经方导读大黄附子汤

　　大黄附子汤
　　【方歌】
　　大黄附子细辛汤，寒积腹痛便秘方，
　　冷积内结成实证，功专温下妙非常。
　　【原文】胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。（金匮腹满：15）
　　【释义】本条论述寒实内结的腹满痛证治。胁下包括两胁及腹部。胁下偏痛，谓一侧胁下痛，而非两侧胁下俱痛。紧弦脉主寒主痛，是寒实内结之征。发热，因其脉不浮不滑，可知既非阴盛阳浮之兆，也非外感表邪之象，更非阳明腑实之征，而是阴寒内盛，阳气被遏，营卫失调的反映。本证虽具大便不通，胁下偏痛，却有别于第1条所述不满者必便难，两胠疼痛。其区别在于：前者为虚寒，当温补，故曰虚寒从下上也，当以温药服之；本条为实寒，当温下，故曰寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。方中大黄泻下通便，附子、细辛温阳散寒止痛，并制大黄寒凉之性。三药相合，温通大便而泻内结寒实，为后世温下剂的祖方。虚寒多喜按，实寒多拒按。（编者加）
　　大黄附子汤方
　　大黄三两附子三枚（炮）细辛二两
　　上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四五里，进一服。
　　【功效配伍】大黄附子汤温通攻下。方中大黄泻下通便，以治其标；附子、细辛温散寒结，以治其本。三味合用共奏温阳散寒、通腑祛积之功。上三味药，水煮去滓，分三次温服，服药相隔时间可缩短至人行四五里，进一服。若身体强壮者可增量。
　　【方证论治辨析】大黄附子汤治腹满，寒实内结证。症见胁下偏痛，发热，脉紧弦。可伴形寒肢冷、腹部冰凉、口气清冷、舌苔黏腻等症。
　　此腹满多因风寒由脐腹侵入，影响脾胃健运功能，致消化传导失职，形成寒实内结；或由素体阳气不运，胃肠寒气与糟粕相结成实。胁下偏痛，指胁腹偏痛，或偏于左胁腹，或偏于右胁腹，是因胃肠寒结，大便秘结，腑气不通，浊气上攻；脉紧弦主寒、主痛，为寒实内结之象；发热，既非表热，又非里热，此乃寒实内结，阳气郁滞，营卫失调。本证寒实内结已形成，当以温药温通攻下，方用大黄附子汤。
　　【辨治要领】
　　（1）寒实内结以胁腹疼痛、大便不通、脉弦紧为主要特征。
　　（2）临床应重视药物配伍。一方之中是寒温并用，还是寒温单用，应据证情而定。大黄附子汤中细辛与附子同用，温阳散寒，合大黄治寒实积聚于里，属温阳通便法。若细辛、附子配麻黄，则为麻黄附子细辛汤，属温经解表法。可见药物配伍灵活是张仲景用药的特色之一。
　　（3）腹满有寒热虚实之不同，且病因、病位复杂。仲景举例论及实证有偏胀、偏积、兼表之别，虚证有在脾、在肾、兼饮之异，虚实夹杂证则有寒实、虚热之分，并先后提出厚朴七物汤、附子粳米汤、厚朴三物汤、大柴胡汤、大承气汤、大建中汤、大黄附子汤、赤丸八方证，看似杂乱无序，实寓对比、鉴别之意，示人只有掌握了辨证论治的方法，才能做到胸有成竹，左右逢源。（编者加）
　　【原文】病者萎黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者，死。（金匮腹满：4）
　　寒实内结，里阳衰微者，预后不好。如胸中寒实内结，症见病者面色萎黄，口躁不渴，为阴盛阳微之象，若再见下利不止，则为中阳败绝，脏气下脱，正虚邪实，故预后不好。
　　【原文】夫瘦人〔1〕绕脐痛，必有风冷〔2〕，谷气不行〔3〕，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。（金匮腹满：8）
　　注释：
　　〔1〕瘦人：指体格消瘦，正气亏虚之人。
　　〔2〕风冷：指感受风冷寒邪，或贪食生冷。
　　〔3〕谷气不行：指饮食不化，大便不通。
　　寒实内结，若误用苦寒药攻下，则生变证。如寒结绕脐疼痛，谷气不行，大便不通，反用苦寒药攻下，若出现气上冲者，为正气较强，犹能抗拒寒下药之力，则不会发生变证；如无气向上冲逆者，为正气本虚，又被寒下药戕伤，邪气势必陷于心下，而继发心下痞证。
　　【疑难解析】绕脐痛有虚有实，《伤寒论》的239条云病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎故使不大便也。这是实证。本条的绕脐痛，是体虚脏气薄弱，感受风冷所引起。二者在症状上似乎相近，其实完全不同，临证时应全面考虑，进行辨证，庶不致误。
　　【用方思路】
　　仲景论攻下之法有寒下、温下、润下、逐水、逐瘀等法。大黄附子汤是温下法的代表方，其辨证要点与承气辈有严格区别。另外，《金匮要略》三物备急丸（大黄、干姜、巴豆）温通攻下，治疗冷积便秘，其功效与本方相似，可资参考。后世医家在大黄附子汤的启发下创立的温脾汤，用于阴寒内结，阳虚不运的虚实夹杂证，如《千金》温脾汤由大黄、附子、干姜、人参、甘草组成，可兼顾脾虚；《普济本事方》温脾汤由厚朴、干姜、附子、大黄、桂心、甘草组成，可兼顾脾虚气滞。
　　仲景治陈寒痼冷善用附子、细辛，如大黄附子汤治寒实内结仅配一味大黄，即可达温通攻下，引邪从里从下而解；《伤寒论》治少阴虚寒兼太阳伤寒的麻黄细辛附子汤，仅加一味麻黄温经发汗，引邪从表从外而解。此二方主药不变，药仅一味之差，便有邪从表或从里解之异，可见仲景用药之妙。另外，此二方在药物用量上有差异，如《古方作法举隅》云：麻黄细辛附子汤中附子只用一枚，此方附子用三枚，所以然者，麻黄、附子、细辛是三味温药，只相助而不相制，故附子一枚足也。此方大黄苦寒且系三两，若只用附子一枚，岂不为大黄牵制，阻碍其已寒兴阳之功。
　　临证治疗寒实内结证，若气滞甚者，加厚朴、枳实；若腹痛甚者，加芍药、甘草；气血虚者，加党参、当归；治疗疝气，加吴茱萸、小茴香、川楝子、橘核、荔枝核、青木香。大黄附子汤临床用于治疗慢性胃炎、十二指肠壅积症、胆道蛔虫症、急性胆囊炎、粘连性肠梗阻、慢性肾炎、尿毒症等疾病。
　　【加减与合方】
　　（1）脸黯红、腰腿疼痛、下肢皮肤干燥、舌紫黯者，合桂枝茯苓丸。
　　（2）伴有胆囊炎胆石症发作，发热疼痛者，合大柴胡汤。
　　（3）疼痛如电击样，合芍药甘草汤。
　　【注意事项】
　　（1）本方用药比较峻烈，多用于疼痛重症，普通的疼痛，不宜轻易使用。
　　（2）方中的附子量比较大，应先煎1小时以上，同时，配合生姜更好。
　　（3）疼痛剧烈时，需要连续给药。张仲景原文服后如人行四五里，进一服，推测第1次与第2次服药间隔大约30分钟。
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　　1、《金匮要略腹满寒疝宿食病脉证并治》：胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
　　2、《金鉴》引张璐：大黄附子汤，为寒热互结，刚柔并济之和剂。近世但知寒下一途，绝不知有温下一法。盖暴感之热结而以寒下，久积之寒结亦可寒下乎？大黄附子汤用细辛佐附子，以攻胁下寒结，即兼大黄之寒以导之。寒热合用，温攻兼施，此圣法昭然，不可思议者也。
　　3、《成方便读》：阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致。是以非温不能散其寒，非下不能去其积，故以附子、细辛之辛热善走者搜散之，而后用大黄得以行其积也。