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叶橘泉:我运用五积散的经验和体会

时间:2022-04-21 17:08:39 热传 我要投稿

作者/叶橘泉 ⊙ 编辑/张亚娟 ⊙ 校对/Dina

导读:五积散主治气、血、痰、食、饮五种病邪的郁积。叶老归纳总结历代医家的经验和论述,又结合临床实践,认为其适应证可以归纳7点,并举了自己的4个验案为例子。对于五积散的剂型和用量,叶老认为本方宜加白术,并减苍术之量,而散剂或丸剂也同样能收到相应的疗效。

我对五积散的经验和体会

五积散初见于宋《太平惠民和剂局方·伤寒门》。本方主治气、血、痰、食、饮五种病邪的郁积,医以五积散命名,为宋元以后历代医家常用的名方之一。笔者也喜用此方,薄有体会,通过进一步学习,更觉过去对该方认识的狭隘。本文拟在温习有关文献的基础上,结合笔者临床实践的点滴经验和体会,做一简单介绍,以就正于同道。

一、局方五积散的处方和主治

1、处方

苍术(米泔水浸,去皮)二十四两,桔梗(去芦)十二两,麻黄(去根节)、枳壳(去瓤炒)、陈皮(去白)各六两,干姜(爁)、厚朴(去粗皮)各四两,白芷、川芎、芍药、当归(去芦)、肉桂(去粗皮)、茯苓(去皮)、甘草(炙)、半夏汤洗七次)各三两。

以上除肉桂、枳壳、陈皮别为粗末外,一十二味同为粗末,慢火炒令色转黄,摊冷,次入桂、枳、陈皮,令匀,每服三钱,水一盏半,入生姜三片,煎至一中盏,去滓稍热服,日二三服。

如冷气奔冲、心胁脐腹胀满刺痛、反胃呕吐、泄利清谷及痃癖癥瘕、膀胱小肠气痛,加煨生姜三片,盐少许同煎;如伤寒时疫,头疼体痛、恶风发热、项背强痛,加葱白三寸、豆豉七粒同煎;若但觉恶寒、或身不甚热、肢体拘急、或手足厥冷,加吴茱萸七粒,盐少许同煎;如寒热不调、咳嗽喘满,加红枣煎服,妇人难产,入醋一合同煎服之,并不拘时候。

[橘泉按]局方五积散的炮制方法,后人称之为熟料五积散,与生料五积散之不加炒至黄色者,应用上略有区别。以温散寒邪为主者用熟料五积散,以发散风湿为主者用生料五积散。

本方处方之药用量,诸书略有不同,但同为十五味,其引药有姜、枣,或姜、葱等,依症情而异。苍术一药,《局方》一本作二十两,一本作二十七两,显是传写之误。

《局方》干姜(爁),爁音览,火焚也,等于“炮”,此《太平惠民和剂局方》常用之炮制也。半夏汤洗是古制,现在用姜制。《三因极一病证方论》先将十二味微炒令香,后入枳壳、肉桂、厚朴三味,同为细末,每服三钱,水一盏,煎七分,温服。其余药量,大同小异。

五积散之成人服用量,一般为每服三钱,加水适量,一次煎,煎取七分,去滓温服,这是一次量。日二三服,总剂量为六至九钱,分次煎服,药引临时加入。

2、主治

①调中顺气,除风冷,化痰饮;②治脾胃宿冷,胁腹胀痛,胸膈停痰,呕逆恶心;③外感风寒,内伤生冷,心腹痞闷,头目昏痛,肩背拘急,肢体怠惰,寒热往来,饮食不进;④妇人气血不调,心腹撮痛,经候不匀,或经闭不通,难产及胎死腹中,并宜服之。

二、五积散的应用经验

1、历代医家的经验和论述

(1)宋代陈言《三因极一病证方论》云:“五积散治太阴伤寒,脾胃不和及有积聚腹痛”者。

(2)宋代严用和《济生方》:“本方主治感冒寒邪,头疼身痛,项强拘急,恶寒或腹痛;又治伤寒发热,头疼恶风,内伤生冷,胸膈胀满,风寒湿气客于经络,腰脚酸痛及妇人难产,血滞不通,月候不调。”

(3)明代龚信父子合编《古今医鉴》云:“五积散治寒邪卒中,直入阴经等症”,用治伤寒之阴证。本方气味辛温,既发表又温中,开郁顺气,厥功甚伟,为祛寒湿之圣剂也。

龚氏推崇五积散及防风通圣散为一阴一阳、一正一反之要方。谓寒湿阴邪也,用五积散以散其阴;燥热阳邪也,用防风通圣散以泄其阳。并谓人之有病不外阴阳二者,善用药者,对阳邪则用防风通圣散以治燥热,对阴邪则用五积散以散寒湿,故春夏多宜防风通圣散,秋冬多宜五积散云。

(4)清代陈修圆《时方妙用》云:“中脘作痛,手不可近,乃内外不和,外则寒气凝于毛皮,内则垢浊停于中脘,当审其体之虚实而施治……实者宜五积散。”又《时方歌括》云:“表里俱寒,外而头项强痛,内而肚腹亦痛,较桂枝证更甚者,服此汤。”如本方去麻黄,酒煎服,治痢后鹤膝风甚效云。

2、笔者临床的点滴经验

中医运用复方进行整体性的治疗,具有同病异治、异病同治的特点。本方的应用范围,根据中医八纲分析,适用于阴证、寒证、实证、表里证及寒实证,包括痰、饮、湿、食、气、血等诸邪积。笔者通过对《太平惠民和剂局方》和诸家经验的温习,结合临床实践,认为其适应证可以归纳为如下几点:

(1)胃内停滞寒饮宿食,胃痛或呕吐,脘腹胀满,或胃有振水音,腰膝有冷感者。

(2)脘腹挛急痛,疝气上冲,或冷气攻冲,呕吐,饮食不能下,上热下冷,或四肢厥冷者。

(3)妇人血气不调,月经不匀,或痛经,白带下,腰以下冷痛,脉沉迟者。

(4)妇人难产,或胎死腹中,或胞衣不下,腹痛,恶露不绝,伴有寒证、实证色脉者。

(5)咳嗽气喘,动悸迫促,胸内苦闷痞塞,喉间痰涎壅塞,伴有肩背臂痛,腰股挛急痛,脉沉实有力者。

(6)风寒湿痹,筋骨疼痛,跌打损伤,腰膂冷痛,脚气,脚膝拘挛疼痛,疝气腹中冷痛,或遇冷则发病,腰脚冷感者。

(7)感冒风寒,恶寒头痛,不发热,全身疼痛,胸闷,咳嗽气逆,或腹痛,脉实无汗者。

现将笔者验案数则举例如下:

1、哮喘病

江苏吴江一农民,男性,三十岁,素来体格强壮。自某年秋在田间遭受暴风雨之淋袭以后,即常发哮喘咳嗽,遇冷即发,时发时愈,已有二三年。因当时正处于抗战期间,笔者避乱于该乡,适彼又发病,症见咳嗽喘促,痰多泡沫,喉间如水鸡声,胸闷不能平卧,头痛,肩痛,腰背痛,两目似突,苦闷欲绝,并见头上有汗,而两足冰冷,诊其脉沉弦而紧,舌苔白腻。发病当日,不食,不解大便,时为发病第二天。以散寒祛湿平喘着手,因予处方五积散,以麻黄、桔梗、陈皮、半夏等为君药,服药一剂,喘咳大减,续服二剂。病去大半,嗣后,配制丸剂继续服用,即不闻再发。

2、寒实痹痛

患者男性,四十四岁,泥水工人。左腰股痛,时发时止,已有数年。据称因跌伤臀部而起,初痛尚轻微,后因修理码头,入水受凉,腰痛转重,曾在某医院被诊断为坐骨神经痛,治以针灸、电疗,均能当时见效,但仍有发作。近来腰腹疼痛,卧床不起。诊见患者身体壮实,面色苍白,蜷卧床上,头痛,胸闷,不思饮食,有轻微咳嗽,肢体疼痛,恶寒怕冷,下肢冷感,腰腹挛痛,喜热熨,转侧困难。按其腹结实拘挛,大便三日不下。诊脉滑实而紧,舌苔白腻且厚。归纳其症状,既有表证,又有里证。病情属于寒证、实证,予五积散加生姜、葱白为引药,一剂见效,两剂大便自下,腰腹痛著减,后略事加减数剂治愈。

3、月经不调

一农村妇女,二十八岁。自诉结婚年余,未曾生育,婚前月经正常,近五个月来,月经期间腰痛,腹痛,月经量少色黑,有瘀块。诊其脉沉迟小滑。舌苔微白,大小便正常,腰以下冷感,即在睡卧中亦两脚不温,时发转筋,每于月经来潮前五六天即开始下腹胀痛,腰痛,下肢痛,甚则上冲呕吐,头昏目黑。先予桂枝茯苓丸方加味治之,效果不著,后以五积散加桃仁、红花,效验立显。嗣以原方,嘱于每次经期前服数剂(用锉散剂,每剂约一两,一日二次煎服),历三月而治愈。

4、白带下

某妇人,三十九岁,体躯肥胖,诉月经不调,不育,经期后移,量及色无异常,无痛经现象,但常以腰痛为苦,白带下特多,颇如文献所称“白淫”“白沃”,腰及下肢有冷感,脉象迟滑,手足不温。乃处以五积散方。初服四剂,白带及腰痛略减,复诊时仍予原方,续服十剂,唯腰、脚仍有冷感,因嘱坚持原方继续服用。但患者嫌此药价廉而非补剂,乃停服,后始终未闻获得生育。

三、讨论

五积散的处方共含有十五味药,再加药引,粗看药味似较庞杂,但是我们观察中药复方方剂的疗效,不能孤立地从各个药物个别的药效去看,而应看反复实践有效的方剂因其合理配伍而产生的一种综合作用。

如本方内含苍术、厚朴、陈皮、甘草,为运脾化湿之平胃散;陈皮、半夏、茯苓、甘草为主治一切痰饮之二陈汤;有治太阳表证之桂枝汤;有治痰饮之苓桂术甘汤;有治肾着病的苓姜术甘汤;有四物去地黄,具行血通经脉之功,有麻黄合桂枝辛温发表以疏散表寒;干姜、肉桂、枳壳、厚朴温里以行气滞;陈皮、半夏合麻黄、桔梗开肺以豁痰;麻黄、肉桂、干姜、川芎、当归、甘草具续命汤之方意。综观全方,结构严密,实为以上诸方综合的复方。

依诸方之作用,可以理解本方之疗效不仅主治气、血、痰、饮、食五邪之郁积,而对表里内外、脏腑经络之寒湿阴邪,悉皆能治,其治疗范围颇为广泛。

五积散之药量,《和剂局方》以苍术最多为君药,桔梗为臣,麻黄、枳壳、陈皮等为佐药,其余为使药。后人有根据实际需要而变更其分量、配伍者,如《三因极一病证方论》麻黄春夏二两,秋冬三两;干姜春夏一两半,秋冬二两;肉桂春夏三两,秋冬四两等。笔者用治哮喘,不以苍术为君,而以麻黄、桔梗、陈皮、半夏等为主药(见验案一)。

本方在各地中药房均有成药制剂、散剂、丸剂等供应。笔者喜用粗散,按照《太平惠民和剂局方》的制法,加药引姜、枣或姜、葱作煎剂。

笔者认为局方熟料五积散颇有意义。因本方药味大都为芳香药锉成粗粒(古称如麻豆大),微炒令香,则更易发挥其有效成分之作用。成人每次总量四至五钱,一次煎,加水一盏,煎取七分,去滓温服,一日两次。唯此锉散剂最好临时炒香,或炒香后密闭贮藏,如果香气散失,疗效势必大为减损。中药房成药丸剂吞服,不如煎汤热服奏效快。个别药房习惯用蜜丸,用以嚼食之法,不大合理,应予改进。

有人主张本方宜加白术,并减苍术之量,笔者同意此项意见。因本方除含平胃散以外,他如苓桂术甘汤、苓姜术甘汤等方均用白术,故按《太平惠民和剂局方》苍术减半加白术等量为佳。

成人每日量依照《太平惠民和剂局方》之记载,每服三钱,如日服三次,共为九钱。目前,我们处方都习惯将各个药物写在方笺上,一般每味药用量二至三钱,本方共计十五味药,则每日总剂量当在三四两以上。笔者用治哮喘(见验案一),就是用这样的剂量,似属浪费。

另笔者也曾用过散剂或丸剂,每日不足一两,同样收到相应的疗效,尤其感到遵古(《和剂局方》)配制的锉散剂,一日两次,每次四五钱煎服,效果最佳。上案月经不调之一例,就是这样用法。看来中药的剂量还可以大大节省,希望能通过实践,共同研究提高。

在我国医学文献中蕴藏着许多历经反复实践卓有成效的名方,这是先辈医家辛勤劳动的研究成果,也是我们今天重点研究的对象之一。通过临床实践,总结它们的疗效,肯定它们的适应范围,并运用中医理论加以说明,这不仅可以阐明中医辨证施治的规律,且为今后应用现代科学方法阐明其疗效机制打下良好基础。

以上是笔者个人的经验和体会,希同道批评指正。