蠲痹汤治疗风湿性关节痛验案三则

　　蠲痹汤治疗风湿性关节痛验案三则
　　胡本先陕西岚皋县中医医院
　　蠲痹汤在古代医籍里有多家记载，由羌活、独活、秦艽、当归、川芎、桂心、海风藤、桑枝、乳香、木香、炙甘草组成，主治风寒湿痹。笔者临证将此方作为治疗风湿性关节痛之基础方，取得了很好的疗效。
　　典型案例一
　　吴某，男，32岁。体格魁梧，平素嗜烟酒，喜食辛辣燥热之品。2012年6月上旬，因外感发热、咽痛，在镇卫生所治疗5天，热稍退，出现双膝关节、踝关节疼痛，行动不利。局部关节红肿，扪之有热感，压痛明显，可见皮下结节，舌质红润，苔黄稍腻，脉滑数。检验：血沉20mmh，抗O800单位。
　　诊断：风热痹（急性风湿性关节炎）。
　　治疗：疏风清热，利湿除痹。
　　方药：羌活15g，独活15g，桂枝10g，乳香10g，桑枝15g，秦艽10g，当归25g，川芎10g，炙甘草10g，薏米仁15g，苍术25g，威灵仙15g，荆芥穗15g。水煎服，每日1剂。服药1周，关节肿去，疼痛减轻。2周后症状消失，去苍术加黄柏20g，继续服用。1周后检查血沉4mmh，抗O200单位，病或痊愈。追访6个月，未见复发。
　　典型案例二
　　孙某，女，25岁。2013年7月就诊。因淋雨受寒湿，右髋关节及腰部疼痛年余，时常伴有踝关节疼痛，每因天气变化而加重。一周前因感冒后症状加重。现腰及髋关节痛剧，活动明显受限，翻身困难，呈强迫体位，右髋关节及第三四腰椎处有明显压痛，经X片检查：排除腰、髋关节病变以及坐骨神经病变。化验血沉：40mmh，舌质淡白，苔滑腻，脉沉滑。
　　诊断：寒湿痹。
　　治疗：温经散寒，利湿通痹。
　　处方：起初以蠲痹汤和独活寄生汤服用3剂无效。考虑病人寒湿凝滞较甚，处以蠲痹汤加减：羌活15g，秦艽15g，桂枝10g，当归20g，狗脊20g，木瓜20g，乳香15g，没药15g，炙川乌15g，麻黄10g，甘草20g。水煎3剂，服后显效，继服3剂，能下床行走。分析：病人夏令时节并无汗出，疼痛虽止，寒邪未去。守原方川乌、麻黄、桂枝增量，使之徐徐汗出，3天后去掉川乌、麻黄，继服1周痊愈。
　　典型案例三
　　刘女士，29岁。2013年9月5日来诊。诉一月前因急性风湿性关节炎在本市中心医院院诊治。出院后于1周前又有感冒，3天前开始发热，体温38。8。查体时咽部充血。双上肢大关节及右踝关节明显压痛，以双腕关节为甚，右踝关节上方有皮下小结。舌红润、苔微黄而腻，双脉弦滑微数。抗O800单位。
　　诊断：风湿痹。
　　治疗：祛风胜湿，除痹止痛。
　　处方：羌活15g，独活15g，桂枝15g，川芎20g，甘草10g，乳香10g，没药10g，桑枝15g，姜黄20g，地龙15g，威灵仙20g，水煎服，12剂。关节疼痛症状基本消失，皮下结节渐退消失，抗O200单位，病症痊愈。一年追访，未见复发，已正常上班。
　　按：风湿性关节痛一般属于中医学痹症范畴。蠲痹汤治痹症是古人经验之总结。笔者临床应用中感到：根据风、寒、湿、热等病因的不同，对行痹、痛痹、着痹、热痹的治疗当需进行必要的加减和临床化裁，同时根据病情的侧重，进行方内药物的剂量变化，可使其药性发生变化。从而在不同的阶段发挥不同的效应。同时，根据先人的经验和临床的实践，笔者体会到：
　　治疗湿热痹合用薏苡三妙汤。蠲痹汤虽然功能上是治疗风湿热痹，但究其效用及临床实践，去湿热之效应嫌不够。临床增加薏苡三妙汤（薏苡仁、苍术、黄柏、牛膝），既增加了它的清热利湿、燥湿除痹功能，本文例（一）的处方中即为此意。两方合裁，达到了清热。利关节的效应。
　　治疗寒湿凝滞不去的，用乌头配麻黄。乌头散寒止痛祛湿，可散在表之风。除在里之寒湿，其力很强，麻黄开表，辛散温通，二药合用，可沟通表里，使在表在里寒湿之邪温通宣散，达到蠲痹汤治疗寒湿凝滞的良好的效果。
　　治疗风湿痹也可配姜黄。姜黄辛散、苦泄、温通之品，为内行气血、外散风寒，破血行气、通经止痛、祛风除痹之药。蠲痹汤中有芎、归、乳香之类，但其活血有余，通经散寒之力不够，若以姜黄配桑枝，联合诸药，使之既入气分，又入血分，外散风寒，内行气血，特别是治疗上肢为主的痹痛疗效尤佳。（胡本先）
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