编辑：小药童
写于适合散步的北京
《伤寒论》中小柴胡汤药仅7味，却是寒热并用、补泻合剂的组方典范。
本文是肖师师门弟子刘振军大夫的课程分享：小柴胡汤治外感发热。抓主症，往来寒热，但见一症便是，运用特异性方证——小柴胡汤证，疗效确切！
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小柴胡汤治外感发热 作 者/刘振军 编辑：小药童
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小柴胡汤应用
01
小柴胡汤适应证
1、主症： 往来寒热，胸胁苦满，神情默默，不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，苔白，脉弦或脉弦细。 2、或然症： 胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳，或经水适来适断、塞热有时如疟状。 3、辅助症： 耳聋，目赤，颈项强。
02
少阳病的病机
邪犯少阳，胆气内郁，胆火上炎，枢机不利。
03
小柴胡汤临床应用广泛：
1、 发热性疾病 如症见 往来寒热 。 2、 消化系统疾病，症见 心烦喜呕，不欲饮食 。 3、 精神神经系统疾病： 癔症，抑郁症，心血管神经症，更年期综合征等。 4、 肝胆疾病及少阳经脉循行部位疾病，见 口苦，咽干，目眩，胸胁苦闷 等。 5 、 定时发作或周期性发作的疾病：如 过敏性疾病 。 6、 临床中主诉较多的 疑难杂症 。
04
临床中怎么运用小柴胡汤呢？
【A】抓 主症： 如果患者发热，我们就要抓发热的主要特征。 1、往来寒热 2、定时发热或休作有时 3、 呕而发热 4、正虚发热。 【B】师父说过：要结合患者体质状况、疾病轻重考虑。如正气不足的老年人，幼儿，妇女经期，孕产妇，大病，久病等。 【C】根据患者气血、阴阳、虚实情况，合用他方。
【D】疑难病或难治病，经过多方思考，要多从少阳三焦入手，因少阳是表里之枢、阴阳之枢，选用或合用柴胡剂。
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小柴胡汤在内科难治疾病过程中
治疗发热验案之一
张王氏，女，87岁，2019年5月8日入院。既往脑梗、高血压病史10年，右髋关节强直病史20余年。此次因“ 咳嗽、咳黄痰、喘促7天 ”入院。 现症见： 咳嗽，咳黄痰，喘促，端坐呼吸，口干口渴，纳差，双下肢轻度水肿。 T37.6 P127次/分R23次/分Bp160/80mmHg，双肺闻及干湿啰音。 肺CT： 双肺炎性病变，左肺实变影，肺气肿，左侧胸腔积液。 心电： 窦性心动过速。 入院诊断：西医诊断： 肺心病心衰，胸腔积液，肺占位待除外。 经过抗炎，平喘，强心，利尿，改善呼吸，激素，雾化吸入等治疗，疗效不佳。后静点心活素，甘露醇，白蛋白26天，硝普钠10天，咳嗽，咳痰好转，心悸，喘促，双下肢中度水肿。 反复复查肺CT胸水无改善，较入院时多，达不到抽胸水标准。期间多次建议家属去上级医院诊治，遭到家属拒绝。 因是我的老患者，我向家属建议减少用药组数，控制液体入量，口服中药汤剂治疗，家属患者均同意。此时患者 舌红无苔，动则喘促加剧，脉弦滑数。 辨证：气阴两虚，饮停胸胁。治法：益气养阴，利水安神。 以 生脉饮 为主方组药。 处方 麦冬20g茯苓60g芦根50g茅根30g 枣仁30g 知母15g黄芪30g 鳖甲20g 熟地20g生龙牡各50g五味子10g 柏子仁30g山茱萸80g 琥珀5g 红参10g 后来药局无货，用西洋参10g代替 冲服。 14剂后症状明显好转，每天三餐三碗米粥，三个鸡蛋，每餐半个馒头。 2019年06月12日14时29分，家属因天热开窗户通风后，患者感觉怕冷，后发热，体温38.7摄氏度，给予安痛定4ml肌注，退热帖外敷，后用地塞米松10mg静点，热退。 同时结合患者血细胞分析，白细胞高，肺CT：同前无变化，给予静点头孢哌酮钠。 6月13日14时31分，患者再次发热，一阵冷一阵热，体温38.5摄氏度，当班医生给予安痛定4ml，肌注，物理降温，烧未退，嘱护士准备静点痰热清，恰好我来值夜班，嘱不点寒凉药，晚上20：18分静点地米后热退。 6月14日，我决定用中药退热，分析患者病情：患者外感发热，几乎是定时发作，先冷后热，一阵冷一阵热，辨症状特征符合《伤寒论》：第96条往来寒热；定时发热符合第97条：休作有时；高龄患者，发病至今已40天，发热2日，符合： 血弱气尽，腠理开，邪气因入。 患者素有一侧胸腔积液至今未消，复感风寒，符合邪气因入，与正气相搏，结于胁下。从而正邪分争，往来寒热，休作有时。患者舌红无苔，脉弦滑。精确锁定小柴胡汤症。 方用小柴胡汤合青蒿鳖甲汤加减。 处方 北柴胡40g 黄芩20g 玉竹20g 薄荷15g 天花粉20g 沙参20g栀子20g知母20g 白茅根30g 芦根30g 党参20g青蒿20g 醋鳖甲20g 地骨皮20g 丹皮20g熟地20g 3剂，冲服，颗粒剂量。 嘱：午间中药取回即冲服，如发热体温不超过38.5摄氏度，不要找医生处置，防止用炎琥宁，痰热清等清热解毒药。 必要时缩短服药时间，一日2剂。 6月15日查房， 问：昨天体温升高多少哇？ 患者女儿回答： 服药后一直到现在都没有发烧。 后面2天，烧也末起，我怕发热反复，又开3剂。后来直到出院，未在发热。以后用生麦饮，黄芪建中汤加西洋参，滋阴利尿善后，停一切静点药物，直到8月5日出院。出院时胸水未减，一个月后复查肺CT，极少量胸水。患者生活自理。 问题：一剂已效，为什么还连续服药呢？ 首先，小柴胡汤是退热良方，药症相符，效不更方，巩固药效，防死灰复燃，余邪未尽，除恶要务尽，但也要防矫枉过正。 其次，患者阴虚重，柴胡量又那么大量，前人又认为柴胡有升无降，劫肝阴，不怕药后更伤阴吗？方中针对阴虚，药选玉竹，沙参，鳖甲等可防。 实际柴胡是具有升降两性的，非独只升不降。 依据是伤寒论中用柴胡治呕：心烦喜呕；呕而发热；不大便而呕，均用小柴胡汤治疗。章次公经验： 柴胡用量30g以上具有泻下作用，推陈致新。 柴胡性味苦平，有升有降，绝非大升大散和劫阴之品。柴胡劫肝阴，有待商讨。 再次，从组方角度看，师父说： 小柴胡汤最主要药物是柴胡，黄芩，党参 。 柴胡配黄芩，退热疗效可靠，尤其是针对往来寒热，或呕而发热的类型。是特异性方症中的特效药。 人参扶正，针对血弱气尽而设。 三药配伍，使邪气出表，身濈然汗出而解，具有和解少阳，疏利三焦，调运升降，宣通内外，运行气血的功效。
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本案讨论
1 抓住症，往来寒热，但见一症便是，执简驭繁。运用特异性方证——小柴胡汤证，疗效肯定。 2 但见一症便是有往来寒热；呕而发热；胸胁苦闷；热入血室，寒热如疟状；伤寒脉弦细。 3 柴胡体质患者体形多偏瘦。 4 主治病位以胸胁为主，可沿少阳经脉上下拓展，离位不离经。临床以肝胆，胰腺，肺，乳腺，头颈两侧，少腹部，腹股沟等，可称为广义胸胁。如治疗甲状腺，偏头痛等。
5不论外感发热，不名原因发热，内伤发热，符合往来寒热，或符合休作 有时的如师父所说的阵发性、周期性发作的其它疾病也可以考虑使用小柴胡汤。
6 本例思路：老年，阴虚，外感往来寒热，定时发热，饮停胸胁，故选用小柴胡汤。
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