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【每日一诵】伤寒论第163条

时间:2022-04-22 11:12:25 热闻 我要投稿

第163条

太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

上五味,以水九升,先煮四味,取五升;内桂,更煮取三升,去滓。温服一升,日再,夜一服。

导读:历代伤寒学者对《伤寒论》多有注释,受个人认知所限,不免有所偏颇,读者需取其精华,去其糟粕,结合临床,注重自我理解。毕竟,尽信书则不如无书!文末有留言,大家可以发表自己的注解,一起提高!

金·成无己《注解伤寒论》

外证未除而数下之,为重虚其里,邪热乘虚而入,里虚协热,遂利不止而心下痞。若表解而下利,心下痞者,可与泻心汤,若不下利,表不解而心下痞者,可先解表而后攻痞。以表里不解,故与桂枝人参汤和里解表。

表未解者,辛以散之;里不足者,甘以缓之。此以里气大虚,表里不解,故加桂枝、甘草于理中汤也。

清·吴谦《医宗金鉴》

此承上条脉微弱,协热利,互详其证,以明其治也。外证未除,谓太阳病未除,而数下之,是下非一次也。里因数下而虚,遂协表热而利,利下不止,里虚不固也。心下痞,里虚而邪结也,外证既未除,是表不解也,故用桂枝以解表。利下痞,里因下虚而从寒化也,其脉必如上文之微弱,故用参、术、姜、草以温里,此温补中两解表里法也。若其脉有力者,又当从甘草泻心汤之法矣。

【集注】

喻昌曰:误下而致里虚,外热乘之,变而为利不止者,里虚不守也,痞者,正虚邪实,中成滞碍,痞塞而不通也。以表未除,故用桂枝以解之。以里适虚,故用理中以和之。此方即理中加桂枝而易其名,乃治虚痞下利之法也。

李中梓曰:经云:桂枝证医反下之,利遂不止,与葛根黄芩黄连汤。此则又与桂枝人参汤。何用药有温凉之异邪?盖彼证但曰「下之」,此则曰「数下之」;彼证但曰「利下」,此则曰「利不止」。合两论味之,自有虚实之分矣。

程知曰:表证误下,下利不止,喘而汗出者,治以葛根芩连。心下痞者,治以桂枝、参、术。一救其表邪入里之实热,一救其表邪入里之虚寒,皆表里两解法也。

程应旄曰:协热而利,向来俱作阳邪陷于下焦,果尔,安得用理中耶?盖不知利有寒热二证也。

清·柯琴《伤寒来苏集》

上条论协热之因,此明下利之治也。外热未除,是表不解,利下不止,是里不解,此之谓有表里症。然病根在心下,非辛热何能化痞而软硬?非甘温无以止利而解表。故用桂枝、甘草为君,佐以干姜、参、术,先煎四物,后内桂枝,使和中之力骁,而解肌之气锐,于以奏双解表里之功,又一新加法也。

清·黄元御《伤寒悬解》

太阳病,外证不解,而数下之,外热不退,而内寒亦增,遂协合外热,而为下利。利而不止,清阳既陷,则浊阴上逆,填于胃口,而心下痞硬。缘中气虚败,不能分理阴阳,升降倒行,清浊易位,是里证不解,而外热不退,是表证亦不解。表里不解,当内外兼医,桂枝人参汤,桂枝通经而解表热,参、术、姜、甘,温补中气,以转升降之机也。

太阴之胸下结硬,即痞证也,自利益甚,即下利不止也。中气伤败,痞与下利兼见,人参汤即理中汤,助中气之推迁,降阳中之浊阴则痞消,升阴中之清阳则利止,是痞证之正法。诸泻心则因其下寒上热,从此而变通者也。

清·曹颖甫《伤寒发微》

太阳病,外证未除而误下之,水气与标阳俱陷心下,则为结胸。标热独陷心下,则为气痞。下后胃虚,客气上逆,则亦为气痞。但与标阳独陷心下之痞,有濡硬之别耳。若外证未除,而数下之,水气合标热同陷,遂至利下不止。寒水之气,结于胃之上口而心下痞硬,仍见发热恶风之外证,仲师特以桂枝人参汤主之。炙草、白术、人参、干姜以温胃而祛寒,桂枝助脾以发汗,而外证及里痞俱解矣。所以后纳桂枝者,以里寒重于外证,恐过煎气薄,失其发汗功用也。所以日夜三服者,则以数下之后,阳气内陷,非一剂所能开泄也。

刘渡舟《刘渡舟伤寒论讲稿》

这一条讲述太阴虚寒兼太阳表邪不解的证治。

我们上边讲过痞利,痞利就得用泻心汤,如果表不解,当先解表,表解了,然后才可以用泻心汤。这是指什么痞?是指用大黄黄连泻心汤。大黄黄连泻心汤是热痞,所以如果表不解的时候,先要解表,后用大黄黄连泻心汤攻其痞。这一条它虽然是表不解,它这个痞不是热痞,它是寒痞,同时它又是利下不止,就是腹泻很严重,不止者言其甚也。这样的表里不解,就不要先解表后治里,和大黄黄连泻心汤意思不同,所以就采取表里两解之法,用桂枝人参汤。这是总的精神。

这一条的协热而利,和“太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之”,两条都是协热利,但有不同。葛根芩连汤的协热利是表里皆热,所它脉促,脉促者表未解也。这一条的协热利是表里皆寒,以心下痞硬为主,和葛根芩连汤证比较,一个是表里皆热,一个是表里皆寒。

太阳病,外证未除,而数下之,这是治疗的错误。而数下之,不是下了一次,下了一次已经错误了,频数地用泻下,那就是更错误了。由于这样误治,遂协热而利,利下不止。协热,协表热而下利,就是太阳表证还有发热,同时又出现下利不止。下利不止,中阳虚而有寒,所以就心下痞硬。这时候还有外证存在,外边还有一些发热、恶寒,还有表证,里边心下痞硬,而下利还不止,所以表里不解者,表里,太阳之表和里边的下利不止、心下痞硬都不解除的。这怎么办?桂枝人参汤主之。用桂枝解在外之风寒,用人参汤,人参汤就是理中汤,以补脾虚,以温散中焦寒邪的凝结,以治心下的痞硬、下利。桂枝人参汤就是由桂枝、甘草、人参、白术、干姜五味药组成,白术和干姜是去寒湿,人参、甘草是补中益气,人参、甘草是甜药,补中益气,治脾气之虚,白术、干姜去寒湿之凝,是温中的,桂枝是解肌表风寒之邪的,所以这个方子是表里兼顾之法。

注意煎服法,上五味,以水九升,先煮四味,取五升。先煮四味就是煮人参汤,先煮人参、白术、甘草、干姜这四味,取五升。内桂,更煮,然后桂枝后下,再煮,五升里就取三升。温服一升,白天吃两次,晚上吃一次,这三付都吃完了。这里就很有意思了,《伤寒论》讲理法方药,桂枝人参汤为什么先煎人参汤,后煎桂枝?因为后纳桂枝,使桂枝在这些药中有一个越出于表以解表邪的作用。因为桂枝后下,理中汤先煮,煮的时间很长,然后才把桂枝下进去,桂枝进去以后煮的时间较短,所以桂枝就不会受到人参、甘草的滋腻的影响,它能够解表,去在表的风寒。不这样煮,在一块煮,就把桂枝的芳香走表的轻发作用变成温中的作用,那就起不到表里两治的效果。现在我们也是这样的,你比如开个方子,药里有薄荷,薄荷都后下,为什么?薄荷轻清,所以要后下,时间一长了把它的挥发作用破坏了,效果就不好了。

胡希恕《胡希恕讲伤寒论》

太阳病外证未除,当然这也是指发汗药了,但是脉还浮,应该继续用桂枝呀,外证使用桂枝是这么说的,外证还没拉倒而数下之,连续给吃泻药,所以协热而利,使这个邪热陷于里,协同泻药而为热利以下,而为协热利,利下不止,心下痞硬,这个数下没有不虚胃的,所以心下痞硬,心下痞硬就是胃虚了。

“表里不解者”,太阳病外证本来未解,三翻二次给吃泻药,一方面得协热利,一方面表也没解,桂枝人参汤主之,就是现在所说了人参理中了,以人参汤理其中,也是胃虚衰了,那么以桂枝甘草汤而解其外,他这个桂枝人参汤就是桂枝甘草汤与理中汤的合方,你们看看对这个人参治心下痞这个就看出来了,那么这个方子心下痞硬就是人参汤,所以他是治胃,我们用人参啦,总得在这里头看这个药物的应用你才明白,所以人参不是万能,它是治虚,但是在胃有胃气虚而又有心下痞硬的这么种情况用它是最好的,所以古人就在这时用,你看看半夏泻心汤,甘草泻心汤,生姜泻心汤,旋覆代赭石汤,你这个你都看出来了,那么这个理中汤呀,主要的是胃虚心下痞硬,人或者有呕呀,大便稀呀,它由于胃衰造成的,那么这个协热利,这个利下不止应用这个理中汤是健胃治下利,用桂枝甘草汤呢解外。

子恒试注

患太阳病,在表外证尚未解除,反而多次应用攻下之法治疗,表邪不解,里阳被伐而虚损,下利不止,所以成为邪热利,心下痞满而硬,属于表里同病,治疗本当先解表后安里,但下利不止,里势较急,所以制表里同解之方,桂枝人参汤为治疗主方。

本条与第34条同为协热利,但有所不同。34条除表现为下利以外,还伴有喘而汗出,脉促,是阳明内热所致,属于热利,治疗用葛根芩连汤。本条下利不止,心下痞硬,是数次攻下所致虚利,虽有表证,在里却属于太阴虚寒,所以用桂枝人参汤。

【条文互参】

:太阳病,桂枝证,医反下之,利遂不止,脉促者,表未解也,喘而汗出者,葛根黄芩黄连汤主之。

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版权说明

版权说明:本文部分内容摘自《刘渡舟伤寒论讲稿》,作者/刘渡舟;《胡希恕讲伤寒论》,讲述/胡希恕。转载旨在传播中医文化知识,版权归相关权利人所有,如存在不当使用的情况,请随时与我们联系协商。文中《子恒试注》部分为原创内容,转载请说明出处。

前文提要

第143条:妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也。当刺期门,随其实而取之。

第144条:妇人中风七八日,续得寒热发作有时。经水适断者,此为热入血室,其血必结,故使如疟状,发作有时,小柴胡汤主之。

第145条:妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈。

第146条:伤寒六七日,发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结,外证未去者,柴胡桂枝汤主之。

第147条:伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结,小便不利,渴而不呕,但头汗出,往来寒热,心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。

第148条:伤寒五六日,头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也。脉沉,亦在里也。汗出为阳微,假令纯阴结,不得复有外证,悉入在里,此为半在里半在外也。脉虽沉紧,不得为少阴病。所以然者,阴不得有汗,今头汗出,故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者,得屎而解。

第149条:伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。

第150条:太阳少阳并病,而反下之,成结胸,心下硬,下利不止,水浆不下,其人心烦。

第151条:脉浮而紧,而复下之,紧反入里,则作痞。按之自濡,但气痞耳。

第152条:太阳中风,下利,呕逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,发作有时,头痛,心下痞硬满,引胁下痛,干呕短气,汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。

第153条:太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦,面色青黄,肤瞤者,难治。今色微黄,手足温者,易愈。

第154条:心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。

第155条:心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。

第156条:本以下之,故心下痞,与泻心汤,痞不解。其人渴而口燥烦,小便不利者,五苓散主之。

第157条:伤寒,汗出解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭,胁下有水气,腹中雷鸣下利者,生姜泻心汤主之。

第158条:伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕心烦不得安,医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。

第159条:伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已。复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。

第160条:伤寒吐下后,发汗,虚烦,脉甚微。八九日,心下痞硬,胁下痛,气上冲咽喉,眩冒,经脉动惕者,久而成痿。

第161条:伤寒发汗,若吐,若下,解后,心下痞硬,噫气不除者,旋覆代赭汤主之。

第162条:下后,不可更行桂枝汤,若汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏子甘草石膏汤。

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第163条:太阳病,外证未除,而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。

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