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尿毒症:从三阴治挽狂澜,泄浊排毒大附辛

时间:2022-04-23 03:45:19 热传 我要投稿

2022-01-23林氏医门学习第27期

尿毒症属于中医的关格、水肿、癃闭、虚劳等范畴,从疾病的症状来看属于三阴同病之范畴,只是轻重不同而已。

主要表现是水湿凝聚,浊邪潴留。

根源在于肺、脾、肾三脏功能失调,在临床中可从三阴来论治。

《伤寒论》首辨其病,如太阳病,再辨其证审其脉,从而决定治病方法。

所谓的六经病就是指太阳病、少阳病、阳明病、太阴病、少阴病、厥阴病。三阳病以表证、热证、实证为主,三阴病以里证、虚证、寒证为主。

尿毒症属于中医的关格、水肿、癃闭、虚劳等范畴,从疾病的症状来看属于三阴同病之范畴,只是轻重不同而已。

主要表现是水湿凝聚,浊邪潴留。根源在于肺、脾、肾三脏功能失调,在临床中可从三阴来论治。

早期主要矛盾是脏腑功能失调,主要病变在脾肾,临床可表现为少阴、太阴的证候,如腹胀、呕吐、下肢水肿等。

中晚期水毒浊邪凝聚过盛,脏腑功能进一步衰竭,病理主要以邪盛正衰,水毒浊邪为主要矛盾。

其症状主要表现为周身水肿,腹水,呼吸困难,甚至倚息不能平卧,尿少或尿闭。此时应从少阴入手,祛邪是当务之急。

极期进一步发展,可表现为神情呆滞,嗜睡,大便溏稀,肌酐急剧升高,病情急剧恶化,势必邪气独聚,阴阳离决。此时应该泻水攻浊,以决水壅,扶正以达到阴中求阳,以防阴阳离决,祛瘀陈莝,祛邪以安正。

尿毒症的主要病机是寒热错杂、虚实夹杂、脾肾亏虚、湿热毒邪与瘀血相互交织。

通过大量的临床实践,总结出六经辨证法来辨治尿毒症。

【辨证分型】

1.太阴少阴合病

临床表现:畏寒恶风,手足不温,甚至四肢厥冷,或腰部冷困,神疲乏力,面色暗滞,舌淡嫩苔白、脉沉微。

选方:以真武汤、附子汤加味。

2.少阴厥阴合病

临床表现:五心烦热,失眠,头晕,口干,耳鸣,腰部酸痛,舌质偏红,脉左关弱或两尺弱。

选方:引火汤合用乌梅丸加味。

3.太少两感证

临床表现:发热,咳嗽,腰酸乏力,下肢水肿,舌淡胖有齿印,脉沉弱。

选方:以麻黄附子细辛汤加味。

治疗原则:应遵循祛邪务净的原则。

4.少阴少阳合病

临床表现:口干,口苦,腰酸乏力,腹胀,下肢水肿,舌质偏红苔白腻,脉细弦。

选方:以柴胡四逆汤加味。

5.太阴阳明合病

临床表现:恶心呕吐,脘腹胀满,食欲减退,舌苔厚腻,脉濡缓。

选方:以半夏泻心汤合连苏饮、香砂六君子汤。

在临床中发现,临床调理中焦脾胃恢复脾胃之枢同样可以降肌酐。

【验案集粹】

顾某,男,63岁。

现病史:患者患慢性肾炎20余年。曾经在医院住院治疗,病情一度好转。

今年1月因为感冒后出现发热、腰酸、头痛等症状行生化检查示:尿素氮16·5mmol/L,肌酐328mmol/L,遂去医院治疗,未见明显好转。

近20天来出现尿少、下肢水肿,伴恶心欲吐,乏力,口干,口苦,腰酸怕冷,大便正常,舌胖大,苔白腻,脉沉细滑。

辨证:少阴少阳合病。

治法:转其枢机,调其气化。

方药:真武汤合小柴胡汤合大黄附子细辛汤加味合苏叶黄连汤加味。

附子15g,白术30g,茯苓60g,白芍15g,大黄15g,细辛5g,黄连3g,苏叶10g,蝉衣10g,丹参20g,菝契15g,六月雪15g,土茯苓60g,泽泻15g,柴胡10g,黄芩9g,半夏12g,豆衣30g,白茅根30g,甘草3g。15剂。

二诊:下肢水肿好转,无恶心呕吐,舌苔减退,继用原方去柴胡、黄芩、半夏加以巩固。

方药:附子15g,白术30g,茯苓60g,白芍15g,大黄15g,细辛5g,黄连3g,苏叶10g,蝉衣10g,丹参20g,菝契15g,六月雪15g,土茯苓60g,泽泻15g,豆衣30g,白茅根30g,甘草3g。15剂。

三诊:诸症好转,下肢水肿消失,复查生化检查:肌酐降至212 mmol/L,尿素氮14·5 mmol/L,上方加当归10g,黄芪50g。

四诊:近日因外感出现咳嗽,口干,头痛,乏力,腰酸,舌淡苔白,脉浮弦滑。

生化检查:肌酐升至425mmol/L,尿素氮20·8mmol/L。

辨证:少阳太阳合病。

治法:疏达三焦,透邪外出。

方药:小柴胡汤加味。

柴胡10g,黄芩9g,半夏12g,太子参10g,蒲公英20g,苏叶30g,蚤休15g,白茅根30g,金银花30g,连翘15g,干姜5g,细辛5g,五味子10g,枇杷叶15g。15剂。

五诊:患者仍偶咳,口干,无头痛、乏力、腰酸,仍以原方巩固治疗。

六诊:患者腰酸乏力,无其他不适,舌淡苔白,脉沉细两尺弱。治法:填精化气。

方药:引火汤加味。

熟地黄60g,天冬10g,麦冬10g,五味子10g,肉桂3g,山药30g,山茱萸20g,牡丹皮10g,茯苓10g,泽泻10g,崩大碗30g,六月雪30g,车前草30g,夏枯草30g,蒲公英30g,丹参20g,黄芪50g,当归10g,地龙15g。15剂。

以此方加减巩固至今。复查生化检查:肌酐125 mmol/L,尿素氮12·8 mmol/L。

按:一诊因为患者下肢水肿伴怕冷、口干口苦、舌淡胖,故选用真武汤合小柴胡汤打底,温肾阳,蒸腾气化水液,大黄附子细辛汤温下兼施,彻上彻下,温通寒积,乃温下法的典范。苏叶黄连汤出自薛

生白《湿热病篇》的连苏饮,是治疗湿热呕吐之圣药,能降浊排毒。

治疗呕吐不止,用黄连0.9~1.2g,苏叶0.6~0.9g两味煎汤,呷下即止。

黄连不但苦寒治湿热,且能降胃火之上冲。

苏叶味甘辛而气芳香,通降顺气化浊独擅其长,然性温散,与黄连配伍有辛开苦降之功。

胃气以降为顺,湿热蕴阻于胃,而致胃气上逆,故呕昼夜不止。

《内经》病机十九条谓:“诸逆冲上,皆属于火。”故用黄连、苏叶清热化湿,降逆上之火。

此方药简,量轻不及钱,但止呕之力强。对呕吐不止的患者,以此方之少量频服,屡试屡验。

如症状偏寒者,本方加生姜3片,伏龙肝泡水煎药服之。

此患者属寒湿,黄连与

薛生白《湿热病篇》的连苏饮,是治疗湿热呕吐之圣药,能降浊排毒。

治疗呕吐不止,用黄连0.9~1.2g,苏叶0.6~0.9g两味煎汤,呷下即止。

黄连不但苦寒治湿热,且能降胃火之上冲。

苏叶味甘辛而气芳香,通降顺气化浊独擅其长,然性温散,与黄连配伍有辛开苦降之功。

胃气以降为顺,湿热蕴阻于胃,而致胃气上逆,故呕昼夜不止。

《内经》病机十九条谓:“诸逆冲上,皆属于火。”故用黄连、苏叶清热化湿,降逆上之火。

此方药简,量轻不及钱,但止呕之力强。对呕吐不止的患者,以此方之少量频服,屡试屡验。

如症状偏寒者,本方加生姜3片,伏龙肝泡水煎药服之。

此患者属寒湿,黄连与附子合用,无伤阳之弊,且小量的黄连有健胃、增进饮食之功效,加用活血、利湿排毒之品,可奏佳效。

【临证心得】

从中医来看,肾功能不全属于全身性疾病,关键在于毒素的排出。

西医只有通过透析办法来代替肾的功能,而中医认为是正气虚,特别是肾阳虚衰所致。

在尿毒症早期阶段,常出现尿多,是肾阳虚不能约束膀胱,收藏失司,而后期常常会出现尿少,甚至无尿,因古有“阳主开,阴主藏”之说。

阳衰不开,不开则不能排泄。阴阳互根,阳损必然导致阴伤,而阴主藏精,阳虚不能气化,阴精不能收藏而下漏,致蛋白大量排出。

所以治疗尿毒症,第一步应该认识到肾阴肾阳皆亏损,在治疗上应该峻补肾阳扶其功能,解除危机,峻补肾阴助其功能修复,精藏则正复。

上述是根据余之临床总结出来的六经辨证法则,其中泄浊排毒是治疗尿毒症的重要手段,那怎么来泄浊呢?

中医的办法很多,可发汗,可通利二便,可以蒸腾气化。

祛邪法分为三类,即汗法、下法、填精化气法。

1.汗法

慢性肾衰,尿排不出来,相对皮肤毒性增加,此时可考虑汗法。

但是把握的原则是见浮肿伴有尿少者可用此法,以麻黄汤或越婢加术汤来开太阳,对于实证可取效一时。

对于尿毒症晚期以正虚为主的,以上二方不能胜任,当考虑温托宣透法,麻黄附子细辛汤主之。

2.下法

病邪壅结于内可用下法,下法有温下、寒下之别。

(1)温下法:常用大黄附子细辛汤与温脾汤。温脾汤是温补结合的,大黄附子汤是温散结合的。

相比来讲,大黄附子汤证是一种寒实积滞,也是里寒积滞实证;

温脾汤证是虚实夹杂证,这是两个方子的区别。

(2)寒下法:常用己椒苈黄丸、桃核承气汤、葶苈大枣泻肺汤。

(2)寒下法:常用己椒苈黄丸、桃核承气汤、葶苈大枣泻肺汤。

下法就是通利二便之法,是治疗尿毒症救急之法,用之得当,可力挽狂澜,而大黄附子细辛汤是泄浊排毒最好的方剂。

其中大黄能通便泄浊,排泄毒素,活血化瘀,改变肾内微循环;

附子鼓舞肾气;

细辛拨动肾气,大黄配附子泄浊而不伤阳,助阳而不碍邪。

此法可以暂用,而不可久用,一旦浊阴蠲除,即转扶正固本,时时顾护阳气,是治疗疑难病一大法门。

另外,白茅根、泽泻、车前草、旱莲草、益母草、马鞭草、通草皆可以随症选用。其中有两味中药比较重要,即崩大碗与六月雪。

3.填精化气法

肾病日久,气血阴阳俱衰,五脏功能俱虚,因此在治疗中要时时顾护正气。

求得一分真阳,可得一分真阴。

补肾法不等于只用肾气丸,肾为先天之本,元气之所居,肾虚除了有肾阳虚、肾阴虚,还包括肾气虚、肾精亏虚。

其中,肾阴虚治以六味地黄丸;

肾阳虚治以金匮肾气丸;

肾气虚治以三参汤;

而肾精虚治以引火汤和五子衍宗丸加味,填精化气。从而使气化开,清阳升,浊阴降。

尿毒症阶段,肾性贫血非常严重,主要由于大量蛋白丢失,气阴亏损,贫血貌患者往往乏力明显。

肾精亏损,无不导致肾气虚损,所以在治疗中既要补气又肾精亏损,无不导致肾气虚损,所以在治疗中既要补气又要补血,当归补血汤是非常好的选择。

当归可以根据患者的大便情况来决定其用量,如果大便干,当归用30g,大便稀则一般5~10g。

在肾病治疗中黄芪也是非常关键的一味君药,如张仲景《金匮要略》中的防己黄芪汤。

在慢性肾病期,黄芪尤其重要,因蛋白大量丢失,气虚比较明显,故可以重用黄芪。

此时黄芪可用至100g,可升中气,补大气。

一般情况下黄芪30~60g即可。

慢性肾脏病晚期,水液大量潴溜,血液瘀滞,如《内经》云:“血不利则为水。”

所以在晚期尿毒症期,余常用“广当益芍芎”,即广木香、当归、益母草、赤芍、川芎在辨证方药中灵活应用。

也可以学习朱良春老师之法在辨证方基础上加用黄芪配地龙,关键是把握每一味药的药性,有针对性去用。

这些活血化瘀药可以改变肾内循环,增强全身及肾脏的修复能力,有利于肾脏功能的恢复。

治疗中几味常用药的运用。

1.土茯苓

土茯苓气味甘、淡、平,无毒。据《滇南本草》记载,其“治五淋白浊,兼治杨梅疮毒、丹毒”。

《常用中草药彩色图谱》载其“治疗风湿性关节炎,腹痛,消化不良,膀胱炎,是解毒利湿之要药”。

土茯苓能清血中之热毒,一般用来治疗梅毒,淋浊,火毒痈疖及汞中毒之肢体拘挛。

土茯苓由于能利湿清热,解血中之毒,故在尿毒症当中可大量使用,常用剂量以60~240g为宜。

2.防己

防己辛平无毒,《本草纲目》载:“东垣老人曰:本草十剂云,通可去滞,通草、防己之属。

夫防己之大苦寒,能泻血中湿热,通其滞塞,亦能行大肠,通小肠,泄阴泄阳之药……

至于十二经有湿,壅塞不通,及下注脚气,暨膀胱积热非此药不可,真行经之仙药无可代之者。”《肘后备急方》记载防己可解雄黄毒。

3.崩大碗

崩大碗,其性凉,味甘、辛,入肝、脾、肾经,具清热解毒、活血、利尿的功效。《广东中药》载其“消暑热,祛湿热”。

可用于治疗麻疹,肝炎,感冒或中暑的高热,鼻衄,胸肋膜炎,胃肠炎,齿龈炎,喉炎,洗敷疔痈肿毒,湿疹皮炎,婴儿红臀等。

关于崩大碗用量,余在临床中摸索,当用10g时疗效平平,当用至30g时疗效倍增,用至50g时效果可以达到最大化。

4.六月雪

六月雪具有疏风解表、清热利湿、舒筋活络功效。此药既能祛风解表,又能清热利湿,还能活血,是治疗慢性肾衰的一味良药。

5.附子

附子辛甘,热,有毒,可温阳,通行十二经,其性可升可降。

在慢性肾功能不全的治疗中,由于湿热久稽,以致气阴及营血耗竭,气损虽可及阳,但阳虚处于从属地位。

根据“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助而化生无穷”的法则,有两种配伍方法:

一种是附子配伍熟地黄;

另一种附子配伍生地黄。附子的剂量一般是5~10g为宜。

蛇床子

原文:味苦平。

主妇人阴中肿痛,男子阴痿湿痒,除痹气,利关节,癫痫,恶疮。久服轻身。

蛇床子为《本经》上品,为伞形科植物蛇床的成熟果实,味苦性平而偏温,具有明显的温燥之性,能够燥湿杀虫止痒,主治“妇人阴中肿痛,男子阴痿湿痒”等病证。

药理研究发现,本品无论内服,还是外用,均具有显著的止痒作用,并对多种真菌、细菌具有较强的杀灭作用。

蛇床子配伍苦参、黄柏、地肤子等煎汤熏洗外阴或清洗阴道,治疗外阴瘙痒或阴道感染性疾患效佳。

用蛇床子50g,苦参40g,龙胆草40g,白矾(打碎)20g,猪胆(取汁)2枚。

前4味置耐火瓷缸(口径10cm左右)内加水适量,文火煎沸半小时后加入胆汁搅拌均匀,再离火将瓷缸放置平稳处熏蒸患部。

受热度以患部离靠缸口远近而自行调节,蒸气过弱再继续加热。

熏蒸半小时许,再用棉球蘸药汁温洗患部,每日2次。

洗毕用棉球蘸药汁封塞外阴以保持药汁湿性,卫生带系紧,小便时更换。翌日再用原药汁煎热煮沸,用法如前,如此1剂熏洗2天,连用3剂即可痊愈。

煎汤熏洗足癣湿疹,湿疹也属于“恶疮”的范畴。

取蛇床子30g,苦楝皮30g,苦参25g,地肤子25g,鱼腥草20g,臭牡丹叶20g,置耐火瓷缸内加水适量,文火煎沸半小时即可将患部靠近缸口熏蒸,蒸气愈大,熏治的效果愈佳。

每次熏蒸半小时许,离火后待药液降到适宜温度,再将患部放入药液中冲洗。

每日2次,每剂熏洗2天。一剂即效,连用一周即可治愈。

血栓闭塞性脉管炎属于临床疑难病症,发展到后期,易致溃烂而成脱疽,属于中医“恶疮”的范畴;

又因本病疼痛剧烈,属于中医“痹”的范围。

郝某,男,61岁,日初诊。患脉管炎已8年。

右下肢麻木,冷痛,前下肢漫肿无边,皮肤呈灰黑色,有多处溃烂,如败絮状,不断有大量清稀物渗出。

内外兼治多年,无明显效果。患者形体消瘦,面色萎黄,舌淡、苔白腻,脉沉缓。

此为脱疽,属虚瘀型。宜补气,养血,通脉施治。

拟方:鹿茸、黄芪、当归、川芎、地龙、鸡血藤、牛膝。用药1周罔效。

联想临床治疗渗出性皮肤病加用蛇床子,每能收到预期效果。

随方加入蛇床子40g。

4日后患者来诊告知,病情大减,渗出物基本消失。

巩固治疗计月余,溃疡愈合,皮色趋于正常,病告痊愈

蛇床子不仅具有明显的燥性,其温性亦著,对于寒湿下注诸症均宜。

药理研究发现,蛇床子提取物有雄性激素样作用。临床上,以本品配伍淫羊藿、巴戟天、熟地黄等治疗男子阳痿(即阴痿),起效迅速;

配伍大黄、肉桂治疗慢性前列腺炎亦效。

张某,43岁,患者患慢性前列腺炎5年,曾口服红霉素、环丙沙星、前列康、前列欣康等药物均未见明显效果。

患者自诉尿频、尿急、尿不尽,少腹憋胀,会阴部疼痛,有时睾丸、腹股沟疼痛,性欲明显减退。舌质淡,苔白,脉细弱。

前列腺指检,比正常稍大,有压痛,质较硬。前列腺液镜检:

卵磷脂小体1/3,白细胞20~30/HP。方用蛇床 子50g,肉桂50g,大黄30g。研末,每次口服5g,每日2次。

连服30日,其症状明显减轻,前列腺液镜检,卵磷脂小体1/2,白细胞10~15/HP,又连服3个月,患者症状消失而愈,随访2年未复发。

“除痹气,利关节”,皆因蛇床子有燥湿祛寒之功,宜与杜仲、淫羊藿、续断等温里助阳,散寒除湿之品同用。

癫痫属顽证,多与痰有关。

理论上讲,蛇床子能够燥湿,理应能够化痰,对于痰湿上扰之癫痫理应有效,但未查找到相应的文献,存疑待考。

“久服轻身”可能与蛇床子燥湿作用有关,也与本品属于上品药

蛇床子的功效,徐灵胎的认识已经比较全面,他在《神农本草经百种录》中说:“蛇床子,味苦平,主妇人阴中肿痛,男子阴痿湿痒,皆下体湿毒之病。除痹气,利关节,除湿痰在筋骨之证。癫痫,除湿痰在心之证。恶疮,亦湿毒所生,久服轻身,湿去则体轻。”《本经》虽然云本品可“久服”,但药理研究发现,本品具有一定的毒性,不宜久服。