长因子正常;脑脊液蛋白0.81 g/L;寡克隆区带5项:脑脊液IgG寡克隆区带( ),血清IgG寡克隆区带( ),脑脊液特异IgG寡克隆区带(-),血和脑脊液可见M蛋白;血及脑脊液GM1抗体阴性。骨髓涂片:浆细胞2%~3%,增生活跃,未见异常细胞。肌电图神经传导检查提示四肢感觉运动周围神经病,脱髓鞘为主。诊断:MGUS,MAG-PN,多发性硬化。未给予特殊治疗,随诊中。

讨论

本组6例患者,例1、2、4、5和6均表现为深感觉障碍为主的周围神经病,其中例2和5伴运动受累;所有病例电生理检查均提示四肢多发性周围神经病,以脱髓鞘损害为主,或继发轴索损害。例3有中枢神经系统脱髓鞘病灶,怀疑多发性硬化病史多年,之后出现感觉运动性多发性周围神经病,考虑MAG-PN与副蛋白血症相关的中枢神经系统损害同时存在。MGUS合并脊髓病变曾有报告[5],而抗MAG抗体与脊髓病变关系尚不明确。6例患者均行基于转染细胞和动物周围神经组织的IFFA检测血清抗MAG-IgM抗体阳性,故MAG-PN诊断明确;例1、2同时行ELISA测MAG-IgM抗体滴度明显升高。

1982年Trapp和Quarles[6]对兔周围神经进行MAG标记的免疫电镜观察,发现MAG存在于轴周形成髓鞘的施万细胞膜、施-兰切迹和内外轴索系膜;认为MAG是维持髓鞘结构和功能必不可少的成分,同时在轴索与髓鞘的相互关系中发挥作用。1985年Mendell等[7]对MAG-PN患者的周围神经进行抗MAG染色,发现MAG-IgM抗体的沉积部位与上述MAG分布部位一致,而在髓鞘致密部并无表达,这也是MAG之所以称为髓鞘相关糖蛋白的原因。抗MAG-IgM抗体的沉积可以导致周围神经病变。多项研究总结了MAG-PN患者的腓肠神经活检结果,发现有髓神经纤维丢失,髓鞘变薄,部分病例可见施万细胞增生伴"洋葱球"形成,个别病例合并轴索变性;对腓肠神经行免疫组织化学染色发现髓鞘有IgM和补体沉积,电镜观察发现髓鞘板层增宽,认为这是MAG-PN相对特异的病理改变[1,2,3,4]。2008年意大利的Nobile-Orazio等[8]比较了血IgM型单克隆球蛋白阳性伴或不伴有周围神经病的患者,在合并周围神经病的患者中45%抗MAG-IgM抗体阳性,不伴有周围神经病的患者中仅8%阳性,进一步证明了抗MAG抗体与周围神经病的相关性。

抗MAG抗体几乎均出现在IgM型M蛋白血症(monoclonal gammopathy),包括MUGS和WM[9,10]。本组6例患者中,4例诊断为IgM型MGUS,2例诊断为WM。IgM-MGUS和WM患者中均可出现周围神经病,具体发病机制则有所不同。在MGUS中,MAG抗体相关的周围神经损害是最常见的致病机制,约占44%~50%,而在WM-PN中,其周围神经损害的机制更加多样[9,10,11]。2011年Klein等[9]分析了30例WM和73例MGUS合并周围神经病患者。他们发现,脱髓鞘性周围神经病在MGUS中(62%)比WM(27%)更常见,IgM-MUGS相关周围神经病患者中约50%合并抗MAG抗体,与Levine等[10]和Niermeijer等[11]的研究比例接近(43%);而WM-PN中,抗MAG抗体阳性比例低(20%)。他们认为WM-PN的发病机制包括肿瘤细胞直接浸润、继发淀粉样变以及一些未知抗原导致的免疫反应等,而抗MAG抗体只是其中一种致病机制。Sakamoto等[12]的研究中,仅有2例(5.6%)MAG-IgM阳性患者中单克隆免疫球蛋白阴性,而其中1例随诊后发现M蛋白。他们认为,抗MAG抗体的出现可能早于M蛋白,对于M蛋白阴性者,应定期进行M蛋白检测。

本组例1、2、5和6的单克隆蛋白是IgM κ型,例3和4为双克隆蛋白,同时有IgG和IgM κ型。双克隆蛋白并不常见,西班牙的研究结果显示,1 626例异常球蛋白血症中,仅47例(2.89%)为异常双克隆,最常见于异常双克隆丙种球蛋白血症(biclonal gammopathies of undetermined significance,BGUS),其次为WM等淋巴增殖性疾病。双克隆蛋白或者单克隆蛋白转换为血液系统恶性疾病比例并无差异,且随病情进展,双克隆的某一克隆成分或者双克隆成分会自行消失。在WM中,最常见为IgM κ和IgM λ双克隆[13]。2015年Talamo等[14]分析37例IgM-MGUS患者,其中κ型26例,λ型19例,双克隆1例(IgM κ IgM λ)。6例MAG阳性患者中,仅1例为IgM λ,其余均为κ型。以上研究提示MAG阳性患者中,κ型单克隆蛋白更常见,与我们的病例一致。

本组6例患者均因周围神经症状而首诊于神经内科,因其慢性病程以及电生理提示脱髓鞘性周围神经损害,例1、2和5病程中均曾诊断慢性炎性脱髓鞘性神经根神经病并给予相应治疗,因治疗效果欠佳而进一步完善相关检查明确MAG-PN。提示我们对于获得性脱髓鞘性周围神经病患者应充分考虑到MAG-PN可能,应完善血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳、游离轻链等检查。Niermeijer等[11]的63例MAG阳性的IgM-MGUS合并周围神经病患者中,电生理符合脱髓鞘性改变的58例,其余5例虽然达不到脱髓鞘标准,但也有远端潜伏期延长。2015年Campagnolo等[15]观察19例MAG-PN患者,4例诊断为WM,15例诊断为IgM-MGUS;均表现为脱髓鞘性周围神经病。Isoardo等[16]进行相关研究比较CIDP和MAG-PN电生理的不同,他们认为纯感觉受累、正中神经和尺神经远端潜伏期指数降低以及下肢M波消失更支持MAG-PN。

IgM-MGUS和WM患者中出现抗MAG抗体说明有免疫机制参与发病,而利妥昔单抗治疗可降低单克隆B细胞数量并且清除抗体,已越来越多地用于MAG-PN的治疗。2015年Kawagashira等[17]对7例MAG-PN患者行利妥昔单抗治疗,4例症状获得改善,但对于轴索损害严重的患者治疗效果欠佳。Niermeijer等[11]回顾总结140例IgM-MGUS合并周围神经病的患者,认为年龄大于60岁是导致病情进展的危险因素,而与M蛋白含量并没有直接相关。本组例1、2和6行利妥昔单抗治疗,肢体麻木等症状均有缓慢恢复。例4已开始RCD方案治疗,随诊中。本组病例数少,需要积累更多病例以及更长期随诊来观察疗效。

M蛋白血症在人群中的患病率很高,最常见的是IgM型,其次是IgG和IgA型,随年龄增长,患病率也随之增加。当M蛋白阳性的患者出现周围神经病变时,应仔细寻找全身受累的证据,如果可以满足淀粉样变、POEMS综合征或者多发性骨髓瘤以及淋巴瘤的诊断,此时对于周围神经病的病因判断并无太多异议,可以开始原发血液病的治疗。但在其他M蛋白血症中,尤其是MGUS中,M蛋白与周围神经病的相关性需要通过进一步检查确认。例如进行抗MAG抗体检测。本组例1、2在明确MAG抗体阳性前,均于神经科按照CIDP治疗而效果欠佳,直至明确抗MAG抗体阳性方开始血液科的专科化疗,病情得以控制。可见,对于IgM型的副蛋白血症相关周围神经病,进行血清抗MAG抗体检测是必要的。而基于转染细胞和动物周围神经组织的间接免疫荧光检测,也将为诊断自身抗体介导的周围神经病提供血清学证据。

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