沈绍功教授临床经验汇讲（45）冠心病治疗
(2012-09-10 06:47:56)
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沈绍功教授主讲
冠心病的治疗（4）
在抢救冠心病心衰休克的时候，一定要用人参制剂。那么在心肌炎、病毒性心肌炎或心肌梗死的恢复期的时候，用那个党参类的，因为人参比较燥，吃时间长了病人口干，不舒服。知道吗？在抢救稳定以后就用党参，党参的那个静脉点滴。另外在脱证的时候，灸那个关元、内关。关元是在肚脐下三寸，回阳救逆。这个在内关，可以灸灸内关、灸灸足三里。另外在抢救的时候用独参汤，我给你们说了，这个独参汤要用到100--200g，浓煎频服。这个都是比较重的患者，救过来就救过来，救不过来没辙，因为西医都用遍了没辙，咱们中医这些还可以给他上，试试看。
那么在心律失常的患者要用三参饮。尤其这个三参饮要用快速型的，那么要滋阴宁神调和营卫，除了三参饮以外，也可以用这几个药。
枣仁，枣仁要用炒枣仁。酸枣仁吃完以后怎么着？兴奋更睡不着觉，酸枣仁有兴奋神经的作用，炒枣仁有镇静安神养血的作用，所以给处方的时候要用炒枣仁10--15g，如果病人烦躁睡不着可用到30g，量比较大，养血安神。
黄连用6--10g。我现在发现西医的大夫有的人也挺好学的，为什么？他觉得黄连可以用心律失常，治心律失常，他在临床用黄连素4片tid口服，抗心律失常，他也在学，黄连有抗心律失常的作用，对快速性的心律失常效果好。
桂枝6--10g。一半多用于缓慢性的心律失常，那在这用呢，是因为凉药太过的时候用桂枝佐一下。为什么？太滋腻，它就生寒。对不对？太滋腻以后，舌苔腻，胃口不好；另外呢，就容易生寒所以他稍微用一点温的药，桂枝在这里面，因为桂枝本身可以调心律失常，因为在快速性的时候，我用的量很少，一般用6g，有时候就不用。
麦冬用10g、白芍用10g、当归用10g、葛根30g、生龙骨30g、生牡蛎30g。
在缓慢型的时候，什么叫缓慢型，低于60次每分叫缓慢型。除了缓慢型，我现在给大家讲了，我给你们讲的这几个加减，不但在冠心病心绞痛、心肌梗塞可以用，在别的情况下，不管他什么原因引起的心律失常，都可以用。所以我给大家说，我给你们讲课的时候，把思路要放开了，不说韩老师讲这方子心肌梗死能用，别的我不敢用，你在临床不论碰到哪种心律失常，不管它是什么原因引起的，只要是快速的心律失常，就是辨虚实，虚实的基础上加三参饮，在这加。
这个也是一样，不管哪种的心动过缓，都可以在杞菊地黄汤或生脉饮基础上加药，明白了，这样思路就扩大了。
因为为什么？因为我看到这，我想起我看到一个病人，这个女的，32岁，来的时候心率是35--36次每分钟，她在西苑医院阜外医院和安定医院看了多长时间了，说得装起搏器，说没有办法，因为给她用阿托品她受不了，说你这只能装起搏器，是我的一个朋友介绍过来的。问我，我说：“我不敢说这话”。我说：“我不敢给你说有效没效”。她说：“你说什么意思呢”？我说：“我给你试着治疗2--3个月，如果没有效我也建议你装起搏器”。因为30多次每分钟的心率心脏容易停跳呀，心脏骤停，这要出事怎么办？我说：“你要吃一个月，有效没效也能看得出来，如果心率上不上去，也够呛”。结果这个女的，非常给面子，为什么？就是给她用参类，像我上去就给她用，就在生脉饮的那个基础上，我就用西洋参，或者她如果阳虚很明显，我上去就用人参，这就是急救病人啊！用完以后特别给面子，用之后心率从30多次每分钟就上到40多次每分钟，从40多次每分钟升到50多次每分钟，治疗不到两个月，好了。就后面还有好几个病人呢，就是用这个。
缓慢型的心律失常，因为缓慢型的西医几乎没有什么太好办法，西医都是用点阿托品或输点阿托品，有的病人病情轻，打点滴把他调过来。
我觉得，看见这个我觉得非常有意思。就是这个呢药为什么心动过缓？就是因为心和肾的阳气不足。所以记住了，在这个缓慢型的心律失常一定要补心和肾的阳气，要一块补，所以也是在杞菊地黄汤的基础上再加什么？
加仙灵脾5--10g、菟丝子10g、补骨脂10g、生芪30g、炮姜6--10g、川芎10g、石苇10g、鹿角霜5--10g，这可以用到10g，量大些。
有人就问我：“韩老师，这石苇为什么可以抗心律失常”？这是我们在临床上，在用这个石苇发现它抗心律失常效果比较好，所以有些东西就是临床上发现的。中医就是一个实践医学，发现这个药可以治病，然后再研究机理，到底是通过哪几个环节？哪几个作用途径？对不对？所以西医可能研究半天，哎呀！药理上怎么没有这个作用？你们为什么去用啊？所以现在西医很多的研究方法不适合中医，用循证医学的方法一调查全部无效。所以现在中医和西医还是谁都不容谁。
说是缓慢型的心律失常这一块，我再给大家加一个方子。比喻说你治缓慢型的心律失常，我刚才给你讲，在生脉饮的基础上加这些药或在杞菊地黄汤再加这些药，效果还是不明显的，我要给大家说一个方子，这个方子就叫二般的，这都是一般情况下要用的，有效的就不用了，就不用我刚才的。
下边说了二般的情况下要用的方子，二般下用的方子是沈老师不用是我用，我用什么方子呢？麻黄附子细辛汤。这是在二般情况下。
二般情况下有三个指证：第一个指证血压不高；第二个指证心动过缓；第三个指证，怕冷。有这三个指证的时候可用。
用麻黄附子细辛汤，这麻黄附子细辛汤并在哪？并在杞菊地黄汤或者生脉饮。听明白了吗？就这三个药，拿进去。
我刚才给你说这个女的，我先用这个，用完后心率跳到40多次每分钟，我觉得还不够快，再给她来点快的，所以我加入麻黄附子细辛汤。加完后我问她：“你吃完后口干嘛”？她说：“不干”。所以我觉得她还能适应。但是在用麻黄附子细辛汤的时候有几个点，刚才说了，三个条件。
那么在用附子的时候，一定要记住了先煎。先煎多长时间呢？40分钟。先煎40分钟，然后再用筷子沾点附子水，用病人舌头尝一下，如果舌头还麻，乌头碱没解，如果尝尝不麻了，解了，就是乌头碱分解了，把别的药再放进去一块煎。知道吧？这是用附子的时候，就是先煎，这是一个。
如果用麻黄的时候，记住一定要用生麻黄，麻黄一定要用生的，生麻黄用多少？用6--10g。
细辛就用3g。细辛不过钱吗？我还绝对遵守药典的规定。这是麻黄附子细辛汤在二般的情况下用。
那么在心力衰竭的时候，心力衰竭的时候，咱们要用温阳利水，开鬼门洁净腑的方法。心力衰竭西医的治疗原则是什么？强心利尿扩冠是吧？这些都不行，怎么办？就得用生黄芪、生白术和人参。这是我刚才说的，利尿利不下去，强心又不行，尤其心肌梗死，用点西地兰，24小时还禁用慎用。这怎么办呢？你给他用点西洋参，用点人参，用点生黄芪，或者白术，这个都是补气健脾强心的。知道吗？咱们中医还比它高了一招，得补气，补补元气。
生黄芪10--30g。白术在临床上分为两种：一种是生白术，一种是炒白术。
生白术是益气、健脾、利湿或利尿，还有通大便的作用；炒白术呢是益气、健脾、止泻。你反正记不住，一炒就是有温的作用，有止泻的作用，生的就有通便的作用，这样都会记住了。
云苓10g，云苓是走脾胃经的。
桂枝10g，桂枝有温阳、化气、利水的作用。桑白皮刚才讲了，提壶揭盖法，走肺之上源的。
葶苈子是泻肺利水，而葶苈子这个药呢，治心衰效果比较好，而且很稳定，就不会出现什么毒副作用。因为现在临床上的北五加皮可以强心、可以利尿，但是北五加皮现在假的太多，所以我们现在没办法，北五加皮不用，只用炒葶苈子，可以用炒。因为这个葶苈子有毛毛，你不炒它，他病人会有点咳呛，就生的葶苈子用的话有点呛咳，你炒它就没有，所以葶苈子要用炒，用10--30g。那么生的葶苈子有通便的作用，但是有的患者老呛咳，有副反应呛咳，用炒葶苈子，最多可用30g，强心利尿。而且葶苈子我还在临床上发现什么？就是有几个病人啊，是什么？叫消渴症，或西医诊断叫尿崩症。治疗了几个，有两个已经治好了，现在目前还有一个，减轻多了。什么意思呢？在一开始没治疗前，一天喝40斤水，黑的白的喝，一晚上睡不到一小时就要起来喝水，然后西医说你这病治不了，跑到我们老专家那。老专家给用什么？哎呀！失水呀！气阴两伤，人参10g、生地30g。他说：“他越喝越上火，鼻子出血，不吃了”。又找到我们一个年轻的专家，自认为看病看得特别好，上去一后怎么着？生地60g、藏红花3g，然后别的什么，都是给他补阴的嘛！生石膏120g，吃完后，鼻血直流。你看西红花活血力量多强？因为他为什么？因为我的病人多，他等的时间太长，他不耐烦，所以他陪他领导看，因为他的领导呢，都是跟我约好的，先来一趟，他就不好意思插队了。他说：“等的时间长”。找我们下午那个大夫去就看，说：“看了几次越看越严重，花的钱都很多”。跑我这一次，也就六十多元钱。现在越治越严重。他说：“到我这治每天喝水40斤--30斤”。他现在大概还能喝到每天17斤左右，但是他不怎么口渴了，也能睡着了。所以这个炒葶苈子记住了，还可以治疗口渴证、尿崩症，效果挺好，用20--30g，量可以大一点。我原来没敢用这么多，我是从一个病人身上给发现的。为什么可以用这么大量？我的一个病人，是个女的，消渴症，我一开始给她用了15g，它是单包的，结果她给忘了，在前头几付放着，结果后边剩了三付药了，她给看见了。她说：“这药也不能浪费呀”！哎，先给用到15g。她怎么给加大量，用到30g。后来告诉我：“说韩大夫，原来没用的时候没什么感觉，等到后来一用呢，发现口渴症减轻很明显，都不怎么渴了”。哎呀！我从她的反应，我觉得这量大点可治消渴，我来了之后就给她把量增加，还真是就给消除了。所以有时候你这个经常问病人，因为你不可能想象那么多，她天天关注她，她的突然发现会让你长进，所以有时病人来了你要仔细问他情况，这是我偶然发现才敢用到30g。因为沈老师一般不用这么大的量，沈老师一般用10g左右。是我在病人身上发现的。
泽兰用10g，泽兰呢强心活血。另外为什么？因为在心力衰竭的时候，病人都有瘀血的表现，对不对？所以泽兰这个药呢，除了能利水之外，有活血化瘀的作用。
车前草说了，咱们不说了。
桔梗，桔梗一般轻，记住了，轻药一般量要小，这一般我们用5g或者6g。因为轻药是往上走的，这我刚才说了叫提壶揭盖法，他老尿不下去吗？给他盖子解下去。所以像刚才桑白皮、桔梗就是提壶揭盖的，量不要太大，5g到6g就够了，所以宣宣肺他有时尿就出来了。
用鹿角霜。有时就是阳气不足，不能化水。就跟在临床上病人怎么着？老去厕所。有的人看病的时候，你们碰见没碰见过，40分钟上一趟厕所，40分钟上一趟厕所，见了厕所就上，没见厕所也还上，这小孩子会有这个，老年人也会有这个，这个就是肾阳不足，这是一种。
还有一种是膀胱气化不利，膀胱气化不利是什么意思？像小儿遗尿，那大夫一看肾气不足。对不对？补肾。实际上不是。实际上是小孩那个膀胱气化没有发育成熟，他在遗尿或者老尿，你给他通利一下小便，他很快就好。就是他用点温胆汤加点车前草，很快就好，我治了好几个，就这么简单，六七付药，四五十块钱，好病。这是我刚才说的温阳化气，又说的小儿的那个遗尿。所以你光遗尿，补肾有时效果不好，要通调一下水道。
这个王不留行，讲过了。白花蛇舌草也讲过了。
蝉衣。蝉衣和桔梗的效果很相似，就是开宣肺气，提壶揭盖，一般也是用5g左右，今天我给你们说了，在皮科病的时候，可以量放大，一般用10g，这个效果比较明显。
在介入或者是搭桥术后，病人表现的是虚实夹杂着。因为它耗气，伤血呀，那么咱们要用补气祛痰调肾的方法。一般来说在术后的病人是虚实夹杂，那肯定有办法，所以我在临床分不清虚证和实证。那我跟你们说：“舌苔分虚实”。那么但是在手术后记住还有一点，病人必有虚。什么虚？因为手术创伤导致的虚。知道吗？所以这个虚的时候，一定要加点扶正药。就当然在纯虚证你能认出来，对不对？扶正祛邪呀，调虚呀，没问题。那么在实证的时候，除了化痰活血调气外，记住了！加一点扶正的药，我先把原则说了。
那么我在补虚证里面还要说一个药，刚才给你们说一个灵芝。我现在还要说一个药就除了这几个药以外，还要说一个山萸肉。山萸肉这个药比较好，好在什么地方呢？山萸肉有补气收敛的作用，补肾阴有收敛的作用，另外山萸肉还可以抗心律失常的作用，用到30g的时候抗心律失常，抗心衰的效果非常好，这是我要强调的一点。第二点呢，在补虚证的时候，因为病人有手术吗？手术就有创伤，有创伤的时候，我们才讲了一个是有虚证，另外可有血脉瘀滞，咱们中医上叫淤血证。所以在手术后，除了补肾祛痰调肾以外，要加一些活血化瘀药进去。所以你呢在处方的时候考虑的因素越多，可能临床效果越好。
那么今天有的同学跟我说了，让韩老师讲讲引经药。那么我在这给你们要提一下，引经药在肺经的，就是说：我虽然这个温胆汤治疗实证，什么情况下能走到肺去？把温胆汤的竹茹换成天竺黄，或者换成胆南星就跑到肺经了。简单不？你看我说一下它就跑。像天竺黄、像天南星、像桔梗、像蝉衣这个都是走肺经的。
那么走心经的，咱们也说了很多。像这个薤白、苏木、黄连，这都可以入心经的。对不对？像远志，这个都比较多。我稍微加一个药它就跑过去了。
那么入肝经的，你比方说夏枯草、白菊花。对不对？
走肾经的呢？泽泻、泽兰、王不留行。是不是就过去了？
走经络的呢？走经络就要用藤类药。藤类药像鸡血藤、路路通、桑枝。你看是不是过去了？
你别看我都用的温胆汤，我加一个药说让它跑哪它就跑哪。是不是简单？不难吧！所以我为什么给你们讲课的时候，要讲虚证要讲实证，要讲加减，就是说，它的总原则是不会变的。
今天组方的五大原则给大家说了吧，再给你们加上这个进五脏的引经药，那么走别的，你再往去添。走表、走膀胱、走前列腺。你说这前列腺，什么药走前列腺呀？我给你点点你就知道了。男性女性生殖器，都是归肝经，肾经两经。男的生殖器归肝，女的生殖器归肾。能找着不能找着？归肝经的是什么药？归肾经的是什么药，是不是？这一说是不是就会了？你看简单吧！所以我在这就是在介入后，虚证我给大家说了，引经药也告诉你了。
在实证的时候，记住了要化瘀、祛痰、调气。另外我再加了一点，要注意补气补虚，加一个字叫补虚，在这三个的基础上要补虚。补虚的情况在实证的时候只能加一个，听明白了吗？只能加一个。所以看见我跟前头一样，一样还有点区别，加一个扶正的药，比如说生黄芪10g，或者党参10g，或者仙鹤草10g，加一个就ok。这是在介入后，跟前头有点区别。前头我跟你们说了：虚证就是虚证，实证就是实证。为什么？因为它没有这种，因为一次大的手术就会伤气耗血，所以这个呢，你不用点扶正的药，他气过不过来，他就等于正气扶不起来，这是在介入后，虚证和实证要注意的这个问题。
那么在虚证，刚才说了，补气虚调肾以外，那么我跟你说了，加入活血化瘀药。因为他经脉，因为心主血脉，血脉有伤，就加点活血化瘀药，这是在介入后中西医配合。那么前面的治疗啊什么的，给大家都讲完了。
那么在中医心病里面，咱们主要是讲心主血脉这一块。那么心主神明这一块呢，目前研究的还是不够深不够多。神明就神智、睡眠、精神状况、郁证，都归于神明这一块。那么心血脉和神明之间的关系呢？血脉是物质，神明是精神，这两个有互相的对偶。你们在临床上发现没有发现，如果是失血过多的病人，就躁狂、烦躁，睡不着觉。说明什么？血不养神。所以在临床上有些人就是神智的病变，你烦躁、焦虑、郁闷、失眠。你要从心脏上去给他去调去，光去治失眠，效果可能不好。另外呢，现在不是有心主神明和脑主神明的问题，所以像脑血管病，要从心血管去调。我给你说一个，你就知道。你看心脏有问题的话，胸闷、胸痛的话，会表现脑部有症状，头晕、头痛，是不是呢？如果脑中风的病人，脑血管中风的病人，他会影响心脏的问题，也会有胸闷、乏力、气短这些表现。因为心脏60%的血液除了他自身供血外，它要供给大脑，所以心和脑它是相连的，这个供血呢主要是这两个器官，所以在临床上心和脑很多症状是同时出现的。那么在心血管里面呢，就是会出现病因学、鉴别诊断学，还有别的一些辩证分类。那我觉得呢，就是不用记的很多，主要就是它鉴别诊断。西医强调，心肌梗死呀？还是肺栓塞呀？还是什么呀？对不对？他一定会区别开来。那么中医上的症候是什么？然后辨它是什么病。对不对？在保健防御这一块，大家综合措施都要跟得上。我想，就是心血管病呢，我差不多就讲这么多了。
