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DIC的实验室检查及诊断标准

弥漫性血管内凝血(DIC)是由多种致病因素,如严重感染(发生率25%~40%)、恶性肿瘤(7%~27%)、组织损伤(6%~23%)、病理产科(5%~12%)、肝脏疾病(5%~12%)、以及其他原因(10%~26%)等引起,导致循环血液在全身微小血管内广泛性凝固,形成以血小板和纤维蛋白为主要成分的微血栓。在此过程中消耗了大量的血小板和凝血因子,并通过活化的Ⅻ(FⅫ)、激肽释放酶(K)和凝血酶(FⅡa)等,激活了纤维蛋白溶解系统。DIC不是一个独立的疾病,而是一种复杂的病理生理过程和获得性血栓——出血综合症,若不及早诊治,DIC的病死率极高,因此,实验室DIC的检查对DIC的诊断、治疗极为重要。

(一)筛选试验

血小板计数(BPC)

DIC时,血小板由于参与微血栓的形成而被消耗,故循环血液中PLT减低,其数值波动于(20~100)×109/L之间,PLT减低发生率通常为90%~95%。一般认为PLT动态性减低对诊断DIC更有价值。

血浆凝血酶原时间(PT)

PT是外源性凝血系统的筛选试验。PT的延长或缩短分别反映凝血因子Ⅶ、Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ和纤维蛋白原血浆水平的减低或增高。DIC时由于纤维蛋白原(Fg)的减少,纤维蛋白(原)降解产物(FDP)、纤维蛋白单体(FM)以及纤溶酶(PL)等的干扰,PT延长占(70%~90%)或缩短(占10%~30%)。正常值(正常对照±3S)。

血浆纤维蛋白原(fibrinogen,Fg)含量检测

Fg属急性时相反应蛋白。DIC高凝血期可增高(大于4.0g/L),在消耗性低凝血期和继发性纤溶期常降低(低于2.0 g/L)。Fg减低见于70%的病例。在诊断DIC中,其特异性为22%,敏感性为87%。

纤维蛋白(原)降解产物(FDP)的检测

FDP是在纤溶酶作用下,Fg发生降解生成x、y、D、E碎片(FgDP)纤维蛋白发生降解产生x’、y’、D’、E’碎片(FgDP)的总称。DIC时,由于纤维蛋白(原)被降解,故FDP增高,其阳性率可高达85%~100%,准确性达75%。参考值为0~5mg/L,但FDP超过20 mg/L(肝病超过60 mg/L)才有诊断价值。

(二)分类试验

※ 凝血和抗凝血检测

凝血酶原片断1+2(prothrombinfragment 1+2,F1+2)检测。F1+2是凝血酶原向凝血酶转化过程中的片断。能敏感地反映因子Ⅹa的活化和凝血酶的生成。在大多数DIC患者,血浆F1+2浓度显著升高,可高至正常值的3-5倍,其阳性率高达98%,准确率达93%。

纤维蛋白肽A(fibrinopeptideA,FPA)检测。FPA是凝血酶水解纤维蛋白原Aa链释放的多肽(FPA1-16).血中FPA增高,表明凝血酶活性增强。DIC时,患者血浆FPA含量增高,阳性率达89%-92%,准确率达88%。

组织因子(tissuefactor,TF)检测。TF大量释放进入血流是DIC存在的直接原因。因此,血浆中TF水平升高是DIC存在的证据之一。TF不仅可反映DIC的发生,而且可反映感染、炎症、休克、白血病等的DIC的原因。DIC时60%以上患者TF活性升高。

可溶性纤维蛋白单体复合物(solublefibrin monomer complex,SFMC)检测。失去FPA和FPB的纤维蛋白可自行聚合成可溶解于5mol/L尿素的可溶性纤维蛋白单体复合物(SFMC)。血浆SFMC的增高反映凝血酶的活性增强和继发性纤溶的开始。DIC时,由于凝血酶生成增多,故患者血浆SFMC的含量增高,与副凝固试验(3P试验)相比,本试验更为直接、敏感和特异。

凝血酶-抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombincomplex,TAT)检测。体内凝血酶生成减少与抗凝血酶结合形成复合物(TAT)。所以TAT是反映凝血系统激活和凝血酶生成的敏感标志物。血浆TAT水平在DIC前3天已显著升高。DIC时,TAT的敏感性为88%,特异性为63%。阳性诊断率为79%,阴性诊断率为88%。

抗凝血酶(antithrimbin,AT)检测。AT是体内最重要的抗凝蛋白,它是凝血酶和凝血过程中许多丝氨酸蛋白酶(因子Ⅹa、Ⅸa、Ⅺa、Ⅻa等)的主要抑制物。DIC时由于凝血酶因子Ⅹa、Ⅺa等大量形成,并与AT结合,因此AT水平明显减低。DIC时,检测AT活性(AT:A)比检测AT抗原含量(AT:Ag)更为重要,约80%~90%的DIC患者血浆AT:A水平减低。

※ 纤溶系统检测

纤溶酶-抗纤溶酶复合物(plasmin-antiplasmin complex,PAP)检测。PAP是纤溶酶与抗α2-抗纤溶酶(α2-PA)形成的复合物。它反映纤溶酶的生成。DIC时,血浆PAP水平升高。PAP水平的增高与DIC的发展相平行,PAP水平的降低与DIC的缓解相关。PAP在DIC的的诊断中有重要价值。因此它不仅反映纤溶系统的激活,而且反映纤溶抑制物被消耗。

D-二聚体检测。可溶性纤维蛋白单体经因子ⅩⅢa作用后,生成交联的纤维蛋白,纤维蛋白经过纤溶酶裂解生成特异的D-二聚体。DIC时,患者血浆D-二聚体含量明显增高,它是确诊DIC的特异指标。准确率达93%。D-二聚体是区别DIC和原发性纤溶症的重要试验。

血浆鱼精蛋白副凝固试验。血液中纤维蛋白(原)降解产物(FDP)与纤维蛋白单体(FM)能形成可溶性复合物,当加入一定浓度的硫酸鱼精蛋白后,可使复合物中的FDP与FM分开,FM便可自行聚合为肉眼可见的纤维状、絮状或胶冻状沉淀,这种不需凝血酶即能发生凝固的现象称为副凝固。该试验简称3P试验。主要反映血浆中有无FDP,尤其是X碎片的存在。用于DIC和溶栓治疗等。

α2-抗纤溶酶(α2-antiplasmin,α2-AP)检测。α2-AP与纤溶酶形成复合物,从而灭活纤溶酶,DIC病程中继发纤溶亢进,大量纤溶酶形成,α2-AP因此被消耗而减少。

纤溶酶原(plasmin ogen,PLG)检测。DIC时大量纤溶酶原被吸附在纤维蛋白血栓上,在纤溶酶原激活剂(PA)作用下转变为纤溶酶。因此血中纤溶酶原含量明显降低,是反映纤溶活性增强的直接依据之一。

纤维蛋白肽Bβ1~42。DIC时,纤维蛋白肽Bβ1~42和β15~42血浆水平增高;原发性纤溶时,仅Bβ1~42增高。

※ 血小板检测

β-血小板球蛋白(β-thromboglobulin,β-TG)检测。β-TG是血小板被激活后由α颗粒中释放的一种特异性蛋白质。DIC时,血小板被激活,患者血浆β-TG含量升高。

血小板第4因子(platelet factor 4,PF4)检测。PF4是血小板被激活后由α颗粒中释放的另一种特异性蛋白质。DIC时,血小板被激活,患者血浆PF4含量升高。

血小板P-选择素(P-selectin,曾称GMP-140)检测。静息时血小板中P-selectin仅分布于α颗粒膜上血小板经凝血酶刺激后,α颗粒膜迅速与质膜融合而在表面表达,并进入血浆。DIC时,血小板膜表面和血浆中P-selectin水平均增高。

(三)DIC的诊断标准

1999年10月,全国血栓与止血学术研讨会提出以下诊断标准:

1.一般病例的诊断标准,同时有以下三项以上异常。

(1)PLT进行性下降至低于100×109/L(肝病、白血病低于50×109/L),或有两项以上血小板活化分子标志物血浆水平升高:①β-TG;②PF4;③血栓烷B2(TXB2);④P-选择素。

(2)血浆Fb含量低于1.5g/L(肝病少于1.0g/L,白血病为少于1.8g/L)或大于4.0g/L,或是进行性下降。

(3)3P试验阳性,或血浆FDP >20mg/L(肝病时超过60mg/L)或血浆D-二聚体较正常增高4倍以上(阳性)。

(4) PT延长或缩短3秒以上(肝病超过5秒);APTT延长或缩短10秒以上。

(5)抗凝血酶活性(AT:A)低于60%(不适用肝病)或蛋白C活性(PC:A)降低。

(6)血浆纤溶酶原抗原(PLG:Ag)少于200mg/L。

(7)因子Ⅷ:C活性少于50%(肝病必备)。

(8)血浆内皮素-1(CE-1)水平高于80pg/ml或血栓调节蛋白(TM)较正常增高2倍以上。

2.疑难病例的诊断标准,应有以下两项以上异常。

(1)F1+2、TAT、和FPA水平增高;

(2)SFMC水平增高;

(3)PAP水平升高;

(4)TF水平增高(阳性)或组织因子途径抑制物(TFPI)水平下降。

3.特殊病例的诊断标准如下:

(1)白血病DIC的诊断标准:

① BPC(PLT)低于50×109/L,或进行性下降或有下列二项以上血浆血小板活化产物水平升高:β-TG、PF4、TXB2、P-选择素;

② Fbg低于1.8g/L或进行性下降;

③ 3P试验阳性或血浆FDP高于20mg/L或D-二聚体水平升高(阳性);

④ PT延长3秒以上或进行性延长,或APTT延长10秒以上;

⑤ AT:A低于60%或PC活性降低;

⑥ PLG:Ag低于200mg/L;

⑦ 血浆凝血因子激活分子标志物(F1+2、TAT、FPA、SFMC)水平升高。

(2)肝病DIC的诊断标准:

① PLT低于50×109/L或进行性下降,或有下列二项以上血浆血小板活化产物水平升高:β-TG、PF4、TXB2、P-选择素;

② Fbg低于1.0g/L或呈进行性下降;

③ 血浆因子Ⅷ:C活性低于50%(必备);

④ PT延长5秒以上,或APTT延长10秒以上;

⑤ 3P试验阳性或血浆FDP高于60mg/L或D-二聚体水平升高(阳性);⑥血浆凝血因子激活分子标志物(F1+2、TAT、FPA、SFMC)水平升高。

(3)慢性DIC的诊断标准:

① 血小板粘附或聚集功能或有二项以上血浆血小板活化产物(β-TG、PF4、TXB2、P-选择素)水平升高;

② 血浆两项以上凝血因子激活分子标志物(F1+2、TAT、FPA、SFMC)水平升高;

③ 3P试验阳性或血浆FDP高于60mg/L或D-二聚体水平较正常升高(阳性)4倍以上;

④ 血小板、纤维蛋白原半衰期缩短或转换速度加快;

⑤ 血管内皮细胞损伤分子标志物(ET-1和TM)水平增高。

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