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【转帖】乌梅丸治疗消化系统寒热虚实错杂证心得

乌梅丸治疗消化系统寒热虚实错杂证心得

乌梅丸治疗消化系统寒热虚实错杂证心得乌梅丸出自《伤寒论》,原治蛔厥、久利。笔者根据乌梅丸药物组成,扩大其临床应用范围,治疗消化系统寒热虚实错杂证取得良好效果,现介绍如下。1.消化系统寒热虚实错杂证病机分析消化系统疾患发病多由烦恼嗔怒、抑郁瞀闷、意欲不遂,初伤气分,肝郁气滞,肝气太过,戕伐脾胃,导致肝脾不和或肝胃不和的病理,即叶天士所谓“肝为起病之源,胃为传病之所”。或饮食不当,暴饮贪杯,胃气受损,土虚则肝木易乘,同样可以引起上述的病理变化。表现出胃脘疼痛、嗳气、腹胀、泛酸等症状。脾不足则湿内生,湿郁化热,湿热内蕴,可见恶心甚则呕吐,口中粘腻,口有秽浊之气,胸骨后或胃脘灼热感,纳呆腹胀,大便溏垢等症状。另一方面脾胃功能障碍导致气血生化之源不足,促使病机由实转虚,气虚日久可导致气阳两虚的局面,症见神疲乏力,畏寒肢冷,胃脘隐痛,喜温喜按,大便溏薄等;血虚日久可累致阴津匮乏,症见形体消瘦,口干渴饮,大便秘结等。若病情迁延不愈,病机更为复杂,患者最终常表现为寒热虚实夹杂的状态,如见口干喜冷饮而胃脘隐痛喜温喜按,或胃脘灼热作痛而形寒肢冷,或口苦泛酸,酸水浓烈而大便溏薄,这等症候,辨证颇费周折,论治更费易事。2.乌梅丸属和解剂,是治疗消化系统病机复杂病证的良方乌梅丸由乌梅、细辛、干姜、黄连、当归、附子、川椒、桂枝、人参、黄柏等十味药组成,古今方书多将其归入驱虫剂,方论则从治疗蛔厥的角度作分析阐述。笔者根据临床实践,认为乌梅丸属“和解剂”,体现“和法”,是治疗消化系统寒热虚实错杂证的一首良方。何为“和法”?“和法”本义(也是狭义)乃指“和解专治少阳”,后世引申其义,如戴北山谓:“寒热并用之谓和,补泻合剂之谓和,表里双解之谓和,平其亢厉之谓和”,何廉臣又增加了“苦辛分消”、“平其复遗”、“调其气血”等内容。而和解剂也有狭义、广义之分。狭义者专指和解少阳之小柴胡汤,广义的和解剂则指病在表里、上下、营卫、气血之间,或病情寒热错杂、虚实互见,既不宜专攻,又不宜纯补,通过将性味、功效相反的药物妥善配伍,以补虚泻实、祛邪安正的一类方剂。故逍遥散、半夏泻心汤等调和肝脾、辛开苦降类方剂均属和解剂。按这样的定义,乌梅丸显然也当归属于和解剂。乌梅丸组成药物的具有酸、辛、苦、甘四味,药性则刚、柔兼备。辛如干姜、川椒,苦如黄连、黄柏,辛开苦降,借苦味之清,辛药之散,苦以泄热,辛以宣化,苦以燥湿,辛以通阳,共奏开宣气机,廓清湿热之功。酸如乌梅,能敛阴柔肝制木;甘如参、归,能补气养血益土;酸甘合剂,大可伏厥阴补太阴。桂枝、川椒等辛温燥烈之品,药性为刚,能温补脾胃,疏肝和胃;当归、乌梅等甘酸濡养之剂,药性为柔,可敛肝之用,柔肝之体。刚柔相合,有利于调整脏腑气血和整体阴阳的平衡。从乌梅丸组成药物的药性分析,寒热同剂则是它的重要特点。附子大热,为补火第一要药,雄壮剽悍,力宏效捷;细辛辛温,与附子相须为用,能温一身之阳;桂枝、干姜、川椒辛热之品,药力直达脾胃;人参、当归甘温,补益气血。黄连、黄柏与上述药物的药性截然相反,可清胃肠之邪热。至于乌梅药性平和,在方剂中主要取其酸能敛阴柔肝制木的作用。而本方调和的脏腑主要在于肝脾胃。乌梅,大酸入肝,敛肝之体;当归、桂枝补血,养肝之用;人参健脾益气,附子温一身之阳而细辛助之,干姜、川椒、黄连、黄柏辛以泄滞,苦以降气。故全方为寒热并用、补虚泻实、调和肝脾、辛开苦降之和解剂。适用于寒热错杂、虚实夹杂、肝脾不和、湿热中阻数种病机并存之消化系统疾患。3.乌梅丸与半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤之异同半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤均为寒热并用、补虚泻实、辛开苦降之剂,而且历来是消化系统疾病的常用方。乌梅丸与它们的作用同中有异。乌梅丸的寒热并用、补虚泻实是温补一身之阳,泻脾胃之湿热,适用于整体为虚寒,而局部有湿热的患者。半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤的寒热并用、补虚泻实,是补脾胃之虚,泻脾胃之湿热,病变限于局部。而且乌梅丸适合用于肝脾不和的病机,也是半夏泻心汤、生姜泻心汤、黄连汤所不能达到的。4.根据寒热虚实错杂情况调整剂量、加减用药乌梅丸原为蛔厥、久利而设,今扩大应用于消化系统寒热虚实错杂证,自当据病情灵活加减应用。常用加减方法如下:烧心:重用黄连6~9g,改黄柏为黄芩,加吴茱萸3~6g,即配伍左金丸法;腹胀:若辨为气滞,加槟榔9g、大腹皮9g,若辨为脾虚,加苍、白二术(各)9g,制半夏9g;胃脘痛:若辨为虚寒,重用细辛9~15g、桂枝9g,加白芍15~30g;若辨为湿热,重用黄连6~9g,改黄柏为黄芩,加制半夏9g,蒲公英30g,甚则加石膏30g;泛酸:加吴茱萸,即配伍左金丸法,并根据寒热轻重,调整黄连、吴茱萸剂量,热重可再加蒲公英30g,寒重则再加益智仁9g,或对症加白螺丝壳30~60g;需要说明的是泛酸不必忌讳乌梅,但用15~30g无妨。嗳气:加旋覆花9g,代赭石15g,制半夏9g;口腻:加苍术9g,厚朴9g,制半夏9g,若不效,再加草果仁6~9g。腹泻:若寒甚,重用附子(先煎)15~30g,干姜9g,也可加吴茱萸9g;热甚,重用黄连6~9g,加黄芩9g;气虚显著,重用党参30g,加黄芪30g;痛泻,合痛泻要方;久泄,加诃子9g,五味子9g。5.医案举隅5.1 返流性食管炎案刘某某,女,69岁,2002年1月11日初诊主诉:胸骨后烧灼感4年余。病史:1997年出现胸骨后烧灼感,外院诊断为返流性食管炎,长期服用奥美拉唑,症状缓解,连续服药4年余。2001年7月停药,即感胸骨后烧灼、刀割样疼痛,泛酸,于每餐后2小时发作,持续2小时余。伴心烦,口干而苦,嗳气,胃脘时有隐痛。冷饮则胸骨后舒适,但胃脘胀痛。神疲乏力,畏寒肢冷,大便干结,三日一行。双下肢浮肿,夜寐尚安,有时夜间胸闷难受而坐起。患者有高血压病、冠心病、消化性溃疡、上消化道出血病史多年。体检:心率76次/分钟,血压130/85mmhg,双下肢凹陷性水肿。舌淡暗,苔薄白腻,脉细弦。诊断:返流性食管炎、消化性溃疡、高血压病、冠心病、慢性心衰。处方:乌梅30g,细辛3g,桂枝4.5g,黄连6g,黄芩15g,当归15g,太子参30g,川椒3g,干姜3g,制附子6g,栀子9g,豆豉15g,蒲公英30g,猪茯苓(各)30g,杏仁15g,佛手9g,百合15g,白螺丝壳60g。7剂。1月18日二诊:3剂后即感胸骨后烧灼感明显减轻。目前每餐后4小时才发作,程度轻微,只持续15分钟左右。泛酸、嗳气、胃脘隐痛、神疲乏力、畏寒肢冷均明显减轻。心不烦,大便2日1行。唯双下肢浮肿。舌色较前为红,苔白腻,脉细弦。处方:守上方,改黄连9g,当归20g,加吴茱萸4.5g,7剂。1月25日三诊:目前唯夜间10点出现烧心感,程度轻微,历时15分钟左右。余症均告瘥,唯双下肢稍有浮肿。舌淡红苔薄白腻,脉细弦。守1月18日方,7剂。以后上述诸症基本告瘥,唯双下肢略有浮肿。 5.2 慢性胃炎案苏某,女,48岁,2001年12月14日初诊主诉:食后腹胀5年余。病史:有慢性胃炎病史,5年前因工作紧张导致食后脘腹作胀,疼痛,嗳气,但无泛酸。曾经中医治疗3月无明显效果。过去饮食生冷胃脘不适,近来则食热而为不舒。神疲乏力,畏寒肢冷,夜分少寐,大便干结,易于感冒,月经结束时时有烘热汗出。舌淡红边有齿印,脉细。诊断:慢性胃炎,更年期综合征。处方:制附子9g,细辛6g,桂枝6g,黄连3g,黄芩6g,当归9g,党参15g,川椒3g,乌梅15g,大腹皮9g,槟榔9g,苍术15g,厚朴9g,青陈皮(各)6g,制半夏30g,茯苓神(各)30g,黄芪30g,仙灵脾9g,7剂。12月21日二诊:服药1剂,即感周身温暖,腹胀减轻。唯容易早醒,醒后再难以入睡。舌脉如前。应手后即小其制于服(制附子、细辛、桂枝均改为4.5g),但早醒未见显效,后作调整,并将制半夏用到60g,早醒告瘥。5.3 肠易激综合征案刘某某,男,58岁,2001年3月5日初诊主诉:反复腹痛腹泻7年余。病史:7年来大便经常溏泄,甚则一日8、9次,排便大多定时在寅至辰时之间,不畅,夹有大量粘液,肠鸣辘辘,腹部隐痛,便后腹痛缓解。畏寒极甚,腹部及下肢尤其怕冷,大伏天亦穿保暖内裤。口渴喜冷饮,饮冷较多则感肠鸣腹胀。舌淡胖,苔白,脉细弱。多次大便常规、OB、找霉菌及滴虫均为阴性。二次纤维结肠镜检查,均无异常发现。查空腹血糖及果糖胺均在正常范围。诊为肠易激综合症。处方:乌梅15g,附片10g,肉桂5g,细辛3g,川椒3g,干姜6g,川连3g,黄柏10g,炒白芍30g,党参12g,甘草10g,炒白术12g,炒防风10g,台乌药12g。7剂。3月12日二诊:大便较前成形,一日三次,粘液量减,肠鸣偶作,腹痛若失,苔薄白,守方改乌梅为30g,甘草为6g,加芡实30g。14剂。3月26日三诊:大便日二行,成实而畅,仍怕冷,口渴瘥,舌脉如前,守方改附片为15g,细辛为10g,加炒当归6g。7剂。以后大便一日一或二次,成形,无粘冻,无腹痛,口不渴,畏寒减轻。5.4 慢性溃疡性结肠炎案沈某某,女,49岁,2002年2月7日主诉:腹痛腹泻2年多。病史:二年来腹痛腹泻,夹杂大量粘冻,体重减轻明显。1年前纤维结肠镜检查,诊断为慢性溃疡性结肠炎。刻诊:面色憔悴,形体消瘦,每日大便十次左右,夹大量粘冻,便时少腹作痛。每于进食瓜果油腻后频泄不止,或小腹稍感凉意,必肠鸣腹泻。纳呆,时而干呕,腹胀不知饥,食粥已年余。伴咽喉灼痛,稍劳尤甚,含草珊瑚含片无效。舌质较红,边有齿印,脉弦而细。3年前因胆石症动手术,有糖尿病史7年,目前在服达美康,空腹血糖7.0mmol/l。查大便常规脓细胞(+),红细胞(+ -),粘液(+++),OB(+ -),霉菌少许。血CA199、AFP、TB抗体均阴性。处方:乌梅30g,细辛5g,干姜10g,黄连6g,淡附片6g,当归12g,黄柏10g,桂枝6g,党参10g,川椒5g。3剂。

2月10日二诊:药后大便骤减为每日二次,但仍不成形,知饥纳稍增,咽喉痛无加重。守方7剂。

2月16日三诊:近3日来,大便日1~2行,初始成形后则稀软,咽喉灼痛有减。以后因故未再服药,但保持现状。

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