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【经方发挥新解】桂枝新加汤(重点记忆)

时间:2022-04-20 10:38:40 热文 我要投稿

【经方发挥】桂枝新加汤

转载自《经方发挥》版权归原作者赵明锐前辈所有

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桂枝新加汤一方, 《伤寒论》仅提到治疗“发汗后,身疼痛,脉沉迟”之证。即是因为有外感表证用发汗药发汗过多,损伤了卫阳和营阴,使筋脉和肌肉得不到足够的气血温煦和濡养所引起的身体疼痛。不少文献中对本方应用范围如下。l、因汗出太过,津液受伤,不能濡养筋脉而身疼痛者。

2、凡患太阳中风证,虽未经发汗,但素体气血不足的患者。

3、风湿在表,而表虚者,亦可酌用本方。

但细分析本方的药物组成,结合临床的实践,其运用范围还不仅如此,并可以治疗由于气血不足引起的多种证候。本方的药物组成是以桂枝汤为基 础,加大芍药、生姜量,再加入人参,共六味。桂枝汤善能调和营卫,通调血脉,重用芍药能增强滋阴养血、敛汗、固腠理、解痉缓急的作用,生姜通卫阳,并能解痛,人参补益气血。诸药合成和营卫、通血脉、养阴液、润筋脉、补气血之。故凡因气血虚损,不足以营养肌肉筋脉所引起的肢体疼痛以及倦怠、懒动、肌肉无力等证,均有一定的功效。在此方的基础上再加入补气固表的黄芪、养血活血的当归效果更好。

一、身痛(属气血虚者)

正常人身之肌肉、筋脉,皆赖气血之温润濡养。气血充沛,人体就觉的健旺、轻捷、舒畅、有力。如果大量出汗和失血,卫气营血皆因其耗损而不 足,肌肉筋脉失去足够的气血温润,此时必然会感到身体疼痛痠困倦怠乏力。凡由于种种原因造成气血不足不能充养肌肉筋脉者,均可导致这一类型的疼痛。仲景启 示:“发汗后”一语,应当理解为泛指气血虚损而言,不能理解为单纯发汗。这种病证的临未表现是:周身绵绵作痛,痠困的感觉多于疼痛,稍为劳累就疼痛的更加厉害,休息好就觉的减轻,脉多现沉缓或细弱,经年累月不愈。用桂枝新加汤治疗常获得满意的效果。

典型病例:

曹 XX,男,60 岁。患周身筋骨疼痛四年多,起初仅是劳碌多才感到疼痛,休息好就不足为害了,因此没有引起足够的重视。近一年多以来已经发展到行步艰难,困卧床第,有时翻身都感到困难,并且最容易感冒。

现证状:周身疼痛、痰困,静止时则不要紧,稍为活动就觉的疼痛,为了减少疼痛经常避免起床活动。痛处喜按、喜热,易汗,手足厥冷,息低,懒 言,肢体消瘦,皮肤枯槁,舌淡苔薄,脉虚细而缓。食欲、二便均属正常。

【编者个人辨证要点总结】

①骨节疼痛,尤其注意的是仅活动劳作时发作,并且痛处喜按、喜热、易汗。

②平时容易感冒,自身免疫力比较差

③手足厥冷,息低,懒 言

④舌诊:舌淡苔薄

⑤脉诊:脉虚细而缓

⑥食欲、二便均属正常。

从上述症状可以看出由于年老体衰,身体整体素质比较差、比较虚。患者主诉应该是骨节痛,但无发热恶寒脉浮紧等麻黄证看来用麻黄汤不妥。这里能不能看成少阴伤寒证呢?息低懒言,手足厥冷,并且脉虚细而缓,这里跟”少阴之为病,脉微细,但欲寐也(伤:281)“有何区别?个人更倾向于少阴病论治,处方四逆汤。下面附上刘渡舟老师的一例少阴伤寒医案:

下面来看看本病例赵明锐前辈的辨证和处方

据此脉证显然属于气血不足之证, 先后服新加汤 40 余剂, 其病减去十之七、 八, 又宗此方制为丸药,继服两个月以后,基本痊愈,并能参加轻微劳动。

按:本例患者身体疼痛,纯属气血亏损,不能营养肌肉、筋脉所造成的。但据说以前曾服用过人参酒、鹿茸精等之类的滋补药品,未见明显的效果,最后以桂枝新加汤治愈。其原因是凡属肢体肌肉筋脉失养之证,大抵应以调和营卫、通调血脉为前提,再配合益气补血之品方能奏效,桂枝汤是调和营卫、通调血脉的代表方。如单纯用滋补之品,其作用未必能很快达到四肢,因而功倍事半,徒费无益。

通过上面的病例可以看到自己辨证为少阴证,本病例最后采用的是桂枝新加汤,因为问诊时了解到患者服用其他滋补品显效不明。考虑不是单纯的虚证,就不能仅靠滋补来解决。

看到这让我想到最近诊治的一个案例。

一个平素脾胃虚弱湿重伤饮的朋友,外出大热回来后极饿就饥不择食贪食了几块西瓜,导致胸闷气短、四肢无力,腹胀略有冲气上逆尤其是肚脐眼以上比较明显,舌苔红润。自服人参归脾丸无效。考虑到可能中焦阳虚水泛导致中焦运转失司,处方苓桂术甘汤原方1副,服后短气和腹胀有所改善但不明显,后来想到她是黄芪体质素来气虚,再次处方苓桂术甘汤原方加黄芪10g,第二天早晨反馈各项症状好多了,但肚子还有点胀,朋友是个急性子让她坚持服药看看,结果下午临近傍晚的时候腹胀若失,大便时是最近一段时间最舒服的一次,以前的大便黏腻也有很明显的改善,这次竟然不粘马桶了。便后浑身有说不出的舒服。

个人心得总结:

⑴桂枝新加汤针对气血两虚体质较差的人群(诸如老人和产后妇女等)外感伤寒的首选方。

⑵气血通为顺,气机通顺是滋补的基础。无论是中焦失司还是营卫失调,一味滋补见效甚微就可能是气血营卫出了问题,甚者可能滋生新的变证,在物质丰富的今天,人们的健康意识与日俱增,但多数人对健康的着眼点在于滋补,但滋补显效甚微的病例比比皆是,值得我们深思。

⑶临床时问诊尽可能的详细,更有助于提高我们辨证的准确率,尽管不能要求一剂起沉疴,尽量做到一剂知,哪怕不能三剂四剂已也要让病患感到疾病向好的疗效。不断树立病患对中医的信心,而临床确切的疗效是最好的证明。

二、腰痛(属虚劳者)

腰痛,是指腰之一侧或两侧疼痛而言,其类型复杂。 《证治准绳》分“有风、有湿、有寒,有热、有挫闪、有瘀血、有气滞……”,均属实证。而属 虚证之腰痛者,也复不少,“腰乃肾之府”,“肾虚其本也”,故肾气不足为虚证之主因。《内经》还根据经络阐述了腰痛,指出了太阳、阳明、少阳、太阴、厥 阴、少阴各经脉和蹻脉、维脉为病均可出现腰痛。这些经脉尤以足太阳、督脉的气血津液不足,使腰部筋脉肌肉失其濡养而致腰痛者为常见。

肾为脏腑藏精之宅,气血亏损,精血不足,往往累及到肾,导致虚性腰痛。出现腰部痠困无力,隐隐作痛,喜热怕寒,稍微疲劳即屈伸不便,久之则波及下肢致软弱无力,这种疾患常以补肾之品治之总是似效非效,缠绵不愈。用桂枝新加汤治对缓解疼痛效果很好,如久服多服也能根治。

典型病例:

郭 XX,男,48 岁。患腰部疼痛半年之久,每逢劳碌及着受风寒即加重,隐痛绵绵,痠困的感觉多于疼痛,严重时伸屈皆感困难。外科医生诊断为 腰肌劳损。病情逐渐发展,曾多服补肾之品,结合针灸、按摩,理疗等法,虽有近效,但不能巩固。后服新加汤加当归、黄芪出入化裁 20 余剂治愈。

三、拘挛

拘挛见《素问·缪刺论》。一作(痀)挛。《素问·六元正纪大论》。又名拘急,属筋病,指肢体牵引不适,或自觉紧缩藏,以至影响活动,多见于四肢、两胁及少腹。四肢孪急,多因六淫外邪伤及筋脉,或血虚不能养筋所致。

本证以妇女患者尤多,特别是生育过多的妇女更为多见。因产后本来气血皆不足,或着受风寒,或浸于冷水,或者身体平素阳虚寒甚,“寒则收引”,最容易诱发筋脉拘挛。另一方面是筋脉失去气血的濡养,枯燥而发生挛急。此证多见于颜面部或手指,缠绵反复。发作的季节最多是冬季和初春,夏秋就好 转,久治不愈, 发展严重时起卧都感到困难, 痛苦万状。 发于手指者, 俗名“鸡爪风”。以本方加入勾藤、木瓜、当归、川芎等常获满意效果。

典型病例:

杨 XX,女,36 岁。因产后着风寒致手足拘挛,发作时四肢挛缩,蜷曲,疼痛难忍,痛苦万分,必须经按摩、针灸始能暂时缓解。但时隔不久即又 发作,或一日数发,或数日一发。虽经医治但仍发作频频,已反复发作半年之久。诊其脉迟而紧, 舌淡、 无苔。 考虑为产后血虚, 复感受风寒之邪, 筋脉“寒则收 引”,遂投以新加汤加当归、木瓜、勾藤等,服二剂后拘挛顿然停止,继服五剂痊愈。

按:本方所治疗的拘挛,不论在病因或证状方面,均有别于芍药甘草汤证之挛急。此方是治疗外感风寒伤及筋脉,以及血不养筋所造成的拘挛,彼是由热邪伤津,致筋脉枯燥所造成的挛急。结语

本方治疗气血亏损,造成的肢体疼痛,以及拘挛等证,疗效可靠。但是在药物的剂量方面,需要配合恰当,否则会影响疗效。凡属这一类型的疼痛和 拘挛,大部分患者皆出现阳虚寒甚的脉证。因此方中的桂枝用量每剂汤剂中不能低于15 克,芍药和桂枝等量,人参可用潞党参代替,用 15-30 克,再加黄芪、 当归各 15-30 克,生姜可用 10-15 克。

【编后语:气血失衡加外感伤寒均可造成腰痛和四肢挛缩。而新加汤不仅能有效驱除外邪还能滋养气血。临床经方的应用拓展多看病机病证,不要拘泥于具体的症状可能让经方有更多的应用机会。】

中医讲究个性化治疗,具体病案具体分析,

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