关于风药的使用——孙曼之余浩对话
(2012-07-24 04:05:15)
余浩：孙老师，我今天看了您记录的十几份病案，发现羌活、独活这两个药搭配起来使用频率很高，今天您就讲讲这个羌活、独活这个药的用药心法，这里面有什么秘密？
孙曼之：不是，这没什么秘密。风药的使用，从现在的书来看啊，《局方》（《太平惠民和剂局方》）、《外台秘要》、《千金方》，起码这三本书，它都是风药湿药占相当的比例，应该说跟那个时代风药是主流。李东垣他的方子不是风药就多嘛，李东垣给风药定位，他说：风者，春也、木也、生发之气也。他是根据这个观点来用风药的。所以呢，“升阳除湿汤”啊、“升阳散火汤”呀，它都离不了风药。风药的作用在于能够开瘀，能够疏肝，能够畅气，这在那个时代是很平常。咱们现在人就感觉到奇怪了，这是后来的历史发生了变化。从明清“温病”产生以后，风药慢慢受到了抛弃。主要是朱丹溪写的《局方发挥》里面批判了当时医生好用风药的毛病，好用辛燥药的毛病。他这个说法当时是正确的，朱丹溪这篇文章本身就有很大的启发给后人。到了张景岳他们就受了朱丹溪的影响，好用补阴的药，生熟二地，而这个观点又给叶天士这些人很大的影响。从这以后“温病”就走上了这个道路了——以滋阴为主，重视滋阴、重视泻火，反对辛燥。除了反对辛热，还反对辛温的过于燥，所以像风药这一类，后世就不太用了，被视为鸩毒，认为这些东西是破坏性的。这实际上是走向另一个极端，走向偏了。
等到上一世纪二十年代左右，丁甘仁他们的弟子开始编新时代教材的时候，就受“温病”的影响。因丁甘仁就是受“温病”的影响，很少用风药，所以他们在编教材就有很多的问题，就没指出风药的历史地位和过去中医的传统。就是说是风药在清代以前都应该是疏气、疏肝的主要的药。这事到后来又不提了，好像失传了似的，现在一看到风药都感到很奇怪……很多人都问我：你这是一种特殊的风格？其实不是特殊的风格，我强调的是全面地学习中医，我们应该善于运用“温病”他们的丰富的遗产，另外我们也应该继承金元以前——朱丹溪以前，用风药的经验。那个时代能成为主流肯定有他的道理，肯定有他的疗效。不然，孙思邈也不会忽悠人，对吧？他们能那样用，肯定有他们接受的疗效，不过后人不知道就是了。
我开始学医的时候，买了一本《千金方》，精装的，翻开一看我就傻了眼，这怎么都是这些药啊？这这这……咱们老孙家都不会用，不要，哎呀，不会用那个清凉的药，它全都用这些……什么羌活呀独活呀藁本呀川芎呀，还有什么辛热的那些药，他们都用得很熟练。他们那些方子无非就是这些药转来转去，所以我看一看就放下了。我说时代进步了，这些东西落后了，肯定是落后了，不应该翻开，这几十块钱都赔了，买这本书实在没用，从那以后我就连看也不看。
我怎么对于风药能够有认识？这是因为有事实把我逼的。举一个例子，我那儿子半岁的时候拉肚子，因为没有及时地看，我都忘了为什么引起拉肚子，反正拉肚子拉了半个月也看不好。后来拉得都坐不住了，我也没办法。我用了咱们常用的这些方子什么“参苓白术散”了，这些正规书上头说的这些，没有一样管用的。最后没办法了，用那个“理中汤”，还不行。在这种情况下，我就翻开了那个李东垣的《脾胃论》。把他那里面的药凑合了几样，因为我不太懂那个道理，我看他治拉肚子全都用风药，所以我就把他那个药，羌活、独活、防风就拿出来四五样，甘草，只是简单的四五样药，那小孩也吃不了多少药，我捏一点点，给他一煮，二三调羹勺，一喝以后他第二天就不拉了，立即就停止。后来，总共可能就是喝了一次或者两次，反正他那个病就再也没拉。虽然我把他的病治好了，但是因为不理解病机，所以我也没有推广，也没有总结，也不会总结。对于《脾胃论》可以说是看不懂，只是表面上的文字似是而非。后来又碰见了几个类似的病，老是治不好，实在没招了，我就用这。有一个肚子疼的，没招了，我就用李东垣的方子，一治他也好了。还一个胸疼的人，我用那个胸痹那一类方那就无效。最后还是用风药治好的。当时我都用风药治好了好多例子，但是我都藏在内心里头，从来没给人宣传。因为从内心里头我存在着疑问，我觉得这是最后没办法的一招，不一定是普遍的规律，我当时不是这样认识的。 咱们这是基层的医生有一个特点，人家病人能来，用满怀期望的眼神儿看着你，你一次失败，不要紧，你再来，你十次失败他还不要紧，在这种情况下是你最痛苦的时候，哈哈哈。你说你咋弄，对吧？哎呀，他就对你相信。他说“你看孙大夫，我知道你这人诚实不骗人，你给我研究研究，总有办法嘛。不就这么大个病嘛，对吧？我相信你，诶，我不埋怨你，你就给再想办法。”有的最终还是没治好，嗨。我现在还经常说起一个病例，有一个肚子胀病人，我始终治不好，哎呀，费劲了。那个肚子胀病在我的脑海里面就存在了一二十年，那个病，把他的脉象啊，形象都记得清清楚楚，我一直期待有一天看书或者触类旁通或者别人给我一传，豁然开通，有那么一天能治好他。后来真的有一天我想通了！我从李东垣那个道理上开通了，我知道要升阳就要靠风药，风药者是春也。他是人与天地相应，你人体里面，你泻就是冬，对吧？你要这个发，你就是春，就是风药，才能发。这里面当然有一个悟，现在中医的一些错误说法造成的误区，教材他们都说是疏肝用柴胡，其实柴胡不是辛温，对吧？你就说它是苦甘苦平，它不是两种说法嘛，不管是苦甘苦平，它总而言之不是辛药。它就没发的力量，它怎么疏肝？你从性味上来说道理不通。那么，柴胡的作用是什么？柴胡的作用就是驱除余热。所以，在《伤寒论》里面你看，汗一出，下一步怎么办？下一步就用柴胡。那是很显然，就要用小柴胡。汗一出就得用柴胡。那么，不出汗当然要解表了。可以看出，柴胡其实就是驱除余热，这个不光从这一个方上，从好多方都能证明这个问题。所以，我后来就明白了，其实咱们开始走弯路都是受这个教材的影响。“柴胡疏肝散”，它不是这样解释嘛。其实“柴胡疏肝散”所起的作用是香附和川芎，而不是柴胡，柴胡是因为你瘀，瘀则有热，它提出给热邪留一个路，它作用的是香附和川芎。这样正确地理解对于我来说那是很不容易转弯。你想现在看的那些新书，他们都没有这种说法呀。你要自己领悟到《伤寒论》上的柴胡起什么作用，这本身就不容易了。领悟了以后你还要过渡到那个对方药的认识，所以这个过程对我来说几乎就……哎呀，几乎用了十年，我觉得我都摸索得够快，但是也是在十年。在十年以后，我就终于从理论上把这个道理明白了。哎呀，我那个时候把那个肚子胀没治好，他要是现在再来的话我一定给他治好，我心里很欣喜。
从这以后呢，我就在这方面就注意了。把《千金方》又拿出来了，哈哈。积满灰尘的《千金方》，我拿出来拍一拍，哎呀，我这个时候才知道，咱们老孙家人还是有能力的，就是呀，但那个时候咱不理解嘛，对吧？为了研究风药的，我就找《外台秘要》。因为《千金方》有一个缺点：不说这些药的来源，不说方的来源。《外台秘要》的好处在于它下面都注着来源。可是当时我没有《外台秘要》，所以光为了这我到西安去了几次，到陕西中医研究所借的书，当时回来好一部分还是影印的、复印的、手抄的，把它那个总结了一遍，下了一顿苦功夫。从这以后我就对于风药有了一个理论的认识。再举一个例子，拉肚子治不好。古人怎么治？你只要看一看《寓意草》上面那个喻嘉言，他有一个逆流挽舟法，就是“败毒散”。“败毒散”就是风药，它起的作用就是就是生发，让脾气往上走，一走他就不泻了。他那个案很精彩，我相信喻嘉言他对这个“败毒散”理解是学有渊源。中医就是呀，几千年人家一代一代，他都有他的渊源，他不会是他个人想出来的，突发奇想。
余浩：您提到“败毒散”，提到风药，使我想起了一个病案，因为我手里有个病号，长期大便是稀的，不是拉得很厉害的，就每天三到四次大便，溏便，吃“理中丸”吃过，吃了很多治不好。后来他在外面呢找了个中医看别人开了，羌活、独活、防风这些药，再加点其它的很简单，加点炮姜啊，这样调脾胃，他只有吃了一次，竟然大便很好，金黄色成条了。当时我就我就想不通为什么这么好？后来我就想明白了，有个“痛泻药方”，方子里面就用了防风，其实就是考虑到“风盛则动”，是不是？风盛则动——肠道排的比较快啊，把这风一除走呢，它肠道就蠕动得慢些,风一除，他就好些了，我是这样理解的。但没想到风药能升阳，您刚才说到，“风者春也，春能生发阳气，其实这个是更高的层次”。
孙曼之：“败毒散”作用点在于脾胃。它其实是在胃上，从脾胃上往上发的。风药有广泛地用途。你比方说是胸痹，当时疼得不行，几味风药就立刻可以止住。它用通经络，就是羌活独活加上川芎啊，如果他大便不稀的话就加上当归、甘草这一类的药，川芎，马上就可以去，它的用处极其广泛。你以后就可以注意一下，我在一些书上就会提到这一点。现在的人实在不知道风药是怎么回事，其实这是中医的主流。
余浩：再请教您一个问题，这个阴囊潮湿你怎么治的？
孙曼之：阴囊潮湿不是湿热下注吗？湿热下注的话就是一般来说都和喝酒有关系。应该说绝大部分都和喝酒有关系。治疗的方法呢，就是因为它潮湿是湿嘛，风能胜湿这里面还是风药是关键。风药胜湿，然后呢既然是湿热，那么离不了“二妙散”再一个，它在下焦陷着，它陷着不能升提起来。如果有气虚有汗多这种症状，应该加上黄芪，就大致上就是这是，就是“二妙散”加上风药，加上黄芪，因为他有瘀热嘛，给瘀热要留一条路，一般还要加一个柴胡，少阳的瘀热。
余浩：为什么我提这个病呢？因为这个病人它除湿上这个思路有效，但往往不是很理想。我曾经有一个病号，阴囊潮湿，经常出汗，在很多地方治疗无效，找到我时，就对我说，“你就放开治吧，该咋治就咋治。”当时我没有用风药，用“二妙散”加了些升阳补气的药，另外还加点利湿的药。因为他小便黄，结果吃了治了一个月，有些效果，但没治愈……
孙曼之：这是因为阴囊潮湿一般来说不应该，不要过于地渗湿，渗湿你就把它降下来了，它已经到最低位了，你降也未必能增强尿量，也不一定就有出的路，其实你把它提上来，一到脾上人家自己就上行于肺......他只要能提起来提到脾胃，所以风药是很重要的，对这一类的病。
余浩：您这一说，风药的使用就涉及到很多病人了，比如妇科的带下病，另外男性的前列腺炎都可用？针对湿邪导致的疾患，这个风药都是可用的……
孙曼之：这个里面我学过其他老中医的经验。当初我对于风药使用认识的开始，我开始治那个带下，有治好的有治不好的……很难把握，那根本就没把握。谁知道能治好不能治好。后来呢，我看到有一个杂志上有一个老中医经验，他的方就是荆芥、防风、蛤壳、茯苓大概就是……哎呀，也许还有个苍术，就这四五样药，特简单。但是我觉得他既然能拿荆（介）防（风）我一想有道理，这玩意风兴疏泄，对吧？你不断地分泌，这不是属于风嘛。这老头还拿个荆防放进去，我觉得他有道理，有道理，我就把那个方子抄下来。抄下来一用，果然有效。诶，他就第一诊就有效。后来，随着我对风药的越来越多的掌握，我就把苍术也加进去了，那就效果就更快了，现在的效果就比那会儿就更快了，比他那个方还要快。他那个方就有效，第一次用就有效，荆防就明显地有效果，就减了。
我要再给你举个例子，我有一个徒弟叫赵红军，在西安，他是我早期的徒弟。他在我这儿的时候，我就善于用风药，但那个时候我的理论不很成熟，他也是刚从学校毕业，所以就不太理解，甚至于还不以为然。后来呢，到二OO三年的有一天，他给我打个电话，他说是他昨天正给人看病着，忽然晕倒了，晕倒了以后有人就打120，120来了以后测他体温38度多，心率220，然后送到医院里。他同学当主治医师，给给他挂吊瓶，他的体温不退，高烧不退，没办法，这一天一夜了他都不退，用尽了……掉换了几样抗菌素，还是不行。他有气无力给我说没辙了，“我眼睛都不敢睁，我一睁就天旋地转，他说你能不能来一下？”我说行，马上就来。我到他那去的时候都到晚上十一点了，他当时心率180，体温在38度多一点儿。我把情况问了以后，就给他开了风药，他脉洪大。我走的时候，药房的门都关了，他家属在那儿敲人家那药房的门呢。第二天早上八点半他给我打电话，说孙老师，我已经出院了。我说：诶，你怎么这么快就出院了？他说昨天晚上喝了一煎药，今天早上还没喝第二煎呢，现在心率是80，体温是37度以下，完全正常，所以就出院了。后来他紧跟着就过来我这了。过来以后说，“我多年以来对于你使用风药，我实在不明白，这它竟然有这样快的效果！哎呀，我实在是服了。”然后他就在这儿呆了几天，每天都翻我的医案，又是拍照呀，又是抄呀，一直问我呀。从这以后他也会用风药了，他治病的效率也就马上提高了很多。临床效率，很多种病他都能对付了，这也就是风药的威力。
余浩：孙老师！风药的使用指针不是指患者体内有没有风的问题，风者，春也、木也、生发之气也。春天具有生发之气，风药就好比是春风，把他这个生发调动起来，让脏器充满活力。就好像进入春天的状态，对风药的理解，必须站在一个较高的层面来看待。它不是简单除风的问题，它使人的脏腑回到春天的状态，取的是春天这个相。如果深入理解风药，对于癌症病人，如果病邪深入脏腑，这时运用风药，让脏腑回到春天状态，从冬天进入春天，这也是取相啊，回去要琢磨琢磨。如果通过羌活、独活的运用，引出一个风药运用的理论体系，这样应该说收获很大了。
孙曼之：嗯，你看一下李东垣的《脾胃论》。他在这方面的论述比较细。
余浩：您提到的千金方我以前也看过，我一看就头疼，这些方子咋回事，很多的确看不懂。
孙曼之：就是。每个人都是这样，你光看他那些方你就莫明其妙，你真就晕了。
余浩：您今天关于风药的一席话，让我想通了不少，所以回去以后还要研究，今天有您这一点拨，就明白不少了，谢谢！谢谢！
作者：
作者:梁珊珊（导师：谭晓阳）
摘要 本文从风的本质和风邪的致病特点引出风药的概念，将临床常用的风药根据其作用方向的不同做了简单的分类，并以典型风药如防风、荆芥、蝉蜕为代表，根据中药学理论、易经理论及其在方剂中与其他药物的配伍应用来说明其作用特点，并辅以典型的病案加以说明。
关键字 风药 防风 荆芥 蝉蜕 配伍
《内经》有“风为百病之长”、“风为六淫之首”、“风为百病之始”的说法。可见，风邪最易伤人，人体的疾病的发生多与风邪相关。中药中有很多中药专门针对风的病理，能够疏达风气或者抵御风邪，因此称之为“风药”。
1风的本质
从气象学的角度来看，风为自然界的一种自然现象，是由于地区间的冷热不均而产生的气流流动。但中医对风的理解远不止于此。在五行中，风气属木，归于春季，五脏属肝。《金匮要略》中提到，“夫人禀五常，因风气而生长。风能生万物，亦能害万物”。自然界的万物之生长有赖于风气的鼓动，《灵枢·九宫八风》中称“风从其所居之乡来为实风，主升，长养万物。”因此，正常的风气是万物生长的动力。
人体生命活动的维持也离不开风气的调和。风为气之运动，《素问·六微旨大论》中称“升降出入，无器不有。”“非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”气的升降出入运动是人生命活动的基本形式，风在人体内就体现在气的运动上，因此《内径》中又有“百病生于气”的说法。正常的风是人生命活动的动力，而不正常的风，即风邪，可导致机体的升降失调而致病，所谓“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”
２ 风邪的致病特点
《内经》中对于风邪致病的性质，特点有详细的论述，称其为“六淫之首”、“善行而数变……风者百病之长也”。此外，风邪还有动摇不宁、扰乱气机、来速去疾、开泄肌表、易伤阳位等特性。
在中国的文化经典《周易》中，风对应于巽卦。《周易·说卦传》云：巽“为高”，故所伤多从阳位起；巽为入，类似于钻营之性，所以临床发病也是无孔不入，常因机体一时之虚而入侵，称为“虚邪贼风”。巽“为进退，为不果”，临床上亦表现出变动不居，游移走窜之象。巽为“近利市三倍”，即有经营、发达之象。所以风邪伤人，开始常为小恙，一旦侵入，则能迅时成暴患。又“为绳直，为长”，喜欢行于笔直宽阔的地方，在人体好行于经脉、皮肤之间。又云“其究为躁卦”，反映出风邪致病，也常有变化多样的特色。
３ 风药的特点
3.1风药的作用：
所谓风药，根据笔者跟随老师用药的体会，就是指针对风邪致病为主，调燮脏腑经脉的正常之风气，而消除邪风的一类药物。风为阳邪，善行数变，轻扬升发，主行主动。药物中“气味，辛甘发散为阳”，故风药应多为味辛气薄，性轻扬发散，具有主动主升主散的性质。
3.2风药的分类：
风为木性，具生长、条达、能屈能伸的特性，其为万物生长的动力，在人体表现为气机的运动。气的基本运动形式是升降出入：升，气自下而上运行；降，气自上而下运行；出，气由内向外运行；入，气由外向内运行。风药具有风的性质，能够发挥风的作用，实际上就是调畅气机的作用，从作用上，也有升、降、出、入从这个角度，笔者与老师将临床上常用的一些风药进行归为两类：
3.2.1以正向作用为主
这类药物本身具有发动风性，其力量主要为升、出，起着推动，向上，促进，鼓动的作用，如柴胡、川芎、羌活、苏叶、薄荷、蔓荆子、白芷、苍耳子等。它们多为味辛气薄之品，为阳中之阳，其升提发散阳气的作用强，临床上常与祛湿、理气等药物配伍，或做引经之用。但因其升阳作用强且多食易伤津耗液，故有肝阳上亢或阴虚燥热者应慎用。
3.2.2以反向作用为主
这类药物主要具有削弱风的作用，其力量以降、入为主，起熄风、缓和的作用，如钩藤、防风、天麻、僵蚕、刺蒺藜等。它们多辛甘平，其清热熄风平肝的作用较强，临床上多与滋阴潜阳、镇逆清肝泻火等药物配伍。
此外，还有个别药物正反作用兼具，虽具有风性，但较为缓和，使风气申收有序，如荆芥、蝉蜕、菊花、桑叶。
4常见风药在方剂中应用举例
4.1 防风
防风是治风之要药，通治周身表里之风。本文以痛泻要方、玉屏风散为例，探讨其临床配伍应用。
4.1.1痛泻要方中的防风
痛泻要方始见于《丹溪心法》，明·张介宾在《景岳全书》中引刘草窗方，名为白术芍药散，因主治痛泄，《医方考》中称之为“痛泻要方”。
痛泻要方中有炒白术、炒白芍、炒陈皮、防风四味药组成，主治脾虚肝旺之痛泄。《医方考》中言其病机为“泻责之脾，痛责之肝，肝责之实，脾责之虚，脾虚肝实，故令痛泄。”
汪昂在《医方集解》中评论此方时说：“此足太阴、厥阴药也。……防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药；……数者皆以泻木而抑土也。”后之医家也多与之相同，然笔者与老师在临床应用时体会，防风的作用在“疏”、“散”、“胜湿”的同时，更重于“防”。
防风的疏散之性表现主要由于其味辛甘所决定。辛甘发散为阳，《素问·藏气法时论》云：“肝苦急，急食甘以缓之……肝欲散，急食辛以散之。”肝为春生之气，以舒畅调达为要。防风辛甘微温，功能疏肝达脾，入肝脾经，使肝气调达，胆的春生之气可发，脾的气机升降枢纽作用能够正常发挥。防风外可抵御风邪，内可平稳肝气，与君药白术益气健脾相合，稳健中焦脾土。
《本草纲目》记载“防者，御也。其功疗风最要，故名。”此药能抵御外风的侵袭，故古人按其功效命名为防风。痛泻要方所治之主证为肝脾不和的泄泻，病机本在肝脾不和，然其表现为小肠分清泌浊功能失调，大肠的传导糟粕功能失司，理应调理肠道。《内经》中称六腑为器，是与体表相通的有腔脏器，起着受盛和传化水谷的作用。与体表之皮毛腠理有着共同和共通之处，外之皮毛腠理为卫外，腠理的开合调节汗之疏泄。大肠犹如体内运化通道的一个体表，且主津，调理着人体内部的水液代谢。大肠的传化糟粕和主津的功能失常，则表现为排便异常，水谷运化失宜，不能吸收而水与糟粕俱下。防风为治风通用之剂，外可疏散肌表之风邪，内亦调理大肠的功能。白术主治在里之水[1]，可疏理大肠之水气，防风与白术相配，其主要作用为“防”，起到支撑，稳固的作用，加强大肠的屏障作用。
应用防风调理肠道失调之泄泻除痛泻要方外，在近代还有医家自创防风白术汤治疗小儿泄泻，取得显著疗效[2]。
4.1.2玉屏风散中的防风
实际上不止是肠道，凡经络脏腑表里肌腠有不固之处，常易受风邪袭扰。防风之义，祛风是其次，充实屏障，加固腠理是其更主要的侧重点。从五行来看，这分明是“土”的特性，因而从归经来说，也侧重于太阴脾经为主。
从另外一个著名配方——玉屏风散中，防风的应用也很能说明问题。大部分有关本方的配伍意义的解释为黄芪补脾肺之气，白术益气健脾，而防风祛风邪，且与黄芪配可使补而不敛邪，散而不伤正。然我认为防风的作用应为两个，一者缓解风邪，二者调运黄芪与白术所补之气。祛风邪为防风之本性，能够疏散腠理之风，为治风之通药。防风祛风邪作用的同时使腠理致密，起到固表止汗的作用。所以，本方治疗的表虚证，往往在平时服用保健作用更佳，若是表证期，反而效果稍逊，常须以桂枝汤为辅。
从对防风的分析中我们体会到，在体内脾土不足，经脉脏腑空虚，内环境失于稳定而招致风邪发作时，常可选用一些保守的祛风药，以达到实腠理，固经脉，调虚实的作用。临证用方中，如半夏白术天麻汤、抑肝散等，都属这方面的代表。
[病案举例][2]
陈某，男，1岁，1994年5月20日初诊。患儿因发热，咳嗽，流鼻涕，经红霉素治疗热退，咳止，但反复泄泻，转中医治疗。症见：大便黄水样夹蛋花便渣，日4～5次不等，伴有刘清鼻涕，胃纳差，夜不安寐，面色恍白，小便短少，舌淡红，苔白中间厚腻，指纹淡红。大便常规检查脂肪球（+），其他阴性，
诊断为婴幼儿泄泻，辨证为脾胃虚弱夹风邪，治以健脾祛湿。
处方：防风、钩藤各6克，煨葛根9克，茯苓、白术、莲子肉各10克，藿香、升麻、甘草各5克，2剂，每日1剂，早上煎服1次，下午复煎再服。5月22日复诊，服药2剂泄泻止，诸症消失。改用四君子汤加炒麦芽10克，鸡内金6克。以补气健脾，固后天之本。
按：小儿腹泻为临床常见病症之一，这是由于小儿胃稚阴稚阳之体且脾常不足等生理特点所决定的。本医案所诉患儿起初所受风寒在表，然治疗不当致内陷入脾胃，造成脾胃运化失常，治疗上应当疏风散邪，健脾祛湿。案中所用方剂为作者自创的防风白术汤，实际上为七味白术散去人参、木香，加防风，钩藤，莲子肉，升麻化裁而来，在健脾祛湿的基础上辅以升阳，调理风气之剂。加防风贵在其外可解表透邪，内可疏风护脾，且与钩藤相伍调理六腑气机，保证机体内环境的稳定。
4.2 荆芥
荆芥，辛，微温。入肺、肝经。《本草纲目》中称：“荆芥，入足厥阴经气分，其功长于祛风邪，散瘀血，破结气，消疮毒。盖厥阴乃风木也，主血而相火寄之，故风病、血病、疮病为要药。”其发散之力较之防风为强。傅青主善用荆芥治疗女科疾病，取其入营血分之意。最具特色应用的方剂莫过于完带汤、倒换散，现做一简单介绍。
4.2.1完带汤中的荆芥
完带汤为《傅青主女科》中治白带之主方，傅山言[3]：“白带乃湿盛火衰，肝郁而气弱，脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾经不守，而不能化溶血以为经水，反而变为白滑之物，由阴门而直下，欲自禁而不可得也。” 脾气不守，湿土之气下陷，流注下焦，湿邪困阻带脉，带脉失约而为带下。方中人参、白术、山药补脾健脾，陈皮、苍术理气燥湿，白芍、柴胡疏肝，车前子利湿，其补脾疏肝之功已全，全方配伍似已完备，但荆芥一味，实为妙笔。
本方中，荆芥之用意绝非“风能胜湿”可简单概括。荆芥之性，兼具散和止两方面。其宣散之性，能带动脾经之气上行，引动清气上升，而不使陷于浊阴而成带下；同时，荆芥炒黑，更有约束之性，利下焦之营、血正常运行。此义如从《周易》来解，前者为震卦，后者为艮卦，震属少阳，艮属太阴，从走向上，荆芥也以少阳、太阴为主。雷山合为小过卦。“小过”之义，是快速运动游移之象。《小过》卦辞中说：“可小事，不可大事。飞鸟遗之音，不宜上，宜下”。天上的飞鸟只留下飞过的声音，而不见身影。形容疾飞快渡，利于小舟、小河，而不利于大江大船；利于邪之在皮肤、三焦、肺系等通达于近表处，而不利于五脏六腑深处；宜于脾胃、三焦、大小肠六腑等流动之处，而不宜心、肾、胆等权重之位。独具锐性而收散有节，这正是荆芥所长之处。
4.2.2倒换散中的荆芥
刘完素《宣明方论》中所载倒换散，也是本药的特色应用。倒换散以大黄、荆芥等分为末，主治癃闭不通，小腹急痛，为湿热下注膀胱，膀胱气化不利而至的小便不通。与完带汤不同，前者为黑荆芥伍以补脾疏肝之品，后者为荆芥穗与峻下之大黄相伍，两方的主治也相差甚远，一为癃闭，一为带下，然究其原由，皆本“淤滞”所致，为湿浊淤积下焦之共同病理。
膀胱为州都之官，主水液代谢，湿热淤积下焦，气化功能失常，不能正常排泄尿液而致尿液淤积，不通则痛，引起小腹急痛。倒换散中荆芥用穗，取其锐利发散之性，与其升提之力，正所谓“气行则水行”。气机停滞下焦，除大黄通泄的作用外需一促气上行的力量，既防重下伤阳，使气机升降有序，又起到提壶揭盖的作用。《素问·阴阳应象》中说：“阴味出下窍，阳气出上窍。味厚者为阴，薄为阴中之阳；气厚者为阳，薄为阳中之阴。味厚则泄，薄则通；气薄则发泄，厚则发热。”荆芥辛苦味薄。浮而升，阳也。大黄为苦寒，气味具厚，沉而降，阴也。这两药相合是气机升降有序，出入有节，则淤滞自除。
从以上两方分析中我们可以认识到，凡属升降失常，下焦瘀滞引起的诸多病证，因正常的少阳风气不行，故常需要在健脾调气的基础上佐以通宣性质的风药，以利其病机的解决。临床配方中，如槐花散（之用荆芥）、补中益气汤（之用柴胡）、当归芍药散（之用川芎），都是其典范应用。
[病案举例][4]
周某，男，75岁，退休工人，于1989年6月28日初诊，患慢性肾炎23年，近两年内有因尿毒症入院抢救两次。刻诊时，全身浮肿，咳嗽有痰，头晕乏力，皮肤作痒，大便干结，面色苍白，舌红苔白厚腻，口中秽浊，脉弦滑且数，查血肌酐8mg/dl，尿蛋白（+++），血压170／100mmHg，血色素8g/dl。
证属湿阻气分，热郁血分，湿热积滞互阻，三焦不畅，关格已成。治以清化湿热，凉血化瘀方法。
处方：荆芥炭10克，防风6克，白芷6克，生地榆，炒槐花，赤芍，茜草，白鲜皮，地丁草，茅芦根，大腹皮，槟榔各10克，大黄6克。嘱清淡饮食。服药7剂后症状减轻，有加减服药半年后，个化验值基本正常，未再复发，病情稳定。
按：本患者患慢性肾炎23年，发展为尿毒症已2年，曾两次如医院抢救。转诊赵老时，为明显的湿阻气分，热郁血分，湿热积滞互阻，三焦不畅之证，出现关格。正如张锡纯所言：“三焦气化不升，则不降，小便不利者，往往因气化下陷，郁于下焦，滞其升降流利之机。”赵老在其清化湿热，凉血化瘀的治法中寓有畅三焦气机之意，用荆芥炭、防风、大黄、槟榔、大腹皮，其组方特点似倒换散，上下分流则关格可消。
4.3 蝉蜕
蝉蜕，辛甘微寒，主入肺、肝经，因其味辛，质轻升浮，入肺经，可疏风通络，治疗风热风疹等；其性寒，入肝经，又散中有收，故可清热熄风止痉，治疗急慢惊风。《本草纲目·第四十一卷》中说：“蝉乃土木余气所化，饮风吸露，其气清虚，故其主疗，皆一切风热之证。古人用身，后人用蜕，大抵治脏腑经络，当用蝉身，治皮肤疮疡风热，当用蝉蜕，各从其类也。”
蝉蜕兼具风药的正反两方面作用，即可外疏肌腠，发散风热，宣透风疹，又可疏散肝经风热，凉肝熄风止痉。与前面的荆芥不同，其疏风透表之性侧重于利邪外达，从卦象上说，属兑之性；其本体为蝉之皮表外壳，属离象。上兑下离，合为革卦。又从其变化上来说，破壳外出，应于兑卦；其蜕附挂于枝干上，应于离卦，亦成革之象。本品对风邪不是简单的驱散或阻滞，而是在风邪找不到出路时，给它开掘出循表外透的通道，使风气顺行外达。周易《杂卦传》曰：“革者，去故也”。又革者，肤也。故本品对皮肤，更广义说，对各种上皮组织表面的风热邪气留滞，聚结不散者，能自营血层面褪散外达。在临床上与僵蚕的配伍使用最多见。近代有人应用僵蚕配蝉蜕治疗瘙痒病症[5]，有人治疗小儿泄泻，惊风，湿疹等皮肤疾病[6]。现以升降散介绍一下蝉蜕与僵蚕的在本方中的作用。
升降散出自于清·杨栗山《伤寒温疫条辨》中，由僵蚕、蝉蜕、大黄、姜黄、黄酒和蜂蜜组成，杨栗山将其称之为治温病十五方之总方，受后世医家蒲辅周先生和赵绍琴老师所推崇。杨氏用其治“表里三焦大热、其证治不可名状者。”杨氏认为，瘟疫的病因“乃杂气由口鼻而入三焦，怫郁内炽，温病之所由来。”“温病杂气热郁三焦表里，阻碍阴阳不通。”人之气机升降出入失调，则气血瘀滞，痰湿内阻，出现各种火热郁内的病症。
杨氏论其方义：“其名曰升降散，盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，大黄、姜黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣，此方可与河间双解散并驾齐驱耳，名曰升降，亦双解之别名也。”方中以僵蚕、蝉蜕为君，其力专而强，笔者对其作用的理解为：方中蝉蜕为蝉之所退外壳，有由内向外透发之力，且力量强而有力；其气寒，为辛甘咸，饮风吸露，为清虚之品，可以祛风涤热解毒；而且蝉蜕专入肺肝二经，即可散发在表之热邪，又可透退营分之郁热，具有内清外散的作用。僵蚕辛咸平，气味俱薄，侧重于散内结瘀滞之痰，且为虫类药，善走窜，行经络，可搜人体内深部热毒，引毒外出。两药相合，内外兼清，郁热可发。另辛苦温之姜黄祛邪辟疫，行气散瘀；苦寒之大黄上下通行，上抑亢盛之阳，下导蕴结之热邪；黄酒引药行全身；蜂蜜清热润燥。六药相合，两两阴阳相配，一升一降，内外通和，上引下泄，使三焦气机通畅，体内郁热得以宣透。瘟疫病机的本质，就在于邪毒积踞，经脉脏腑之气闭郁。本方中，蝉退和大黄是两味关键的引导药物，上透下清，使邪气不能内聚，而消散于无形。尤其两者上下呼应，蝉蜕之革者以去故，大黄之推陈以致新，使疫疠积菀宿恶之气自三焦而散。
从本方的分析中可以看出，在对一些邪气闭郁三焦或营血形成的病证进行治疗时，如果选用一些有开散性质的风药，配合其它通导性质的药物，使邪气得以决散而出，不失为一种良好的临证策略。如逍遥散、凉膈散中用薄荷，消风散中用蝉退。另外如麻子仁丸中用杏仁、治风水肿用利水剂加桔梗、饱和丸中用连翘亦与此立法类似。
[病案举例][7]
程敬通医案：体弱诞久，衣停腹痛，宜补气送胞。
高丽参 三钱川牛膝三钱麒麟竭一钱五分没药一钱五分鸣蝉衣一钱
按：本案记述简略，但用药精到。患者体弱多虚，分娩用力过度伤气，致胞衣停滞体内。此时当大补元气，并下瘀胞。方中高丽参补气之力最巨，能救虚竭于倾刻；血竭、没药为少腹行瘀之要药，散瘀滞于立时，并辅以川牛膝推血下胞。方中尤妙在蝉衣一味，取其离形蜕宿之象，引动胞衣正常下行。以衣动衣，何其至妙。本方用药精简，形、神、势、力俱到，体现作者深厚的临床功底。
5小结
风药在中医理论中没有一个确切的定义，笔者认为风药是能够舒展风性或抵御风邪，使正气行，邪风去的一类药物的统称。风药具有调整风性，使之正常升，动，行。从临床配伍用药中，风药的作用绝不拘泥于于此，尚有升提，调摄，透达等作用。
从所举例的几味风药的作用来看，风药的作用根本在于调气，既可调在表之卫气，保护机体免受外邪的干扰，又可调在里之脏腑之气，而达到“正气存内，邪不可干”。
研究学习风药的目的在于知道临床用药，从典型方剂中我们看到了古代医家应用风药的巧妙之处，如在祛湿时加用入肝脾之风药升阳健脾，除瘀滞时加风药取其走窜之性，行气时加风药以促气行等。
以上仅是笔者跟随老师学习的一些个人理解，关于风药的理论研究还需进一步探讨研究。
致谢语这篇论文是在谭晓阳老师的耐心指导下完成的，在此对谭老师表示感谢。谭老师是一位非常负责任有耐心的老师，在谭老师的指引下，自己在对方药的理解上有了很大提高，再次感谢！
参考文献
[1]黄煌.张仲景50味药证直诀[M].人民卫生出版社，2007.9.
[2]姚小青.自拟防风白术汤治疗婴幼儿泄泻30例[J].新中医，1995(10).
[3]清·傅山.傅青主女科[M].天津科学技术出版社，2006.1.
[4]赵绍琴，彭建中，杨连柱.赵绍琴临证验案精选[M].学苑出版社，1996.1.
[5]肖敏，张莉，艾儒棣.僵蚕配蝉蜕治疗瘙痒析义[J].辽宁中医杂志，2006(33)：12.
[6]于海燕，于杰，杨配力.李燕宁应用僵蚕蝉蜕治疗儿科疾病经验[J].山东中医杂志，2007.3(26)：3.
[7]程曦.程敬通医案[M].歙县革命委员会卫生局印制
[医药]风药在不同病证中的配伍运用
作者：
【关键词】风药配伍
所谓“风药”是指柴胡、升麻、防风、葛根、桂枝、羌活、白芷、薄荷等一类气味辛薄，药性升浮，具有升、散、行、透、动等多种特性，能从不同的角度发挥发散祛邪、开郁畅气、辛温通阳、燥湿化痰、通络开窍、活血化淤、升阳助补等多种作用，多用于治疗外感风邪的一类药物。李东垣认为：“凡治风之药，皆辛温，上通天气。”又说：“味之薄者，诸风药是也，此助春夏之升浮者也。”风药除常用于表证、风证外，也常配伍于许多方剂中治疗多种病证，其配伍运用非常灵活而广泛，现浅述如下：
1风药治肝气郁滞
肝属木，体阴而用阳，肝之病变常表现在主疏泄和藏血的功能失调两方面，疏调肝气是其基本用药法则。疏泄肝木之药，多为行气走窜之品，如青皮、川楝子、香附等，久用或过用有损气致虚之虞。而风药享轻灵之性，彰显木气升发之象，能畅达肝气以顺应肝木之曲直，因其在方剂中配伍用味少且剂量亦轻，不致有损气之偏，此为行气疏肝之品所不及者。肝主藏血，血虚则孽生内风，又易招致外风内舍，而使病情缠绵或加重。行气药过用易耗损肝血，滋血药又常恋邪滞气，权衡之法，是在滋养肝血药中，少用1～2味风药，引药入肝，直达病所，既可顺应肝木之性，又能振奋气机，可促使疾病向愈。风药性清属阳，能疏肝解郁，宣畅气机，气行则血活，如逍遥散、柴胡疏肝散之用柴胡、薄荷、川芎、生姜；再如痛泻要方治脾虚肝郁之痛泻，在补气健脾，柔肝理气的配伍中，加入一味防风，含有深刻妙义。防风辛甘性温，入肝脾经，被东垣奉为理脾要药，认为“若补脾胃，非此引用不能行”。《医方集解》也云：“防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为理脾引经要药”。在方中防风随不同配伍作用亦异，配白芍能疏解肝郁、柔调肝体；得白术能舒脾升清；伍陈皮能理脾胜湿。从全方来看，防风有调肝舒脾胜湿之功，证之临床，对于脾虚肝郁之腹痛泄泻，本方确有特效。或曰：柴胡疏肝解郁之力胜于防风，何弃此而用彼?盖因柴胡入肝而不走脾，其虽能升发少阳之气，而无舒脾胜湿之功，故不取柴胡。
2风药治脾胃病 脾属太阴湿土，体阴而用阳，主要生理功能是运化水谷精微、主统血和肌肉四肢。其气机活动的特点是“升清”，即将水谷精微等营养物质吸收并上输于心、肺、头目，通过心肺的作用化生气血，以营养全身。故说“脾气主升”“脾以升为健”。因此，脾病的病理特别多见脾不升清，水谷不化，气血生化无源，表现为神疲乏力、头晕目眩、腹胀、泄泻等症。在治疗用药时，注意到脾阴用阳，以升为健的特点，在方中配伍风药以顺应其阳气升发之性，常可收到满意效果。正如柯琴《名医方论》所说：“补中之剂，得发表之品而中自安；益气之剂，赖清气之品而气益倍”。如名方补中益气汤治中气不足，气虚发热，方中重用黄芪、人参甘温补中益气，配少量柴胡、升麻引升其阳而散郁火，东垣称此为“阴火”。治疗此火，不可苦寒直折，更损阳气。应补益脾胃，复其升降，因势利导，引郁火随脾胃升降而散之，即东垣所谓“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳”，“泻阴火，以诸风药升发阳气”；再如清胃散主治胃火牙痛，方中用黄连苦寒直折胃腑之实火，配伍升麻取其轻清升散透发，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意。黄连得升麻，降中寓升，则泻火而无凉遏之弊；升麻得黄连，则散火而无升焰之虞。
经曰：“土得木而达”，生理上脾胃纳化饮食，升降相因，有赖于肝之疏泄。病理上肝病可以及脾(胃)，肝失疏泄，可致脾失运化，胃失和降。脾(胃)病可以及肝，脾胃之实，可致土壅木郁；脾胃之虚，可见土虚木乘。因此，疏肝理脾是调理脾胃病的一个重要环节。脾胃病配伍风药，既可照顾脾之升清，又可借风药之升散，应肝性之条达，以疏肝郁，即《内经》“肝欲散，急食辛以散之”之意。如逍遥散治肝郁乘脾，方中柴胡、薄荷，既轻扬疏肝，又醒脾开胃。
3风药治水湿为病
水湿为病，湿胜则阳微，且湿为有形之邪，最易郁遏气机。风药多具宣通之性，能升发阳气，振奋气化、疏畅气机，故风能胜湿。因此在治水湿病的方剂中常配伍风药。如疏凿饮子治疗水肿喘逆，二便不利之证，方以商陆、茯苓皮、泽泻、木通、椒目、赤小豆、槟榔、大腹皮等利水行气为主，复佐以羌活、秦艽、生姜辛散走表，疏风散水，与诸利水药相伍，可使水肿速消。全方利疏结合，呈疏江凿河之势，从表里前后分消水邪，体现了《内经》“开鬼门，洁净府”的治疗原则；经方五苓散治太阳蓄水，痰饮悸动之证，方中以二苓、白术、泽泻健脾化饮利水，其匠心之处在于配伍了桂枝，桂枝在方中的主要作用是温阳化气，助它药利水化饮，且又能提邪透表，以防邪气深入，体现了经方用药之精深独到；主治外感风寒、内伤湿滞的藿香正气散，方中紫苏、白芷、藿香辛温芳香，药量约占全方总量的1/4，既可解散外邪，又能醒脾化湿，配合其它健脾行气燥湿之品，可使正气和调，邪去病安；完带汤主治脾虚肝郁湿盛之带下症，配伍一味芥穗，其义亦不脱风药胜湿之理；再如《金匮》越婢汤、越婢加术汤，两方均以麻黄配石膏为主组成，麻黄既能发汗散越水气，又能宣肺通调水道，据临床观察，本方治疗水肿，有的出汗，有的无汗，其关键在于石膏与麻黄的剂量配比，若石膏的剂量不超过麻黄用量的三倍，则既能发汗，又可利水；若石膏剂量是麻黄剂量的三倍以上，则不出汗，仅有宣肺利水之功。由此知麻黄的作用要受到石膏的制约，而石膏之用，也不独清热，还在于监制麻黄，即使里无热象也不可轻易弃用石膏，否则将失其和合之妙。
总之，风药配伍运用非常灵活其而广泛，通过配伍可治疗多种病证，但其多属辛燥之品，在临床配伍运用时应注意，风药药味不宜多，用量不宜大，以免过燥伤阴。