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中医病案分析试题与答案

病案分析题1、赵某某,女,51 岁,干部,已婚。2002-07-26 上午,初诊。 患者自绝经二年来,情绪不稳,容易发火,心烦焦虑,面部烘红,口 干口苦,夜寐不安,早醒梦多,时觉胃脘灼痛,痛势急迫,伴嗳气泛 酸,喜喝冷饮,胃纳尚可,大便偏干,三、五日一行。有“高血压” 病史五年,常服降压药物。父亲及哥哥有高血压史。一周前因胃痛复 发在外院就诊,胃镜检查提示为“胃角溃疡,幽门螺杆菌阳性” ,腹 部 B 超检查提示为“胆囊结石” 。服用过“达喜、吗叮啉”等西药, 胃痛反复不止,今特来要求中医治疗。查体:T:37℃,P:96 次/分, R:20 次/分,BP:18/13kPa。面红目赤,腹软,中上腹剑突下压痛, 肝脾肋下未及,墨非氏征(—),舌质红,苔黄腻,脉弦数。未见其 它阳性体征。实验室检查:血常规:白细胞总数 9.5×109/L,中性 53%。大便常规(—),大便隐血:隐性 答案: 诊断:胃痛 证型:肝胃郁热 治法:疏肝理气 泄热和胃 方药:丹赤逍遥散加减 丹皮 12 克 白术 12 克 吴茱萸 6 克 7剂 栀子 12 克 茯苓 15 克 水煎服 柴胡 12 克 陈皮 12 克 甘草 19 克 黄连 9 克 白芍 15 克分析: 辩病辩证依据: 肝主疏泄而喜条达, 患者自绝经二年来, 情绪不稳,心烦易怒,肝气郁结,日久化热,邪热犯胃,故胃脘灼痛, 痛势急迫;肝胃郁热,逆而上冲,故嗳气泛酸;肝胆互为表里,肝热 夹胆火上乘,则口干口苦;肝火上扰心神,则夜寐不安,早醒梦多; 大便干结,喜喝冷饮,舌质红,苔黄腻,均为里热之象;脉弦数,乃 肝胃郁热之征。 2、 病案举例 余某 , 女 , 3 9 岁。2 0 0 6 年 6 月初诊 , 腹泻已 3 年 , 常因受冷、 饮食不慎而反复发作 , 曾 多次就诊 , 服用中药 、 西药抗生素治疗 , 虽有好转 , 但停 药后很快复发 , 难 以治愈。诊见: 面色萎黄, 倦怠乏力 , 口渴 , 纳差, 大便 稀溏 , 日 5~ 6 次, 小便清长 。舌淡 ,苔薄腻, 脉细缓。 答案: 诊断:泄泻 证型:脾肾阳虚、水湿运化失职之泄泻。 治法:健脾补肾化湿 方药: 四君子汤合 四神丸加减: 党参 2 0 g , 炒 白术 1 5 g , 茯 苓 1 2 g , 山药 1 0 g , 芡实 1 5 g 补骨脂 8 g , 肉豆蔻 5 g , 吴茱 萸 5 g , 五味子 3 g , 焦山楂 6 g , 焦麦芽 6 g , 藿香 1 0 g , 炙甘 草 8 g 。日 1 剂 , l 0 剂 分析:脾 胃虚弱所 以 不能腐熟水谷, 输布精微, 除脾 胃本 身之外 , 同时亦需 赖肾阳之温煦, “ 肾为胃关 , 开窍于二阴, 所以二便之开 闭皆肾主, 今肾中阳气不足, 则命 门火衰 , 阴虚 盛极之时 , 即令人洞泻不止也 。 泄泻日久, 脾虚益甚 ,脾胃虚 弱不能运化精微 , 聚水成湿 , “ 湿盛则濡泻” , 所 以健脾补 肾化湿为主要治则。 3、24 患者男,15 岁,学生。患者自幼偏食,经常性的饮食不调, 两年来长感头晕,神疲乏力心慌气短,四肢倦怠,多梦夜寐不安。近 一周复习应考而头晕加重,遂来就诊。查体:T37,P70,R21,BP90 (60) 。神志清,精神可,形体偏瘦,面色苍白,唇甲色淡,心肺未 见异常,腹平软,无触痛,二便正常,舌质淡红苔薄白,脉象细弱。 西医检查:轻微缺铁性贫血,其余正常。 答案 诊断:眩晕 证型:气血亏虚,心失所养 方药:归脾汤加减 黄芪 20 克 白术 20 克 仁 12 克 茯苓 15 克 当归 12 克 川芎 15 克 枣木香 6 克 合欢花 12 克 骨碎补 20 克 熟地 20 克 山楂12 克 甘草 5 克 分析:神疲乏力、气短,四肢倦怠-气虚 头晕,心慌、形体偏瘦,面色苍白,唇甲色淡-血虚, 多梦夜寐不安-心失所养(心主神志) 4、25,张××,女,36 岁,工人,2002 年 9 月 8 日初诊。10 年前顺产 1 子,2 年前人工流产后白带较多,时有下阴瘙痒。2 周前 曾有尿频尿急,排尿疼痛,当时休息并自服氟哌酸后好转。近 2 天来 因劳累后出现症状加重,小便频数短涩,滴沥刺痛,腰痛,发热,畏 寒,口苦,排尿有灼热感,尿色深黄浑浊,遂来诊。查见:T:38.4℃, R:18 次/分,P:96 次/分,BP:120/75 mmHg.舌质红,苔黄腻,脉 滑数。双肾区有叩痛,腹部上输尿管点有压痛,未见其他阳性体征。 实验室检查:尿常规示蛋白少量,白细胞++++/Hp,红细胞++/Hp,白 细胞管型+/Lp.血常规示白细胞 12.7×109/L,中性粒细胞 84%.清洁 中断尿细菌培养示大肠杆菌,菌落>105/ml. 答案 诊断:淋证 证型:热淋 治则:清热利湿通淋 方药:八正散加减: 萹蓄 15g 瞿麦 15g 木通 5g 车前子 15g 滑石 30g 先 制大黄 15g 山栀 10g 柴胡 10g 黄芩 10g 生草 5g 辨病辨证依据:素有下阴不洁,秽浊之邪侵入膀胱,酿成湿热, 膀胱气化失司,水道不利,遂发为淋证,故临证可见尿频、尿急、尿 痛等淋证见证。湿热蕴结下焦,膀胱气化失司,故见小便短数,灼热 刺痛,溺色深黄浑浊;腰为肾之府,湿热之邪侵犯于肾,故见腰痛、 肾区叩痛;湿热内蕴,邪正相争,故见发热、畏寒、口苦;舌红,苔 黄腻,脉滑数,均系湿热之象。 5、29 卢某某,男,48 岁,职员,2003.1.28 入院,有饮酒,吸 烟史。患者有高血压病史 3 年,服用珍菊降压片 1#,每日两次,自 诉血压控制良好。下午回家突感左侧肢体麻木无力,伴头痛眩晕,口 苦咽干,恶心,休息后无好转。第二天感左侧肢体无力加重,且出现 言语不清,来我院就诊。整个发病过程神清,无呕吐、四肢抽搐、两 便失禁。 查体: 37.0C, 98 次/分, 20 次/分, 160.0/80.0mmHg. T: P: R: BP: 神志清,面红耳赤,两肺呼吸音稍粗,HR98 次/分,律齐,腹软,无 压痛,反跳痛。双下肢无浮肿。舌红,苔黄腻,脉弦有力。构音障碍, 左侧鼻唇沟浅,伸舌左偏,颈软,左侧肢体肌张力减低,左侧腱反射 +,右侧腱反射++,左上肢肌力 0-1 度,左侧髂腰肌肌力 4 度,股四 头肌肌力 3 度,胫前肌,腓肠肌肌力 2 度,左侧划跖无反应,全身皮 肤针刺觉无异常。实验室检查:右基底节高密度灶。 答案 诊断:中风 证型:肝阳上亢,脉络瘀阻 治则:平肝潜阳熄风 方药:天麻钩藤饮加减 天麻 10g 枯草 30g 黄芩 10g 钩藤(后下)15g 生石决明(先)30g 夏牛膝 15g 山栀 10g 菊花 10g 水煎服分析:年近半百,失于调养,损及肝肾之阴,阴虚无以制阳,肝 阳上亢,迫血妄行,上扰清窍,下阻筋脉,故见半身不遂,言语不利, 其舌红,苔黄腻,脉数滑为肝阳上亢,脉络瘀阻之象,病位元神,与 肝肾有关,属本虚标实。 6、李某,女,53 岁,反复身肿 3 年,复发 1 月。患者 3 年前被 诊断患有“肾小球肾炎” 年来一直接受药物及透析治疗。1 周来症 ,3 见面浮身肿,腰以下甚,按之凹陷不起,尿量每日在 600ml 左右。伴 见腰膝冷痛,四肢厥冷,面色白光白,舌质淡胖,苔白,脉沉细。请 回答:中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方、药物。 诊断:阴水。 证型:肾阳衰微证。 病机:脾肾阳虚,水寒内停。 治法:温肾助阳,化气行水。 主方:济生肾气丸合真武汤加减。 药物: 熟地 15g 山茱萸 12g 山药 15g 丹皮 6g 泽泻 9g 茯苓 15g 炮附子 10g(先煎) 肉桂 6g 牛膝 15g 车前子 10g(包煎) 白芍 12g 白术 15g 生姜 3g 7、田某,男,40 岁,恶风、发热 5 天,现感关节疼痛酸楚,屈 伸不利,疼痛游走于双膝、双肘及双踝间,以左侧膝、踝关节较重, 舌苔薄白,脉浮缓。请回答:中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、 主方、药物。 诊断:痹证 证型:行痹 病机归纳:风邪兼夹寒湿,留滞经脉,闭阻气血。 治法:祛风通络,散寒除湿。 主方:防风汤加减。 药物: 防风 12g 麻黄 6g 桂枝 9g 葛根 15g 当归 12g 茯苓 12g 甘 草 6g 8、刘×,男,58 岁,农民, 1999 年 9 月 20 日就诊。 患者肢 休关节疼痛 13 年。13 年前因冒风淋雨后出现肢体关节酸痛不适,屈 伸不利,时而肩、腕关节疼痛,时而膝关节疼痛,经服“乙酰水杨酸” 症状缓解,但一遇气候变化又发作。 近半年来,身体渐瘦,时感头 晕目眩,关节游走不定,痛时灼热感,外表不红肿,苔薄黄。脉弦数。 近 1 周患者肢体关节红肿热痛,痛势较急,呈游走性疼痛,关节屈伸 不利,伴身热、口渴、烦躁、搜赤,舌红、苔黄、脉数。请回答:中 医病名诊断、证型、病机分析、治法、主方、药物。 诊断: 痹病(证) 证型:风湿热痹 治法:清热通络,祛风除湿 方药: 白虎加桂枝汤加减 桂枝 5 防风 8g 知母 15g 石膏 15g黄析 15g 防已 10g 苡仁 10g 牛滕 15g 银花藤 10g 桑枝 8g 甘草 4g 水煎 每日一剂,分二次服。 分析: 初起风湿之邪痹阻关节、 气机不利, 气血失畅则关节疼痛、 屈伸不利; 风性善行数变则疼痛游走不定; 风湿相搏, 留滞经络关节, 难于骤去, 虽服药后症状缓解, 但未除病根, 故一遇诱因则反复发作。 而后痹阻日久,初时风湿郁刚化热故痛处有灼热感。 最后风湿热邪 壅阻经络、关节,气血郁滞不通故关节红肿热痛,屈伸则痛甚,余症 皆热甚津伤之象。 9、徐某,女,64 岁。汗多 2 个月。患者平素体质虚弱,易于感 冒。时值阳春三月,近 2 个月来白天出汗多,常浸湿内衣,微恶风, 稍劳则汗出加剧,体倦乏力,面色不华,睡眠差,纳食不佳,二便调, 脉细,苔薄白。请回答:中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主 方、药物。 答案 诊断:内伤发热 证型:阴虚发热 病机归纳:阴虚阳盛,虚火内炽。 治法:滋阴清热。 主方:清骨散加减。 药物:银柴胡 10g 知母 12g 胡黄连 9g 地骨皮 12g 青蒿 12g 秦 艽 12g 鳖甲 15g 玄参 15g 麦冬 12g 五味子 9g 甘草 9g 10、王某某,男,68 岁,退休,2003.1.28 入院,有饮酒,吸烟 史 30 年。患者近一周来家务繁忙,少寐多梦,二天前晨起突感眩晕 耳鸣,头胀且痛,口苦咽干,自测血压 150/100mmHg,服心痛定一粒, 休息后无好转。第二天感头晕加重如坐车船,不能站立,恶心欲呕, 来我院就诊。当时血压 160/100mmHg,整个发病过程神清,无四肢抽 搐、两便失禁。查体:T:37.0C,P:88 次/分,R:20 次/分,BP: 160.0/100.0mmHg.神志清,面红耳赤,两肺呼吸音清,HR78 次/分, 律齐,腹软,无压痛,反跳痛。双下肢无浮肿。舌红,苔黄,脉弦。 未见其他阳性体征。患者近两年来时来时有眩晕,多于情绪激动或劳 累后发作,自服心痛定能缓解。实验室检查:血胆固醇 7mmol/L.心 电图示:左室高电压。 答案 诊断:眩晕 证型:肝阳上亢 治法:平肝潜阳 滋养肝肾 方药:天麻钩藤饮加减 天麻 10g 钩藤(后下)15g 生石决明(先)30g 夏枯草 30g 黄 芩 10g 怀牛膝 15g 山栀 10g 菊花 10g 水煎服 分析:年过半百,家务劳累,失于调养,损及肝肾之阴,阴虚无 以制阳,肝阳上亢,上扰清窍,故见头晕耳鸣,阻抑清阳故见头胀且 痛, 阴液耗损故见口苦咽干, 横逆犯胃恶心欲呕, 面红目赤。 其舌红, 苔黄,脉弦。为肝阳上亢之象,病位元神,与肝肾有关,属本虚标实。 11、吴某某,男性,30 岁。 。患者因“全身浮肿,眼睑部尤甚 1 周”入院。刻下:眼睑浮肿 明显,延及全身,小便不利,身发疮痍,恶风发热,舌质红,苔 薄黄,脉浮数。请回答:中医病名诊断、证型、治法、主方。 诊断:水肿; 证型:湿毒侵淫证; 治法:宣肺解毒,利水消肿; 方剂:麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。12、卢某,男,42 岁。发热伴左侧胸痛 3 天。患者最近工作繁 忙,频繁出差,十分劳累。3 天前受凉后出现发热 38.8℃,头痛、身 痛, 自服维 C 银翘片等感冒药, 头痛、 身痛好转, 但仍发热, 38~39℃, 左侧胸痛明显,身体转侧及咳嗽时加剧,咳嗽,痰少,气急,咽干, 舌苔薄黄,脉弦数。胸片提示:左下肺纹理增粗,左肋膈角变钝。请 回答:中医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方。 诊断:消渴 证型:上消—肺热津伤证 病机归纳:肺脏燥热,津液失布。 治法:清热润肺,生津止渴。 主方:白虎加人参汤合玉液汤加减。 13、仇**,男 60,农民,口渴多饮逐渐加重,至今 60 日有余, 多饮多尿,尿液混如脂膏,甚则饮一溲一。神疲乏力,畏寒肢冷,舌 质淡苔白而干,脉细无力。 诊断:消渴 证型:阴阳两虚 治法:滋阴温阳益肾 主方:金匮肾气丸14、王某,男,11 岁。患者因发热 15 天入院,舌色暗淡,面无 热色,右胁下痛而不移,口不渴,大便自调,小便亦利。请回答:中 医病名诊断、证型、病机归纳、治法、主方。 诊断:内伤发热 证型:瘀血发热 病机归纳:淤血阻滞,气血不通。 治法:活血化瘀。 主方:血府逐淤汤加减。 15、曾某,男,48 岁,平素血色淡红,伴神疲乏力,头晕健忘, 并且时有心悸,彻夜难眠,食少腹胀,大便溏泄,舌质淡嫩脉细弱。 请回答:中医病名诊断、证型、治法、主方。 诊断:虚劳 证型:心脾气血亏虚 治法:健脾养心,益气养血。 主方:归脾汤加减。16、患者王某,男,30 岁。症状:呼吸急促,喉中哮鸣有声, 胸膈满闷女口塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,面色晦暗带青,口不渴, 或渴喜热饮, 天冷或受寒易发, 形寒怕冷, 舌苔白滑, 脉弦紧或浮紧。 诊断:哮喘 证型:寒哮 治法:温肺散寒,化痰平喘。 方药:射干麻黄汤。 17、患者刘某,女,50 岁,症状:心悸气短,头晕目眩,面色 无华,神疲乏力,纳呆食少,腹胀便溏,少寐多梦,健忘,舌淡红, 脉细弱。 诊断:心悸 证型: 心脾两虚 治法:补血养心,益气安神。 方药:归脾汤。18、李某,女,25 岁。症状:鼻塞声重,喷嚏,流清涕,恶寒, 不发热或发热不甚,无汗,周身酸痛,咳嗽痰白质稀,舌苔薄白,脉 浮紧。 诊断:感冒 证型:风寒感冒 治法:辛温解表,宣肺散寒。 方药:荆防败毒散。 本方以荆芥、防风、羌活解表散寒,柴胡、薄荷解表疏风,枳壳、 前胡、桔梗宣肺利气,独活、川芎止头身痛,茯苓、甘草化痰和中。 风寒重,恶寒甚者,加麻黄、桂枝;风寒挟湿,身热不扬,身重苔腻, 脉濡者,用羌活胜湿汤加减;风寒兼气滞,胸闷呕恶者,用香苏散; 风寒兼咳嗽者,用杏苏散。 19、肖某,男,67 岁。症状:咳逆喘满不得卧,气短气急,咯 痰白稀,呈泡沫状,胸部膨满,口干不欲饮周身酸楚,恶寒,面色青 黯,舌体胖大,舌质暗淡,舌苔白滑,脉浮紧。 诊断:肺胀 证型:外寒内饮 治法:温肺散寒,降逆涤痰。 方药:小青龙汤。 ·方中麻黄、桂枝、干姜、细辛温肺散寒化饮;半夏、甘草祛痰降 逆;佐五味子、白芍,使散中有收。若咳而上气,喉中如水鸡声,表 寒不著者,可用射干麻黄汤。饮郁化热,烦躁而喘,脉浮,用小青龙 加石膏汤兼清郁热。20、丁某,男,75 岁。症状:胸闷重而心痛轻微,肥胖体沉, 痰多气短,遇阴雨天而易发作或加重,伴有倦怠乏力,纳呆便溏,口 粘,恶心,咯吐痰涎,苔白腻或白滑,脉滑。 诊断:胸痹 证型:痰浊闭阻 治法:通阳泄浊,豁痰开结。 方药:栝蒌薤白半夏汤加味。 ,方以栝蒌、薤白化痰通阳,行气止痛;半夏加厚朴、枳实,辛苦 温行气滞而破痰结;加桂枝温阳化气通脉,配茯苓、甘草健脾利水化 饮;用干姜、细辛温阳化饮,散寒止痛。全方加味共奏通阳化饮,泄 浊化痰,散结止痛功效。

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