索赔申请书

　　索赔申请书模板集锦6篇
　　随着时代在进步，申请书与我们的关系越来越密切，申请书是我们平时提出请求的一种书信。那么申请书应该怎么写才合适呢？下面是小编收集整理的索赔申请书6篇，仅供参考，欢迎大家阅读。
　　索赔申请书篇1
　　案件登录号：
　　申请事项
　　住院医疗（）意外医疗（）门诊医疗（）住院安心（）死亡（）残疾（）重疾（）其它（）
　　被保险人姓名性别年龄
　　身份证号码单位名称职业
　　事故经过
　　事故日期
　　原因
　　地点
　　现状
　　事故是否已通知本公司是请注明日期：年月日否
　　事故经过（申请人详细填写）
　　事故是否报公安交警劳动或卫生部门处理是（请附材料）否
　　事故者如身故，是否已检验死因是（请附材料）否
　　目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿，是否
　　若是，请具体说明：
　　申请人姓名
　　联系电话
　　与被保险人关系
　　配偶本人父母子女监护人
　　理赔通知送达地址
　　邮编
　　如属保险责任，保险金领取方式：1、银行转帐2、委托（单位个人）3、自领
　　开户银行
　　户名（限申请者本人）
　　帐号
　　郑重声明：
　　1、本人保证在理赔申请书上所填写的。内容详尽确实；
　　2、本人同意任何单位或个人均可向XX公司提供与此次理赔申请有关的资料（包括病历、帐单、司法证明资料等）；
　　3、本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果；
　　4、本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任。
　　申请人签字：
　　年月日
　　年月日
　　索赔申请书篇2
　　索赔申请方信息
　　收货方托运单号：40641902
　　索赔人姓名郭洪娜联系号码：13791051621起运城市四川乐山目的城市山东济南公司名称
　　传真
　　发货日期：20xx年9
　　月15日电子邮件保价声明价值
　　人民币5000元
　　托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息（若表格行数不够填写全部信息，可另附清单）
　　损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息（若表格行数不够填写全部信息，可另附清单）
　　丢失全部部分
　　破损
　　潮湿污染
　　在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物
　　索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表即可。
　　下列为索赔3000元以上所需提交的理赔证明文件，请尽快提交对应的文件。
　　1。托运书
　　2。运单
　　3。货物价值证明文件（商业发票销售合同订购单等）
　　4。货损照片
　　5。索赔人身份证复印件
　　6。索赔权转让书（收货人索赔时）
　　视案件具体情况，我司有权要求进一步资料。
　　本人兹声明，上述事实的陈述完全属实。
　　签名盖章郭洪娜
　　索赔日期20xx年9月25日
　　索赔申请书篇3
　　申请人：某某
　　性别：
　　年龄：岁
　　身份证号：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
　　住址：某某某市某某某社区某组某某
　　号电话：xxxxxxxxxxxxx
　　被申请人：某某公司
　　事实与理由申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级鉴定。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。鉴定为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：
　　1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。
　　2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。
　　3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
　　申请人：xxx
　　xxxx年xx月xx日
　　索赔申请书篇4
　　：
　　本人就职于，于年月日购买了重大疾病、女工安康互助保障。投保重大疾病份，女职工安康份，保障书号码为。年月日经医院确诊初次患，现特提交有关证明资料，申请领取保障金。
　　申请人：
　　身份证号：
　　年月日
　　注意：本申请书需一式叁份
　　索赔申请书篇5
　　XX保险公司
　　我叫XXX年龄X岁所在学校XXXX20xx年X月X日X时在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费XXX元，因我办理贵司保险，保险单号XXXX保险名XXXX特提出理赔申请，望予以接纳办理。
　　此致
　　申请人XXX
　　年月日
　　索赔申请书篇6
　　赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结案书
　　LDK（工伤）结字第结字第LDK号
　　结案报告单位：人事行政部伤（亡）职员工基本信息：
　　工号姓名性别入职时间
　　工伤经办人：
　　岗位名称
　　身份证号
　　一、工伤事故认定鉴定以及费用支付情况：工伤事故认定鉴定以及费用支付情况认定鉴定以及费用支付情况：
　　XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院住院治疗，医疗诊断为：XXXXX。根据《工伤保险条例》第十四条第（一）款有关规定，经南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GBT1618020xx）综合鉴定。鉴定结论为：劳动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用XXXX元，员工本人垫付治疗费用XXX元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用XXX元。以上两笔费用已于XX年XX月XX日转入该员工工资账户（XXXXXXX）中。