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论中医诊疗的个性化

时间:2022-04-23 05:45:59 热评 我要投稿

·对同一问题各抒己见的“百家争鸣”,一方面促进了学术交流与发展,另一方面却又因角度不同、标准不清而造成争议纷纭。

·药物各有偏性,组方各具特点,而医者对其性能的理解角度与把握程度不一,因而即使在治法相同的情况下,选方用药也会时有出入,尤其是在药味、药量上表现更明显。

·蒲辅周认为一人一方是“辨证论治的真谛”,但在体现这种“一人一方”的个体化治疗方案时,却会因医者的个性化因素而出现“一人一识”。

在辨证论治原则的指导下,中医学临床诊疗展现出一大特色——个体化方案,即对患者病情进行综合分析,得出辨证结论,据此制定符合个体实际的治疗方案。而在这一过程的每个环节,医者的自身因素,如习医经历、学术倾向、用药习惯,甚而性情等,也都起着或隐或显的背景性作用,久则还会形成自己的诊疗风格。这种现象在名医大家的诊疗过程中比比皆是。兹就医者诊疗中的个性化现象作一梳理分析。

百家争鸣的利与弊

中医学源于生活与临床实践,其形成经历了一个漫长的积累过程。由于中医学采用了时行的阴阳五行学说作为说理工具,并在对人体结构基本了解的基础上,构建了别具一格、兼具自然科学与社会科学特性的生理学、病理学及与治疗相关的药物学、方剂学等,因而其理论体系与古代哲学渊源深厚,与中国传统文化融为一体。但与此同时,这种重于宏观、偏于定性、虚实相兼的风格,又明显存在着准确性与规范化的不足,为习者留下了过大的意会空间。东汉医家郭玉为此叹道:“医之为言,意也。”

晋代《针灸甲乙经·序》有“仲景本伊尹之法,伊尹本神农之经”之言,道出中医有学派之分的事实。可以说是独特的文化与时代背景,造就了中医学“一源多流”的学术景观。具体表现为学说或观点纷呈,学派或流派林立,如影响深远的有医经学派、伤寒学派、河间学派、易水学派、攻邪学派、滋阴学派、温补学派、温病学派等。另外尚有众多的具有一定区域性的流派,如新安医派、孟河医派、钱塘医派、吴中医派、岭南医派、海派中医、火神派等。这些学派或流派大都特色鲜明,自成体系,代有传人。

师承授受是千百年来中医教育的主要模式。由于师者各有学术主张,自成一说,因而在此背景下,习者于每天的听课侍诊中,耳濡目染,潜移默化,不知不觉便留下了各门派的烙印。

尽管现今院校教育在很大程度上已取代了传统的师承教育模式,医者大都受过规范、系统的中医理论教育与培训,但学术流派的影响力还广泛存在,不少医者在诊疗中或拜于某师,或私淑某家,并藉此形成自己的学术风格。

对同一问题各抒己见的“百家争鸣”,一方面促进了学术交流与发展,另一方面却又因角度不同、标准不清而造成争议纷纭。以消渴病为例,从各个病位(肺、肝、脾、胃、肾、心)论治者有之,从不同病性(气虚、阳虚、阴虚)论治者有之,从各种病因(燥、湿、痰、瘀)论治者有之,林林总总,观点竟有十数种之多。再如对新冠肺炎的认识,一些业内名家就有寒湿疫、温热疫、湿毒疫、冬瘟湿疫、湿热疫、浊毒疫、温热浊毒、寒湿热浊毒,及湿热虚毒瘀并存等十余种观点。

医家用药各有偏好

“法随证立,方从法出”是中医学辨证立法选方的基本原则。由此出现了证同治亦同的“异病同治”,证异治亦异的“同病异治”。尽管如此,实际过程却存在着千差万别,充斥着个性因素。这是因为辨证时难免要受医者的学术观点、临床经历等的影响,因而常见对同一病证的判断侧重不同,进而治疗也会各有千秋。

用药过程更是如此。由于药物各有偏性,组方各具特点,而医者对其性能的理解角度与把握程度不一,因而即使在治法相同的情况下,选方用药也会时有出入,尤其是在药味、药量选择上表现更为明显。这也是中医临床经验表现最为集中的一个领域。

先贤早有“用药如用兵”之喻,认为用药治病犹如派兵遣将抗击敌寇,唯有知己知彼,方能百战不殆。知彼者,应知晓病因、病位、病势、病性;知己者,当明晰药之气、药之味、药之能、药之至、药之势。这显然需要经历一个反复察验、日臻完善的认识过程,其间对一些药物个性的认识更是要通过用和悟而逐步加深,自然会带有医者的个性化印迹。

一些医家对某些药物体验深刻,把握细致,日久甚而会形成某种偏爱。如晚清刘鸿恩治疗杂病重视敛肝,并认为乌梅为敛肝补肝之上品。在其《医门八法》全书62个杂病方中,有52方选用之,自称“乌梅学究”,世称“乌梅先生”。再如近代张锡纯对石膏感悟透彻,赞誉有加,如称其为“清阳明胃腑实热之圣药,无论内伤外感用之皆效”,“治外感实热者,直如金丹”,还夸其“为药品中第一良药,真有起死回生之功”“能挽救回人命于顷刻也,是普济群生之药”,自创用石膏之方20余首,所用轻则用两许,常则四五两,重则可至七八两,且应用之巧,论理之透,无人能及,时称“石膏先生”。再如当代徐小圃,擅用小青龙汤、麻杏石甘汤加减,以麻黄宣肺为主治疗当时尚无特效药的小儿肺炎,因其效彰而得名“徐麻黄”。

诸如此类还有很多,如陆仲安擅用黄芪,孔伯华擅用石膏,施今墨擅用对药,汪逢春擅用鲜药,萧龙友处方首味常用沙参,朱良春、张炳厚擅用虫类药,吴佩衡、李可擅用附子,刘沛然擅用细辛……

组方讲谋略,用药有法度,医者的风格常体现在处方中。用药或轻巧灵动,即思路清奇明晰,处方味少量小,如叶天士、程门雪等;或厚实规整,即处方四平八稳,君臣佐使规范,用量整体较大,多用平和之品,如傅青主、王清任、张锡纯等。当然也有两者兼有者,如章次公、施今墨、姜春华等。此外,在名老中医的经验介绍中,我们还时常能领略到,用药或朴实无华、平淡无奇,或别出心裁、独具匠心;或用常药常量、轻灵和缓,或用奇药大剂、峻烈勇猛……既有细致入微的小处着眼,也有不拘小节的大处着手;既有随机应变之灵活,也有以不变应万变之定力;既有处变不惊、胸有成竹的从容气度,也有气势非凡、重兵闯关的超人胆略……

一人一方与一人一识

蒲辅周曾言:“善治病者,一人一方,千人千方,如一锁一钥,千锁千钥,务期药证相符,丝丝入扣”,并认为此乃“辨证论治的真谛”。但在体现这种“一人一方”的个体化治疗方案时,却会因医者的个性化因素而出现“一人一识”。

人有其性各不同。患者是这样,徐灵胎对此有“病同而人异”之论,谓“七情六淫之感不殊,而受感之人各殊,或气体有强弱,质性有阴阳,生长有南北,性情有刚柔,筋骨有坚脆,肢体有劳逸,年力有老少,奉养有膏粱藜藿之殊,心境有忧劳和乐之别,更加天时有寒暖之不同,受病有深浅之各异,一概施治,则病情虽中,而于人之气体迥乎相反,则利害亦相反矣。”医者也是这样,诊疗中的个人认识随处可见,即张景岳所言之“证随人见”。这种诊疗的个性化行为是经验主导背景下的一种结果,在现代医学诊疗中也同样存在,只是在中医学领域表现更为突出,这是因为中医的成长过程需要“勤求古训,博采众方”,汲取百家之长,研习众派之技。

学习各家之长,既要持中守正,不偏不倚,又要师而不泥,灵活变通,即如先贤言“检谱对弈弈必败,拘方治病病必殆”,还需摒弃门户之见,避免厚己薄人。清代费伯雄曾明确反对后世医家学派间的偏执之争,并谆谆告诫:“吾愿世之学者,于各家异处,以求其同。则辨证施治,悉化成心,要归一是矣。”

习医讲究境界,并由此而有认知的深浅、风格的差别。清代曹仁伯在《琉球百问》中说得好:“学医当学眼光,眼光到处,自有的对之方,此中有说不尽之妙。倘拘拘于格理,便呆钝不灵。大约功夫到时,眼光中无相同之病,看一百人病,便有一百人方,不得苟同,始为有味。若功夫未到,便觉大略相同。”浙江名医范文甫也言:“医之用药与大将用兵、文人操觚无异也,随机应变,自抒机杼而已。看一病,立一方,有此用之而效,彼用之而不效;此用之而得生,彼用之而死者,何也?机杼不同也。”

从个性化诊疗特征来看,中医的疗效水平更多取决于医者的知识结构和思维能力,而与年龄并没有必然的关系。医者从开始临诊到形成个性化诊疗特征,其诊疗水平在这段成长期里,的确是随着年龄增长、阅历增加、经验积累而逐步提高。但当个性化诊疗形成之后,其诊疗水平就基本上处于一个平稳的状态。

个性化诊疗取决于医者的经历与经验,是思维定势的表现。而这种惯性思维,是在长期的学习与模仿中不知不觉形成的,即如《荀子》所言之“积行成习,积习成性,积性成命”。在情境不变的前提下,它使人能够应用已掌握的方法迅速解决问题。而在情境发生变化时,它又会妨碍纳新,成为创造性思维的枷锁。

综上所述,诊疗的个体化与个性化是中医临证的两大特征,前者针对的是患者,后者涉及的是医者。这种诊疗行为特征的出现,有着内在的必然性,因而应理性看待。笔者认为,就个性化诊疗而言,在思维定势形成之前,应力求打牢专业基础,广采博猎,兼收并蓄,反复临床,勤加演练,养成纯正的中医思维习惯;在思维定势形成之后,还要不断学习借鉴,汲取新知,并敢于突破自我,学以致用,提高疗效。(朱光)

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