导语：前列腺癌是指发生于前列腺腺体的恶性肿瘤，主要原发部位为后侧包膜下腺体即外腺部分。本病多发于西方国家，在我国其发病率也不断上升。中医学因其有排尿困难及血尿等症状而归入“癃闭”、“血淋”范畴论治。这例病案我按癃闭治疗，收到非常好的效果，现分享如下。
01
病案
匡某，男性，72岁。2021年6月20日初诊。
主诉：尿不畅1个月。
病史：患者平素体健，每年常规检查前列腺特异性抗原(PSA)，患者2021年1月发现PSA由去年的3.5ng/ml升至5ng/ml。于当地医院诊断为前列照癌，并行前列腺癌电切术，术后开始服用康士德内分泌治疗。近1个月，尿线细、排尿不畅，排尿不尽、夜尿增多，经查前列腺癌复发，患者不同意再手术，故寻求中医治疗，经人介绍来我诊所求诊。
诊见：患者述1个月来排尿无力，不畅，排便困难，会阴部疼痛，乏力，口干，纳可，眠欠佳，大便干，小便可。舌质红，舌苔微黄腻，脉弦滑涩。
西医诊断：前列腺癌。
中医诊断：癃闭
证型：脾肾两虚，湿瘀互结。
治则：利湿化瘀，健脾补骨，拟方瓜蒌瞿麦丸、桂枝茯苓丸、核桃承气汤加减。
处方：党参15克、白术15克、黄芪30克、瓜蒌根30克、瞿麦15克、山药30克、茯苓15克、附子10克、桂枝10克、牡丹皮10克、桃仁10克、赤芍10克、水蛭6克、土鳖虫10克、大黄10克、芒硝10克（冲）、补骨脂15克、仙灵脾15克、甘草10克。7剂。
并根据患者情况配制丸药一个疗程，配合水药同服。
二诊，经上方治疗后乏力好转，中药于原方去黄芪，加骨碎补15克。
后继续以上方加减治疗，服水药1个月，诸症消失，嘱其继续服丸药三个月巩固。随访至2021年12月21日，未见复发。
02
按：
前列腺癌是指发生于前列腺腺体的恶性肿瘤，主要原发部位为后侧包膜下腺体即外腺部分。本病多发于西方国家，在我国其发病率也不断上升，与饮食结构改变有关，但能否发病则主要决定于正气，尤其是肾气的盛衰。
中医学因其有排尿困难及血尿等症状而归入“癃闭”、“血淋”范畴论治。在古代医学文献中，虽无前列腺之脏腑，也无前列腺癌病名，但仍有类似记载。
如《素问·气厥》：“胞热移于膀胱，则癖溺血。”《灵枢·九针论》有“四时八风之客于经络之中，为瘤病者也”，又有“积之所生，得寒乃生，厥乃成积也”的记载。
“癃闭”一名，首见于《内经》：“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，“膀胱病，小便闭”。
《灵枢·本输》说：“三焦……实则闭，虚则为遗溺。”汉代张仲景在《金匮要略·消渴小便不利淋病》中对淋证的病状作了描述：“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”
王春《外台秘要》载有治小便不通及小便难的方剂约20首，并有“若脏中热病者，胞涩，小便不通……为胞屈僻，律液不通，以葱叶除尖头，内阴茎孔中深三寸，微用口吹之，腹胀，津液大通，便愈。”这是最早用导尿术治疗小便不通的记载。
宋元时期朱丹溪《丹溪心法·小便不通》对其病因则有“小便不通，有气虚、血虚、有痰、风闭、实热”的描述，并将探吐一法运用于临床，“譬之滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，则下窍必利”。
对于前列腺癌等恶性肿瘤的预后，《景岳全书》有谓“小水不通，是为癃闭此最危最急证之一，不辨其所致之本，无怪其多不治也。”
嗜食肥甘厚味、生冷辛辣之品，或喜烟酒，日久致湿热之邪内蕴，湿阻气血，热蕴成毒，结于下焦，导致气化不利，小便不通，或小便滴沥难解而成病。若热邪结于膀胱，膀胱血络受伤亦可见尿血。
内因暴怒急躁或长期抑郁，情志不舒，疏泄不及，致使三焦气化失常，尿路受阻；肝郁气滞也可由气及血，气滞经脉，使血行不畅，经隧不利，脉络瘀阻，结于会阴而成病。
房劳过度，肾脏阴阳俱损，或素体不足，久病体弱，脾肾两虚，运化濡养失司，瘀血败精聚积下焦，结而致病。
前列腺癌病位在精室和肾，与脾、肝及膀胱气化关系密切，肾主水，主藏精，司气化,主骨，开窍于耳及二阴，合膀胱，为先天之本。前列腺癌的病机是肾气亏虚，阴阳失调，湿热痰浊气血瘀滞于会阴部而成，正所谓“诸淋者，由肾虚而膀胱热也”。
该患者前列腺癌复发，尿不畅，夜尿频，并见排便困难，会阴部疼痛，大便干，口干，舌质红，舌苔微黄腻，脉弦滑涩，乃湿与瘀结于下焦，故以瓜蒌瞿麦丸以温肾健脾，行气利水。
方中附子温肾壮阳，以助膀胱之气化，肾阳充足，膀胱气化有权，小便自然通利;配伍茯苓淡渗利水，山药润燥止渴，使水湿下行，津液上承，则小便利，口渴止，又用瓜蒌根生津润燥，瞿麦以增强通利水道之功，二味性寒，又可监制附子之燥热，以期助阳而不伤阴。
以桂枝茯苓丸合核桃承气汤加减，以化瘀消癥，更加水蛭、蟅虫以通络化瘀之功。患者乏力，故加四君子汤加黄芪以健脾益气，加补骨脂、仙灵脾以补肾，更助膀胱气化。患者服药后症状改善很快，1个月后，所有症状消失。
03
常用中草药
（1）滑石
出于《神农本草经》，为硅酸盐类矿物滑石族滑石，主含含水硅酸镁。性味甘、淡，寒。归膀胱、肺、胃经。可利尿通淋，清热解暑，收湿敛疮。
滑石性滑利窍，寒则清热，故能清膀胱湿热而通利水道，是治淋证常用药，若湿热下注之小便不利，热淋及尿闭等，常与木通、车前子、瞿麦等同用；若用于石淋，可与海金沙、金钱草、木通等配用。
本品甘淡而寒，既能利水湿，又能解暑热，是治暑湿之常用药。若暑热烦渴，小便短赤，可与甘草同用，即六一散；若湿温初起及暑温夹湿，头痛恶寒，身重胸闷，脉弦细而濡，则与薏苡仁、白蔻仁、杏仁等配用，如三仁汤。
可单用或与枯矾、黄柏等为末，撒布患处，可治疗湿疮，湿疹；可与薄荷、甘草等配合制成痱子粉外用，治痱子。
《神农本草经》：“主身热泄澼，女子乳难，癃闭，利小便，荡胃中积聚寒热。”
《本草纲目》：“滑石利窍，不独小便也。上能利毛腠之窍，下能利精溺之窍。盖甘淡之味，先入于胃，渗走经络，游溢精气，上输于肺，下通膀胱。肺主皮毛，为水之上源。膀胱司津液，气化则能出。故滑石上能发表，下利水道，为荡热燥湿之剂。”
（2）王不留行
出自《神农本草经》，为石竹科植物麦蓝菜的成熟种子。性味苦，平。归肝、胃经。主活血通经，下乳消痈，利尿通淋。
本品善于通利血脉，活血通经，走而不守，用于经行不畅、痛经及经闭，常配当归、川芎、香附、红花等药用。治妇人难产，或胎死腹中，可配酸浆草、五灵脂、刘寄奴等药同用。
本品归肝、胃经，走血分，苦泄宣通，行而不留，能行血脉，通乳汁，为治疗产后乳汁不下常用之品，常与穿山甲等同用，如涌泉散；若与黄芪、当归或当归、猪蹄同用若治产后气血亏虚，乳汁稀少。取本品活血消痈、消肿止痛之功，亦常用治乳痈肿痛，可配蒲公英、夏枯草、瓜蒌等。
本品性善下行，能活血利尿通淋，善治多种淋证，常与石韦、瞿麦、冬葵子等同用。
《神农本草经》：“主金疮，止血逐痛。出刺，除风痹内寒。”
《本草纲目》：：“利小便。”“王不留行能走血分，乃阳明冲任之药，俗有"穿山甲、王不留，妇人服了乳长流’之语，可见其性行而不住也。”
《本草新编》：“王不留行，乃利药也，其性甚急，下行而不上行者也。凡病逆而上冲者，用之可降，……但其性过速，宜暂而不宜久，又不可不知也。”
(3)路路通
出自《本草纲目拾遗》，为金缕梅科植物枫香树的干燥成熟果序，生用。性味苦，平。归肝、肾经。可袪风活络，利水，通经。
本品“大能通十二经穴”，既能祛风湿，又能舒筋络，通经脉。善治风湿痹痛，麻木拘挛者，常与伸筋草、络石藤、秦艽等配伍；若气血瘀滞，脉络痹阻，中风后半身不遂，可与黄芪、川芎、红花等同用。
本品能通行经脉而散瘀止痛，治跌打损伤，瘀肿疼痛，常配桃仁、红花、苏木等。本品味苦降泄，能通经利水消肿，治水肿胀满，多与茯苓、猪苓、泽泻等同用。
本品能疏理肝气而通经，治气滞血瘀之经少不畅或经闭，小腹胀痛，常与当归、川芎、茺蔚子等配伍。
本品能通经脉，下乳汁，常配穿山甲、王不留行、青皮等，治乳汁不通，乳房胀痛，或乳少之证。还能袪风止痒，用于风疹瘙痒，可与地肤子、刺蒺藜、苦参等配伍，内服或外洗。
《本草纲目拾遗》：“辟瘴却瘟，明目，除湿，舒筋络拘挛，周身痹痛，手脚及腰痛，焚之嗅其烟气皆愈。”“其性大能通十二经穴，故《救生苦海》治水肿胀用之，以其能搜逐伏水也。”
《岭南采药录》：“治风湿流注疼痛，及痈疽肿毒。”
