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每日一方之上焦宣痹汤

时间:2022-04-21 01:50:45 热议 我要投稿

江西的姚派用这首方最为有心得。

下面分享刘英锋老师指导的黄希和胡任飞医生写的《从三焦理论看上焦宣痹汤的灵活应用》

《从三焦理论看上焦宣痹汤的灵活应用》

(上焦)宣痹汤出自清·吴鞠通《温病条辨·上焦篇》(故称上焦宣痹汤),由郁金、枇杷叶、射干、白通草和香豆豉等五味药组成,原为太阴湿温,气分痹结而设。导师刘英锋教授师承姚荷生先生的少阳三焦膜腠理论,将此方的主治病机界定为湿中夹热、郁痹上焦,并由此指导思想出发,将此方灵活运用于顽固性咳嗽、慢性咽喉炎、原因不明性胸痹、心悸、多汗、眩晕等多种疑难杂症的治疗。屡获奇效。下面笔者仅就从师所得,整理其理论、经验如下。

1.理论依据要点

1.1少阳三焦的理论基础

少阳三焦,自古有“有名有形”与“有名无形”之争,我们以为:少阳三焦,本有形质。《内经》以六腑论三焦,腑器本有形质,《难经》“有名无形”之辞,也应是“质无定形”之义,而非“没有实质”之谓。其所以无定形,乃因三焦之腑居“脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏”(张景岳《类经》),即三焦的形态,因包裹诸多脏腑,随曲就伸,变形无定,而边界难以言连。其实质,乃是外连腠理,内主膜原,遍历胸腹,包裹脏腑,上络心包之膜性组织。其功用为行水道、转气机、游相火,进而协调上下内外之水火平衡,并为主司(协调脏腑)诸气之枢纽。上焦者,为三焦腔腑之上停,“出于胃上口,井咽以上、贯膈而布胸中,走腋”(《内经·营卫生会》),具有宣气机、布精微、散营卫之职,以“如雾”而喜宣透舒达为其常态。

1.2上焦湿痹的病理概要

湿为阴邪,易害阳位,湿郁于上,势必影响上焦地带的宣透舒达,致使水、火、气道通行受阻,水停生痰。火郁生热,气滞留湿,进而引发胸咽局部郁滞性的病证。如湿痹于上,郁营卫则咽梗而痛,汗多而不均;风痰夹湿则久咳留恋;湿热郁扰心或心包,则胸闷心悸;湿阻清阳,肺气不宜则头昏不爽。湿痹于上,易于兼涉心、肺、心包。这不仅因为部位相邻,还因于三焦水道通调于肺,且与心包互为表里,以膜相连,共司相火,进而可影响于心。

1.3宣痹汤方的用药特点

本方药味平淡,贵在轻灵取胜。郁金芳香气窜,舒气透湿,专开上焦郁滞;枇杷叶清凉甘淡,清热而不碍湿,肃降肺气以助调通水道;射干性寒昧苦,散水消湿,化痰利咽;通草淡渗通经,导湿下行;豆豉清香,也助解郁开胃以利运湿。五味相佐,共达宣透上焦湿痹、清解上焦郁热之功。另外,郁金为血中之气药,兼入营血,欲行血中湿滞,非其莫属,故其与枇杷叶清肺利气之品配伍,一气一血,心与肺兼顾,可为上焦湿热通治之基础。

1.4辨证与鉴别要点

(1)辨证要点:

有胸咽自觉痹阻与轻度郁热的现象。

具体如①自觉咽梗或喉阻,局部或有微痛,或有漫肿暗红,或咽干不欲多饮(湿阻咽喉,津不能上达)(问诊问咽喉梗阻感)

②自觉胸闷不舒,或有微咳不爽,或胸微痛,或喜深透气或叹气;

③常喜咳咯清嗓,有痰感,但咳咯不爽,痰白而粘稠不易出;(有核气)(老清嗓子,感冒后遗咯咽性清嗓子)

④舌象、脉象不一定有突出改变,比较常见的是:舌质稍暗红,舌苔薄白腻;或脉两寸独沉,或一寸沉而另一寸浮。(两寸浮是银翘马勃散)

(2)鉴别要点:

与外感风热相较,经脉、表证不典型;

与心肺脏病比较,里证不突出;

多属与上部胸膜比邻兼涉之症,具体如——①或有寒热外症,但并不显著;或微发热而不恶寒,但口不渴;或微恶寒而不发热;②或有咳喘,或有心悸。但均不严重;或看似急重,但心肺并无显著器质性改变;③或与外感史有关,但多为后遗病症,久久难愈。

2临床运用举例

2.1湿闭咳嗽

龚某某,男,73岁,2004年12月23日就诊。

主诉:反复咳嗽3个月。初因受凉,引发急剧咳嗽,无寒热,查血象无异常。胸透:肺纹理增粗。曾服麻杏甘石汤、止嗽散之类,咳嗽略减,近期因食油炸食品再度加重。服用前方及罗红霉素、甘草片等效也不佳。现症:咳嗽,呈阵发,咳甚微有脸部发热,咽略痒不痛,痰少而色灰白,吹风咳也加剧,但身无怕冷,二便、眠纳均可;舌色稍红,苔白稍厚,脉略弦、关旺寸部不足;咽稍红,扁桃体不肿。

此为感冒流连,属肺有风痰兼上焦湿邪郁热,故治疗在疏风宣肺化痰的同时,还须舒气透湿清热,以上焦宣痹汤台止嗽散加减:郁金15g,白通草5g,枇杷叶、射干、荆芥、白前、陈皮、百部、紫菀、连翘、银花各10g,桔梗6g。服7剂后,咳嗽大减近除,痰反易出而量相对增多,为上焦气开邪出、痰湿未净的应有反应。以杏苏散合千金苇茎汤4剂理气化痰善后而愈。

按:急性咳嗽多因风寒、风热抉痰而作,以寒性凛咧、风热急迫,故其作也速。但慢性久咳,除有气虚、伏痰以致外邪残留不去之外,合有湿邪也是不可忽视的常见原因,尤其是湿与热合,则如油人面,最是缠绵,辛散解表、苦寒清里皆不能即应起效,久用重剂,反有助热、碍湿之弊。对此,宣痹汤恰到好处,可为治疗慢性久咳立一大法,尤其是常法难以取效时,转用此法,往往有山穷水尽柳暗花明之妙。

湿郁咳嗽者,常为胸咽隐约不适(难以名状)而作,咳虽不剧,但缠绵难愈。病久则湿也易与众因夹杂,用药又当加减合方。

如挟风则兼见痒而作咳,宜合止嗽散加减;

肺热则也可呛急而咳,或咳时觉有热气冲咽之感,宜合泻白散加减;

挟寒可胸背怕冷、受凉加剧,可合三拗汤加减;

挟痰较多则咽梗突出、咯痰也多,或咳有痰声,可合枳桔二陈或千金苇茎汤;若湿热俱重而伴有高热无汗,是已牵涉太阴,单用此方恐其病重位深,药轻浅不足胜任,可合《温病条辨》杏仁汤,多能转疑难为神奇。

2.2湿阻咽痛

官某某,女,45岁,2005年1月27日初诊。

主诉:咽痛咽干9个月。缘于2004年4月牙龈脓肿,然后出现咽痛、咽干。牙龈脓肿穿刺后已愈,唯遗咽痛至今未愈,语多则痛,干甚,如食辣椒感,舌根部有异物感,喜饮温水,无咳无痰,咽痛甚则引颈项、肩背酸;咽有血丝、滤泡,不甚红,扁桃体略肿,舌淡红,苔薄白。脉略细弦滑、偏沉,左寸沉甚。

此上焦火热未清,复为湿郁,湿热郁滞少阳经脉。治以舒气宣透为主,方选上焦宣痹汤参小柴胡汤加减:郁金15g,枇把叶、射于、柴胡、法夏、桔梗、秦艽各10g,黄芩、连翘、生甘草、白通草各5g。日服1剂,7剂后。咽痛咽干大减,肩背酸减,脉细弦沉已无,仍略滑,寸稍沉,右稍弦,咽壁仅见少许滤泡。上方再进7剂善后。

按:咽痛者,多从火、热论。一般或风温、实热,或曰风寒、痰火,病程日久则日虚火,多着跟于肺胃,殊不知还有火为湿郁,病属三焦者。因三焦之腑,游行相火,其上焦并于咽中,湿滞三焦,火失疏布而郁积上炎,即可使咽部受灼而痛。若此等咽痛,热重者,可以银翘马勃散、甘露消毒丹之类治之;但若湿偏重而火不盛者,唯上焦宣痹汤轻清宣达、化湿透热,而无寒凉碍湿之弊,可谓恰到好处。

2.3湿郁胸痹

舒某某,女,47岁,2005年1月19日就诊。

主诉:胸闷板痛1个多月。始因于感冒后使用抗生素,以致胸上部板闷隐痛,自觉气息不得畅通,喉中如有痰梗而欲咳,咳则咽痛剧,微痒。咳不甚,喜咯吐,但疲不易出,痰色白中带灰,质浓稠。元气喘,饮食如常,口干多饮,咽不红,舌略红,苔略灰厚。脉较弦,左兼细,右略滑。诊断为胸痹。

辨证则属湿痰郁热于上焦胸中。治宜舒气宽胸,宣湿化痰。以上焦宣痹汤合瓜蒌薤白半夏汤加减:瓜蒌皮20g,法夏、郁金各15g,薤白、枇杷叶、射干、枳壳、桔梗各10g。服药7剂后,胸闷大减,胸痛近除,口干略减,咳嗽反增,并转以胸骨后及喉痒为主,痒甚则咳,咳无痰出,舌转淡红,苔转薄白,脉细转滑,右寸、左寸及寸上转浮。此为上焦痰湿渐开,风痰上出,郁热未净。再以宣痹汤合止嗽散、温胆汤加减:郁金、陈皮、竹茹各15g,枇杷叶、剂芥、桔梗、百部、白前、连翘、枳壳各10g,生甘草5g。服7剂,胸闷痛均除,咳、痰均大减,咽中不适,仅略需清嗓动作,多语则声嘶也显减,口干再减。风痰郁热均减退而未尽。以上方去荆芥,加桑叶10g、浙贝10g,再进7剂善后告愈。

按:论及胸痹,人多知《金匮要略》“阳微阴弦”之说,即病因多从痰饮阴寒考虑,病位多从心肺胸阳论治。其实湿亦为阴邪,而湿重者,亦可浊邪害清而闭阻胸阳,岂可置之不顾?三焦之上停布于胸中,包裹肺心,上焦阳气,又岂可置之不论?湿郁于上焦化热,湿重及肺则胸痹,热重扰心则心悸。此时,若单取瓜蒌薤白白酒汤类,则嫌其温燥助热太过;若取小陷胸扬之类,病因虽然湿痰同类,但终以有形痰饮宜取绱涤,冗形湿郁尤当疏透而立法不同。橘枳姜扬虽能行气,但也嫌其药性偏温,湿热难除。因此,湿痹胸阳而吏有热者。也应选上焦宣痹汤,疏透兼清,才是贴切病机之治。

2.4湿困汗多

张某某。女,45岁,2005年2月16日就诊。主诉:汗出身冷1年余。10年前曾因动脉导管未闭行手术。术后稳定,素易感冒。今年1月因感冒引发心衰,住院治疗,症状控制出院。但一直阵发身热,汗出,继则身冷恶寒,气短乏力,纳差,食后恶心,喉梗,大便偏干,口干欲热饮,两颧暗红,咽喉壁暗,舌质暗淡,苔厚偏黄,脉细模糊。不流利,不规则,两寸相对微浮。

此属湿困,乃湿痰郁热于上焦。治以化湿透热兼化痰。处方:上焦宣痹汤参菖蒲郁金沥法:郁金、竹茹、杏仁各15g,枇杷叶、射干、菖蒲、桔梗、连翘、枳壳、滑石、芦根各10g,茯苓20g,蔻仁6g,白通草5g。服7剂后,头汗止,喉梗尽除,口干、热感、烦躁也减,苔转薄黄,但仍较乏力。此湿化热退,但未全净,继守上方去滑石、芦根,加三七粉3g(冲服)、丹参15g。再进7剂阻善后。

按:病热、阳气虚,皆可令汗出。湿虽为阴邪,但湿部有热者,也多有汗出,其或是自汗,或是盗汗,均为汗出不彻。如但见头汗,齐颈而还,即是郁热的表现之一。此例患者,为湿郁于上而热尚不盛,其小便自利不同于茵陈蒿汤证(阳明湿郁发热)之小便不利者。此例虽有脉模糊,不流利,不规则,看似病情较重,但因见其体力、精神较佳,故认定是湿邪卒病,影响其心脏痛疾,当先重点治其卒病,待湿邪去、郁热除,再缓图治其素疾。

(伍炳彩治疗疑难性心肺病变——久烧不退,胸闷气短——上焦湿热——上焦宣痹汤——吃完好了)

3收获与启迪

3.1上焦宣痹汤的灵活加减与推广运用

上焦宣痹汤虽原为温病(上焦湿温)而设,但其重在舒气透湿、宣达上焦的立方特点,使其也可以在伤寒、杂病中得到推广运用。即凡是以湿邪郁阻上部气机为主者皆可以此方加减化裁,如湿兼风热而发热咽痛者,可合银翘马勃散;湿兼风寒而恶寒头痛者,可合小柴胡汤;湿兼痰阻而胸脘痞满者,可加温胆汤;兼部热较重而胸中烦热者,可并用栀子豉汤等。另外,临床上因湿邪致病疑惑难辨,而少阳病机水火夹杂,尤其是三焦病位易与他脏互相牵涉,因此,临床诊治每多混淆,失治误治,迁延日久。“致病因夹杂、病位相兼的机转颇多,故临床上运用常需与他方合用,才能灵活应变。广而运用。

3.2从上焦宣痹汤证治意义看三焦实质之争

三焦实质的“无形”、“有形”之争,若能真正本着理论联系实际、紧扣辨证论治的要求,加以系统整理与临床印证,是不难得出其应有的结论的。导师刘英锋教授根据中医重功能而轻形态、重气化而轻实质的理论特点,认为对三焦理论的研究应该立足于对证治分类的有效性来加以探讨,才能真正落在实处。如导师将上焦宣痹汤的主治病证,在三焦理论的指导下,效用范围得到有效扩大,即从理论指导实践的角度,比较有效地证明三焦实质是确有其独立意义的。

3.3从上焦宣痹主而的灵活应用看寒温学说的沟通

上焦宣痹汤之所以可以在温病、伤寒、杂病中灵活化裁而推广应用,其关键在于抓住主要病机的通约性,即六经、脏腑、卫气营血、三焦等辨证纲领,它们的生理病理基础是自然相通的,是对不同层次、不同侧面生命规律的侧重表达;不同的辨迁方法之问是可以融为一体、相互贯通的。如对上焦宣痹汤的主治病证,即可认定位为少阳三焦气分湿郁而偏于上焦之证,

因此,若中医同道能寻此所思,锲而不舍地将中医丰富而有效的方证内容加以系统整理与临证挖掘。在不久的将来,构建一个寒温沟通、内外统一的辩证论治体系是完全可以预见的!

(粉字部分为听刘英锋老师讲上焦宣痹汤的补充记录)

中医陈亮的《一张神方“上焦宣痹汤”》

以下摘取精华部分。

上焦宣痹汤出自《温病条辨》的46条“太阴湿温,气分痹郁而哕者,宣痹汤主之”,但是实际上是从叶天士的《临证指南医案》来的。

我们来看看药物组成:郁金,枇杷叶,射干,通草,香豆豉。 用刘英锋老师的话说,没有一味将军药,即没有所谓的很有偏性的药,但是用起来却又大天地。不要小看这个方子,有时候用起来能够派上大用场。 方子虽然是吴鞠通的,但是真正发扬的却是姚荷生老先生,首先推广的是姚梅龄,然后伍炳彩用的很多,刘老师用的也很多。 理论依据应该是姚荷生老先生的少阳三焦膜腠理论。所以可以搜索来仔细阅读下。主治病证有:湿中夹热,郁痹上焦。具体而言,运用范围推广到了顽固性咳嗽,慢性咽喉炎,湿热性胸痹、心悸、多汗和眩晕等疑难杂病。上焦湿郁有热的很多病证都可以使用。 上焦宣痹汤平淡的药物,轻灵取胜,简单的五味药物,能够宣透上焦的湿热,清解上焦的郁热。 简单介绍一些使用情况,有胸咽自觉痹阻与轻度的郁热现象都有使用。很多人都有,喜欢清嗓子,但是呢,又不会太不舒服,有时候感觉胸里面有个东西,想要咳嗽出来,但是用不上力,感觉不在喉咙里面。 梗阻感。那么怎么分辨梗阻感呢? 觉得胸咽部位有点不通,或者梗或者闷,或者有压迫感,或者感觉胸前有点东西,但是病人自己也搞不清楚。 很多人首先想到了梅核气的半夏厚朴汤,这个是需要鉴别的。一般而言,梅核气无形,而这个会发现比如有感冒病史,用电筒看看咽壁,可以看到滤泡或者漫肿大(就是有形了)。 喉痛的梗阻感病人其实特别多,问咽喉一定要问梗阻感。因为现在一般都去用西药,可能痛也消了,痒也消失了,但是呢,遗留下来了梗阻感,而且越用抗生素越梗。这个时候就要想到这个是不是湿热上焦了。如果用上了半夏厚朴汤,那么你喉咙可能就更干,然后更痛了。 郁热现象,比如会有点烦,有点口干,咽喉有点红,睡觉有点不踏实,或者摸这个脉搏,会有点快,或者一吃点辣的东西就喉咙痛等。 喜欢咳咯清嗓子,有痰感,但是咯痰不爽,痰白而粘稠不易出(因为痰在角膜里面,不在气管里面,所以固着在那,很难搞出来,也是病在焦膜的一个特点)。 舌象脉象可以没有什么,或者舌质有点暗红,舌苔薄白腻,或者脉两寸都是沉的,或者一寸沉一寸浮的(如果两个都浮,那么就可以考虑下银翘马勃散)。

内容虽然仅仅都是很小的部分。但是希望让你引起对上焦宣痹汤的重视。不仅是在碰到所谓的梅核气,只会想到半夏厚朴汤,下次还知道有个湿热上焦的上焦宣痹汤。要从辨证论治角度认识和说全,有点难度。大家取一瓢也好。

下面我们看看张文选老师关于上焦宣痹汤的论述

上焦宣痹汤方证

上焦宣痹汤出自《温病条辨·上焦篇》湿温第46条,组成为:枇杷叶二钱、郁金一钱五分、射干一钱、白通草一钱、香豆豉一钱五分。水五杯,煮取二杯,分二次服。吴瑭称此方为“苦辛通法”,其原条文谓:“太阴湿温,气分痹郁而哕者,宣痹汤主之。”

(一)方证理论源流

本方证系吴瑭根据《临证指南医案》呃门某案整理而成。

叶案如下。某,面冷频呃,总在咽中不爽,此属肺气賸郁,当开上焦之痹。盖心胸背部,须借在上清阳舒展,乃能旷达耳。枇杷叶、炒川贝、郁金、射干、白通草香豉。(《临证指南医案·呃》)

邹时乘在《临证指南医案》呃门按语中说:“先生谓肺气有郁痹,亦能为呃,每以开上焦之痹,从中调治为法,可谓补前人之不逮。”可见,这是叶氏独树一帜的治呃之法。对于呃逆人们多从通降胃气立法,而本案频呃,兼有咽中不爽,故从肺气賸郁立论。从“面冷”以及“心胸背部,须借在上清阳舒展,乃能旷达耳”一句分析,本案呃逆是由于湿热浊秽蒙蔽上焦清阳,肺气不能展化所致,方用枇杷叶清降肺气,香豉、郁金宣达肺郁;炒川贝、射干化痰开结利咽,白通草渗利湿浊。

吴瑭采集此案,去方中川贝母,整理出了上焦宣痹汤方证。

(二)方证特点及其在杂病中应用的机制

上焦宣痹汤方以豆豉、枇杷叶、射干清宣郁热;以郁金、通草宣利湿浊,也属湿热并治之法。但该方用药比较奇特:取栀子豉汤,但不用栀子苦泄,而以豆豉合郁金宣郁以解湿热或气火之郁闭;因“属肺气賸郁”,故遵喻昌清燥救肺汤意,取枇杷叶清降肺胃,平咳止哕;射干清热解毒利咽,《本经》谓:“治咳逆上气,喉痹咽痛不得消息”;通草淡渗利湿,可使上焦湿热从下而岀。全方轻清宣透,既宣散郁火,又通降肺胃之逆,且宣利三焦湿热。吴瑭自注说:“上焦清阳賸郁,亦能致哕,治法故以轻宣肺痹为主。”点出了本方治哕的机制。

上焦宣痹汤的证:吴瑭原治证:太阴湿温,气分痹郁而哕者。

从临床经验看,本方可用于治疗湿热郁闭肺络而引起的咳喘;湿热郁阻咽喉引起的咽喉疼痛、梅核气;湿热阻痹上焦、肺胃失于清降而引起的呃逆等证。

方证的特征性证:呃逆频频,咽中不爽,舌红、苔薄黄白相间而腻者。

(三)用治杂病举例与体会 叶桂善用栀子豉汤加杏仁、郁金、瓜蒌皮、枇杷叶,作为“轻苦微辛”法,治疗湿热痹郁上焦,肺气郁痹,上焦不行而下脘不通的胸闷不爽、胃脘痞满、肠痹、呃逆以及咳嗽、咯血、吐血等病证,本方是叶天士变通应用栀子豉汤法治疗湿热痹郁上焦的手法之一。

先师孟澍江先生擅用此方治疗上焦气机郁阻而引起的咳嗽、胸闷、呕吐、呃逆等病证,每能取得良好的效果。他认为本方较之习常所用的理气、止咳降逆之法更为稳妥可靠,特别是用于急性支气管炎而肺气郁闭较甚者,尤为贴切。现介绍孟老治验案一则如下。

韩某,男,32岁。1984年2月13日初诊。感冒3天,见有头痛、咳嗽等症,旋即到医务室就医,诊为上呼吸道感染,给予感冒冲剂及咳嗽糖浆等药。药后症状未见减轻,又轻信别人介绍,用冰糖炖梨,服后咳嗽反见加重,乃来门诊。

诊见:咳嗽频作,咳甚微喘,咳势如顿咳状,咳作则面色涨红,咯岀些黏痰后始能稍安,不久又复咳。查血象不高,身微热而不恶寒,胸部痞满不舒,苔白微腻,脉浮弦。证本属风邪袭表,理应辛散疏解,但在开始的治疗中反用寒凉之品,致风邪郁闭,越发不能宣透。因邪在肺经,肺气痹郁,宜宣通肺气。处方:淡豆豉9g,射干6g,郁金6g,通草4g,川贝母6g,枇杷叶15g(包煎)。3剂。

二诊:咳逆之势明显减轻,已无以前气胀面红之症,但咳犹未止,痰液不多,再以前方加杏仁9克,继用5剂,咳逆平定而愈。

孟老认为:该方宣散而不耗气,化痰而不温燥,止咳而不收敛。方中淡豆豉、枇杷叶之升和通草之降,善调肺经出入之气。在具体运用时,还可以根据病情进行灵活加减。如上焦湿阻气痹较盛,可加入白豆蔻、瓜蒌皮等;如咳势较甚,可加入杏仁、炙百部等;如上焦郁热较甚,可加入栀子、黄芩等;如小便不利,可加入滑石、芦根、车前子等。(《中医临床家孟澍江》)

姚梅龄先生用上焦宣痹汤治疗慢性肥厚型咽炎,收效显著,此介绍二案如下。

陈某某,女,19岁,知识青年。1973年12月8日初诊。患者幼时即发现扁桃体肥大,经常发作急性咽痛,故于1973年3月在某院做了扁桃体摘除手术。术后虽然未再发作急性炎症,但一直感咽部不适。曾多次服抗生素和“养阴清热”的中药,未见好转。现患者自觉咽干微痛,喉痒咳嗽,咽中似有物阻,咯之不出,吞之不下,晨起咯少量灰色痰,胸略闷,口不渴,二便如常。脉略弦滑、右沉,舌质偏红,苔薄白。咽部轻度充血潮红,未见明显的疤痕组织,咽后壁黏膜肥厚,有散在颗粒状淋巴滤泡隆起。诊断:痰湿郁热,痹阻胸咽(慢性肥厚性咽炎)处方:郁金12,枇杷叶12,射干9,通草1.5,,杏仁10,芦根6,逝贝母10,共服药14剂,诸症基本消失,咽部检查除发现少量突起的淋巴滤泡外,余已正常。守方继服7剂,其病告愈。年底随访,一直未复发。

张某某,女,40岁,农民。1969年3月17日初诊。自诉咽中似有物阻,反复发作咽喉疼痛已5年。根据其以往病历记载,西医诊断为慢性肥厚性咽炎,先后用过抗生素,清热养阴的中草药,激素混合抗生素溶液喷喉,硝酸银腐蚀咽部等,均无明显疗效。某医认为此病是“梅核气”投以半夏厚朴汤,反而病情加剧。症现咽中灼热疼痛,口咽干燥,欲冷饮,咳少量黄浓痰,咽中仍有物阻感,吞之不下,咯之不岀,略胸胀,心烦,小便黄。脉数略弦,舌质偏红,舌苔略黄腻。咽部充血,其色深红,扁桃体二度肿大,咽后壁淋巴滤泡呈片状隆起。考虑原属痰湿郁热,痹阻胸咽之证,误服苦温辛燥之剂反助其热,故以银翘马勃散合宣痹汤加减:银花10g,连翘5g,马勃6g,郁金6g,枇杷叶8g,射干10g,浙贝母10g,焦栀子仁5g,芦根6g。服药4剂,咽痛已除,痰色转白,余症均减,继投:郁金10g,枇杷叶10g,射干9g,通草1.5g,芦根6g全瓜蒌10g。共服24剂,诸症悉除,咽部检查正常,年底随访,未见复发。

在孟澍江先生应用上焦宣痹汤的启发下,我在临床上遵照叶氏变通应用栀子豉汤的手法,用此方治疗咳嗽、咽痛不利、呃逆等病证,现介绍治验三则如下。

呃逆:谭某某,女,34岁。2005年11月8日初诊。患者呃逆多日,胸闷,胁胀,最近自觉上火,鼻腔、口中燥热,咽喉灼痛,口渴欲饮水。脉浮软略数,舌胖、嫩红,苔黄白相兼略腻。从脉舌辨为湿热,属上焦湿热痹郁的宣痹汤证,处方:枇杷叶15g,射干10g,郁金10g,通草6g,淡豆豉10g,生栀子10g,杏仁10g,生石膏20g。6剂。2005年11月15日二诊:呃逆大为减轻,鼻腔口中燥热、咽痛、口渴等症消失。上方去生石膏,加瓜蒌皮10g,陈皮10g。6剂。呃逆痊愈。

咽痛:梁某,男,23岁。2005年10月18日初诊。患慢性咽炎,咽喉疼痛不舒,有异物感,时有黄痰,说话多则咽痛加重,晨起刷牙时恶心。脉弦滑略数,舌红赤,苔黄白相兼略腻。从舌苔辨为湿热,从咽喉疼痛不利辨为上焦宣痹汤证,处方:枇杷叶15g,川贝母8g,郁金10g,射干10g,白通草6g,淡豆豉10g,生栀子10g,连翘15g,桔梗10g。3剂。2005年10月22日二诊:咽痛明显减轻,上方加薄荷10g。4剂,咽痛愈。  咳嗽:郭某某,男,26岁。2005年12月6日初诊。入冬咳嗽至今不愈,屡服止咳化痰方无效,咳时有少量白色泡沫痰,胸闷,咽喉痒,汗多,但口不渴,不欲饮水,大便正常。舌红赤,苔黄薄腻,脉弦滑数。辨为湿热郁痹上焦的宣痹汤证,处方:枇杷叶12g,郁金10g,射干10g,通草6g,淡豆豉6g,苏叶、苏子各10g,浙贝母10g,杏仁10g,前胡10g,芦根15g。4剂。咳嗽痊愈。  我也常用此方合半夏厚朴汤治疗梅核气,加栀子合小柴胡汤治疗郁证等,此不具体介绍。

(四)有关问题的讨论关于上焦宣痹汤取舍贝母的问题

吴瑭在拟定上焦宣痹汤时,去掉了叶案方中的炒川贝。叶氏之所以用炒川贝,是因为其案有“总在咽中不爽”一证,用炒川贝合射干宣肺化痰、开结利咽。吴瑭删去“咽中不爽”,当然也就舍弃了化痰开结利咽的贝母。从叶氏原医案“面冷频呃,总在咽中不爽”一句分析,其“咽中不爽”是一个相当关键的症,能够提示“面冷频呃”的病机。因此,“咽中不爽”是辨识该方证的关键,是肺气郁,上焦痹阻的特征性表现,不应该轻易删去,针对此证的炒川贝也应该保留。我在临床上体会到,用本方治疗湿热郁肺所致的咳嗽,加贝母,或再加杏仁则疗效更佳。湿热郁结上焦,咽痛不爽者,也须加贝母。本方有甘露消毒丹类似的功效,可以视作甘露消毒丹的轻剂,用治甘露消毒丹所主的咽痛、咳嗽、哮喘等病证,有理想的疗效。