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【当归四逆汤医案】##

时间:2022-04-21 01:54:11 热闻 我要投稿

一.四肢冷痛

1.

张某,女,58岁,五台县人。四肢冷痛二年余,由腊冬受寒而起。初痛在末端,后渐向上延伸。去岁夏季轻缓,然今夏疼痛不减,痛剧时肢体箍束、手足厥寒。乡医院服汤药、丸月余不效,于2008年5月21日来诊。胃纳可,口不干,大便一二日一行。舌淡红,苔薄白。双手不温,脉象沉细。

观其脉症,此寒邪袭侵,经脉不畅,四肢失于温养而作痛也。治当温经散寒,养血通脉。拟:

当归10g 桂枝10g 白芍10g 细辛10g 炙6g 通草6g 红枣25枚,服前兑白酒10毫升,三剂。

二诊:四肢转温,疼痛大减。寒凝解,经脉畅,血运复常也。

守方五剂。

2.(十一)当归四逆汤方

郝某,女性,30岁,1965年12月6日初诊。

四肢关节疼10余年,遇冷即发,近三四年来发作较频,常有头晕、四肢逆冷,天气刚冷手足即出现冻疮,口中和不思饮,舌苔白润,舌质暗红,脉沉细。

脉沉细,四肢关节疼冷,口中和不思饮,舌苔白润,太阳太阴合病。舌质暗红,里寒血虚。

综合分析:此属外寒内饮、血虚寒凝,爲当归四逆汤方证。

处方:

当归10g,桂枝10g,白芍10g,细辛10g,炙甘草6g,通草6g,大枣5枚

结果:上药服3剂,四肢觉温,继服20余剂四肢冷及关节痛消除。

3.膝胫冷痛

刘某,女,60岁。膝胫冷痛三月余,喜温喜按,夜间痛甚,白昼活动则轻。近又泄泻半月,由食水果引起,日三四行,便前腹隐痛,里急。胃纳尚可,口不干苦。望其形瘦神疲,面色少华,舌淡红,苔白腻。诊得脉象弦细。触其腹,腹壁薄弱,腹肌挛急,腹内无压痛。

观其脉症,此寒凝血滞、寒湿困脾也。素体血虚,寒邪侵袭经脉,气血运行不畅,是以膝胫冷痛。阳气者,昼则盛、夜则衰,故日轻夜剧也。食水果泄泻者,寒湿中伤太阴也。治当温经温中,健脾散寒。拟当归四逆汤加味:

(膝胫冷痛:说明经脉有寒。)

当归15g 桂枝10g 白芍10g 炙甘草6g 细辛6g 通草6g10g 白术15g 附子10g 红枣25枚 三剂

二诊:冷感轻而痛不轻,腹泻减为二次,脉舌如前。此寒湿渐散,阳气渐充,疼痛即将过去。

守方五剂。

三诊:膝胫疼痛果轻,大便日一行。近睡寐不佳,原方加炒枣仁15g五剂。

当归四逆汤出自《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》,可以温经散寒,养血通脉,是治疗血虚寒凝证的经典方。一般认为本方是治疗冻疮的专方,笔者临床运用此方治疗冻疮、下肢关节疼痛多例,效果满意,经得起重复验证。案一:膝关节疼痛验案患者仇某,男,40岁。2009年12月18日初诊。主诉:双膝关节疼痛3天。患者电话中告知,3天前无明显诱因出现膝关节疼痛,行走困难,外观不红肿,触摸局部皮温不升高;胃纳好,睡眠可,二便正常,舌脉未见,余无特殊不适。既往无关节炎病史。中医诊断:痹证,寒湿凝滞经络。方药:当归四逆汤原方。处方:当归60g,桂枝15g,白芍15g,细辛10g,通草10g,生甘草10g,大枣5枚。5服,水煎服,日一服。服3服药后膝关节疼痛减轻,5服药后疼痛消失。

按:“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,“若其人内有久寒者,宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”,其中“手足厥寒”,“脉细欲绝”,“内有久寒”是本方证关键。从构成本方的药证分析,不难发现本方即桂枝汤去生姜加当归、细辛、通草。方中当归可以养血止痛,“佐之以攻则通,故能祛痛通便,利筋骨,治拘挛、瘫痪、燥、涩等证”;细辛主治“头痛脑动,百节拘挛,风湿,痹痛,死肌”,可以解表散寒,大凡经络脏腑沉寒痼疾用之可驱;通草用意不太好解,教材谓其通经脉以畅血行,这样解释似乎有假药物功效主治简单堆砌以随文敷衍之嫌,笔者认为可能和四肢末梢血液循环不畅导致的局部水肿有关,如冻疮常常见有手背肿胀。综上所述,全身疼痛(头、胸、少腹、四肢),尤其以四肢关节的沉寒痼疾疼痛(如多年关节疼痛,遇冷加重等),或肿胀,脉沉细是本方证特征。此外,日本汉医从腹诊角度对本方证特征进行探索,认为“腹皮拘挛者似桂枝加芍药汤、小建中汤之腹证,且有左侧脐旁天枢(脐左右各一寸)之上下挛痛者,又似当归芍药汤、当归建中汤证。在右少腹腰间有结聚者,而手足冷,脉细无力者,属当归四逆汤证。”

(1)陈某,女,50岁。双下肢发软,影响入眠8年。夜间醒来,下肢软而难受,难以再眠,夏季骨热(胫腓骨),心烦,倦怠,怕冷。舌淡,脉沉细弱。

此肝气血不足而倦怠,怕冷;脉细弱示筋失血濡而肢软,骨热。处方:

当归、桂枝各30 g,白芍、炙甘草各20 g,大枣35 g,北细辛15 g,吴茱萸25 g,生姜30 g,白酒70 g,山茱萸30 g。4剂。血虚不能敛阳而骨蒸,故加入山茱萸30 g。

药后明显好转,唯入夏仍骨蒸。(曾辅民治案)

点评:曾氏对当归四逆汤颇有研究,认为本方用于治疗血虚肝寒之厥。但须注意,本方虽用治手足厥寒,而本证之手足厥寒既不同于少阴寒厥,其鉴别在于并见症的不同。此例辨证要点在于:病在下肢,脉沉细弱;心烦、倦怠提示病涉厥阴。脉细欲绝也不同于脉微欲绝,脉微欲绝主真阳欲绝,此际当破阴回阳;脉细欲绝乃脉虽细但指下明显,将绝而不绝,为血虚寒厥所致。

(2)李某,女,49岁。膝关节疼痛近半年,不受气候影响。上下楼梯受限,走平路较轻。面部较暗,少神,舌淡,脉沉细。此为关节失润之例,本着肝主筋,柔则养筋之理治之:

当归、白芍、炙甘草、桂枝各30 g,北细辛15 g,木蝴蝶20 g。4剂。

方以芍药、甘草酸甘化阴,当归、桂枝一阴一阳入肝,直指筋府之地;桂甘化阳,使阳生阴长;桂芍调营卫之气,使阳气通畅,阴血不阻;阳虚则寒有湿,用桂辛温通;木蝴蝶润其燥。药后效显,未料到。守方出入,加肉桂3 g,巴戟肉30 g,2剂。2个月后,因他病来诊,称药后痛失。(曾辅民治案)点评:此案膝关节疼痛,上下楼梯受限,脉沉细,认为关节失润,按肝主筋,柔以养筋之理治以当归四逆汤取效,可资取法。

(木蝴蝶的功效与作用

性味:味,性。

归经:归、经。

清肺利咽,疏肝和胃。用于肺热咳嗽,喉痹,音哑,肝胃气痛。

用法用量:1~3g。)

(3)坐骨神经痛:郝某,男,70岁。曾有风湿性关节痛史。1973年冬,臀部及右腿冷痛难忍,不能坚持工作。经某医院检查,诊为“坐骨神经痛”,1974年3月中旬来诊:

少腹及下肢发凉,膝关节以下微肿,行走困难,自右侧臀部沿腿至足抽掣冷痛。神疲,头昏,舌质淡红稍乌暗,苔白滑腻满布,脉细弱。显系邪入厥阴肝经,寒邪凝滞,气血受阻所致。欲续其脉,必益其血,欲益其血,必温其经。

故不以四逆回阳,而以当归四逆温经散寒,养血活络为治:

当归12 g,桂枝15 g,白芍12 g,辽细辛5 g,木通12 g,炙甘草6 g,大枣20 g,牛膝、木瓜各12 g,独活10 g。服上方3剂,肢痛减轻,原方续服4剂,可缓步而行,疼痛大减。仍守原方,加苏叶10 g,入血分散寒凝;加防风10 g,祛经络之风邪。再服10剂,疼痛基本消失,神疲、头晕显著好转,滑腻苔减。

唯下肢稍有轻微麻木感,时有微肿。寒邪虽衰,湿阻经络之象未全解,上方酌加除湿之品,以增强疗效:

当归12 g,桂枝10 g,白芍、木通、牛膝各12 g,茯苓、白术各15 g,苍术10 g,薏苡仁15 g,炙甘草6 g。1个月后病基本治愈,步履自如。追访7年病未复发。

(范中林治案).

点评:当归四逆汤主治“手足厥寒,脉细欲绝者”,其病机在于血虚寒滞,辨证要点在于脉细弱,加之病在下肢,“系邪入厥阴肝经”,选方思路在此。

(4)刘某,男,60岁。腰腿关节疼痛已10余年,痛有定处,遇寒痛增。

开始右膝关节较重,左腿及腰痛稍轻。1956年以后更加冷痛沉重,下肢伸屈不利,以致不能下地活动,当地医院诊为风湿性关节炎,1960年6月来诊:下肢冷,骨痛,麻木,拘挛,沉重,右腿尤甚。伸屈行动困难,须靠拐杖或搀扶方能移步。面黄晦黑,舌质微乌,苔薄灰白,脉沉细。此为气血皆虚,寒湿内搏于骨节所致。法宜养血通络,温经散寒,以当归四逆汤加味主之:

当归、桂枝、白芍各10 g,辽细辛3 g,木通10 g,红枣30 g,生姜、苏叶各10 g,甘草6 g,防风、牛膝、木瓜各10 g。

二诊:上方连服6剂,右腿已能屈伸,开始着力缓缓而行。骨节冷痛、拘挛亦减。厥阴伤寒之外证初解,多年痼疾松动。患者年已花甲,六脉沉细无力,舌质仍暗淡无华,久病衰弱之象益显。法宜驱阴护阳,温补脾肾,以理中汤加味主之:党参15 g,白术12 g,炙甘草15 g,干姜12 g,肉桂3 g,制附片30 g(久煎)。上方服20余剂,行动自如,恢复正常工作。(范中林治案)原按:《素问·痹论篇》云:“风寒湿三气杂至,合而为痹也。其风气胜者为行痹;寒气胜者为痛痹;湿气胜者为著痹也。”既概括了引起痹证的3种外邪,又表明三痹不同的主证。根据风寒湿邪侵入之部位,进而分为骨、筋、脉、肌、皮五痹:“痹在于骨则重;在于脉则血凝而不流;在于筋则屈不伸;在于肉则不仁;在于皮则寒。”可见三痹指病因,五痹言病位,并包括症状在内,互相联系而不可分割。以本例患者而言,临床表现下肢疼痛较剧,且关节重着,固定不移。寒为阴邪,侵入人体,阴经受之;客于筋骨肌肉之间,故迫使气血凝滞,遇冷则痛更增。参之面色青黄,舌质乌暗,苔现灰白,皆属寒主痛,可知寒凝痛痹,乃其主证。患者自觉右腿发凉,骨重难举。可见寒湿阴邪,已深侵入骨。《素问·长刺节论篇》所说:“病在骨,骨重不可举,骨髓酸痛,寒气至,名曰骨痹。”

本例下肢冷痛,骨重难举,麻木拘挛,参之舌质暗淡,脉象沉细,实为风寒中于血脉,血为邪伤,则营气阻滞,故病属厥阴寒证。郑重光曾指出:

“手足厥寒,脉细欲绝,是厥阴伤寒之外证;当归四逆是厥阴伤寒之表药也”(《中国医药汇海·伤寒论卷十六》)。这里不仅说明厥阴风寒中血脉而逆与四逆证不同,而且点出为何用当归四逆汤之理。

1.当归四逆汤加减治疗手足发凉症

典型病例;王某,女,35岁。每年冬季天气一冷,就感手脚发凉,畏寒怕风,时有头晕乏力,大便溏,小便清长。检查:患者形体消瘦、面色不华,舌质淡、苔薄白、脉沉细。辨证属阳虚内寒,气血亏虚。

治则:养血通脉,温经散寒。

方药:当归四逆汤加减:当归15克,桂枝10克,白芍15克,细辛3克,熟附子10克(先煎),黄芪30克,红花10克,甘草10克,大枣15克。水煎服,日一剂。服用7剂后症状稍有好转,仍大便稀,原方加炒山药30克,苍术10克,又服7剂,手足凉明显减轻,大便有改善,守方继服7剂基本痊愈。

按:手足发凉症,妇女多见,冬季较重。现代医学认为,天气寒冷,人体血管收缩,血管回流减弱,肢体末梢血液循环障碍引起。祖国医学认为,手足发凉多为营血不足,寒凝经脉,脉行不利,四末失于温养。方中,当归、白芍养血和营,桂枝、熟附子、细辛温经散寒,加黄芪、甘草、大枣补中益气,加红花活血、通行血脉。共奏养血通脉,温经散寒之功。

2.当归四逆汤加味治疗肩关节周围炎

肩关节周围炎,俗称“五十肩”,“漏肩风”,是肩关节周围肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织的慢性无菌性炎症,延误治疗,关节内纤维素沉积,可导致关节内外粘连。

本病多发生在50岁左右的病人,因冻伤、外伤、感染所致,但多见由感受风寒引起。较重者疼痛剧烈,呈针刺样,肩活动受限,关节粘连后,梳头、举高都有困难。

典型病例:李某,男,57岁。患肩周炎3年,无外伤史。经热敷、针灸、中西药物治疗,病情时轻时重,来诊时,左胳膊一动肩部就疼,并有麻木感,肩关节活动受限,左上肢外展、后伸、旋转疼痛加重,得暖或抚摩则痛减,洗脸、穿衣等日常生活自理都有困难。自述因冬天房间无暖气,后半夜炉火已停,窗户不严密透风,经常睡觉时盖被子肩漏在外,出现疼痛,未及时疗,症状越来越加重。后虽多方治疗不愈。查舌质暗红,苔白,脉弦涩。辨证属风寒侵袭,瘀阻经络。

治则:祛风散寒,活血通脉,化瘀止痛。

方药:当归四逆汤加味:当归15克,桂枝10克,白芍15克,细辛3克,通草6克,羌活10克,海风藤30克,川芎10克,炒桃仁10克,红花10克,片姜黄10克,甘草10克,大枣15克。服7剂后,疼痛程度减轻,守方续服7剂,胳膊活动肩部疼痛有好转,但活动仍受限制,原方加醋乳香10克,醋没药10克,又服7剂,疼痛基本消失,但患者肩部肢体上举、后伸、外旋内旋等活动仍受限制,原方再加炮山甲6克(研细,分两次冲服),服7剂后,肩关节活动稍灵活,效不更方,续服7剂,诸症明显减轻,继服10剂痊愈。

按:祖国医学认为,肩关节周围炎的发生是由于老年肝肾亏虚,气血虚弱,血不荣筋,复感风寒之邪,使气血凝滞不畅,筋脉为之拘挛而致,病久瘀血阻络,络脉失养,挛急痹痛,伸举不灵。方中当归四逆汤,温经散寒,养血通脉,加羌活、海风藤、片姜黄祛风散寒,温通止痛,加桃仁、红花、川芎、乳香、没药、炮山甲活血化瘀,通络定痛,炮山甲善于走窜,性专行散,内达脏腑,外通经络,活血祛瘀力强,能通利经络,透达关节,全方共奏祛风散寒,活血通脉,化瘀止痛之功。

二. 腹胀

古某,女,39岁,干部。胃脘胀满12年,胃镜检查:肥厚性。超声波提示:胆囊炎、胆囊息肉。中西药迭进而无效,唯理中丸症状可减。望其面色泛青,舌质淡,苔薄白。询知着凉、秋后憋胀尤甚,胀剧时吐净方止。饮食无味,泛酸,嗳逆,口不干苦,大便干秘不畅,日一行。头痛神疲,手、足、臀发冷,至晓不温。月经准,量少,经期腹痛,小腹下坠。诊其脉,沉弦细。触其腹,腹软,微膨隆,无压痛。

脉证观之,此中阳虚弱、阴血不足,陈寒凝滞中焦、血脉之证也。治当温中、温经,散寒除胀。理中丸可治中焦虚寒,血脉之寒非所宜也。拟:

当归10g 桂枝15g 白芍10g 细辛10g 炙甘草6g 通草6g 吴茱萸10g18g 生姜10片 红枣25枚 三剂

二诊:腹胀减,胃纳增,饥饿感甚显,大便畅。手足较前为温,臀仍冷。昨日因事进食太迟,食后恶心呕吐,至今仍不适。寒邪散,脾胃复,然“调其饮食,适其寒温”不可忘也。拟:

上方加10g 五剂

三诊:腹胀止,大便日一行,知饥思食,精神大好。手足、臀虽有改善,然仍需温煦。

守方十剂。

三.便秘

李某,女,38岁,大便干秘四年。因子宫全切,术后盆腔感染,连续使用抗生素月余而起。三五日一便,多靠果导片、开塞露完成,中西药迭进,终无效应。

患者畏寒甚,虽至夏仍重衣厚被,茶饭稍冷即腹胀肠鸣,便秘尤甚。手足发冷,神疲欲寐。腰膝酸软,头晕。胃纳尚可,口干不思饮。医与辛热,随即上火、发热头痛。输注抗生素、激素数日,方可热退痛止,故虽虚寒而不敢温补也。望其舌,体胖质淡少苔。诊其脉,沉细无力,触其腹,松软不痛。

子宫全切系因子宫肌瘤出血过多而施。阴血亏虚之体,使用抗生素月余,无异于寒邪直中。气血郁遏,失荣于脉,非仅脉因血少而细、手足缺血而冷,大肠亦因血少,失于温煦、传道失职而大便维艰。冷则腹胀肠鸣,神倦欲寐,为太阴、少阴虚寒证也。血虚中寒者,当归四逆汤证也,太阴、少阴虚寒者,理中四逆证也。多病兼见,则多方相加,至于每服热药即上火感冒,以余猜度,药轻寒盛故也。寒邪畏强凌弱,拒热于外,致打蛇不成被蛇咬,故宜重剂进之,若大军压境,何患寒阵不破。拟:

当归30g 桂枝30g 白芍30g 细辛10g 炙草10g 附子30g 干姜30g30g15g 生姜50g12枚 三剂

二诊:大便畅,日一行,肢冷畏寒减轻,如沐煦阳,且无上火之象。为求速效,原方附子、干姜更加30克。五剂。

三诊:畏寒肢冷消失。然饮食稍冷,或停药数日仍腹不适、便不畅。此寒邪未尽、阳气未复也。三尺冰冻非短期可融,嘱服附子一月,则送暖春风,为期不远矣。

——本文摘自《经方躬行录》

延伸阅读:当归四逆汤治疗妇科病应用讨论

摘要:当归四逆汤,为《伤寒论》中治血虚寒凝所致的厥阴寒证的代表方。近年来笔者广泛应用于妇科疾病治疗,并取得了满意的疗效。本文就当归四逆汤在妇科中的临床应用进行阐述讨论。

当归四逆汤出于仲景《伤寒论·厥阴篇》,由当归、桂枝、芍药、细辛、通草、甘草、大枣组成。该方功能养血通脉,温经散寒,主治厥阴伤寒,证见“手足厥寒,脉细欲绝者”。笔者师其意不泥其用,以其推而广之,用于治疗某些妇科病,多取佳效,试举例讨论之。

四. 闭经

王某,女,19岁,学生,1996年11月7日诊。诉闭经二月余,少腹不适3天。患者13岁月经初潮,经期常后延,经量不多,色黯。2个月前适值经期冒雨感寒,翌日月经即止。现已近三个月未潮,觉小腹冷痛不适,喜暖喜按,面色萎黄,消瘦,食欲不振,白带量多质稀,舌苔白,脉细。证属血虚、寒邪阻滞经脉,故经闭不行。治宜温经散寒,养血通脉。用当归四逆汤加减:当归、白芍、川、制各12g,桂枝、川楝子、玄胡各10g,细辛、甘草各6g,大枣3枚。药服3剂,小腹冷痛大减,脉象平和。又服4剂,月经来潮,量多色紫挟血块,7天经净,余症皆失。又嘱每次经前服3剂,连服3个月经周期,告愈。

2 子宫内膜异位痛经症

姜某,女,30岁,未婚,1994年9月诊。诉每次月经来潮前一天腹痛不已,痛甚时手足厥逆,冷汗出,服止痛药亦不能缓解。月经过后,一切如常。近半年来痛经愈加严重,某医院诊为子宫内膜异位症,遍服中西药物,疗效不佳。现为月经前期,腰腹胀痛,下坠不适,面色白光白,语音低微,舌苔白腻,脉细滑。证属寒湿凝滞,经络欠通,卫阳不足,血行不畅。治宜温阳散寒,活血通经,兼以化湿止痛。方用当归四逆汤加减:当归、芍药、桃仁、、补骨脂各12g,桂枝、吴萸、枳壳、蒲黄、各10g,细辛、木通各6g,苡仁24g,药服5剂,月经来潮,虽腹痛但能忍受。后在此方基础上加6g,并配合口服消症散结胶囊(本院制剂),痛经基本解除。

3 人工流产后四肢厥逆

刘某,女,42岁,1997年3月诊。半年前因避孕失败导致怀孕,行人工流产术。适值暑天难耐,使用空调,但为保养身体依然身着长衣长裤,只手足裸露。然过后,总觉手足怕风,秋冬季节益加严重,渐至手足腕踝以下冷痛刺骨,夜间尤甚,不能入睡,需其夫相拥煨暖方能入寐。诊时见手戴手套,足登棉鞋,面色白,语音低微,月经尚可,舌淡脉细。证因人流后冲任受损,阴血亏虚,空调冷气侵入手足,客于经脉,故四肢怕风。秋冬季节阴气渐盛,阳气渐衰,故冷痛加重。治宜温阳祛寒,养血通经。用当归四逆汤加减:当归、白芍、、各12g,桂枝、、、独活各10g,生姜、细辛、甘草各6g,药服5剂,手足厥冷大减。后以此方为主随证加减,又服10余剂,康复如常。

4 当归四逆汤治疗经行腹痛

当归四逆汤出自《伤寒论》,“手足厥寒,脉细欲绝者,当归四逆汤主之”,当归四逆汤由桂枝9克、当归9克、芍药9克、甘草6克、通草9克、大枣12克、细辛9克组成,具有养血通脉、温经散寒之功,用于治疗手足厥寒,脉细欲绝之血虚寒厥证。刘老认为血虚里寒之体,外受寒邪,内则寒凝血瘀,小腹冷痛,外则阳气虚损不达四末而手足厥寒,在妇女则常见胞脉胞宫失于温煦而致痛经或月经后期少腹冷痛等症。刘老常用之治疗原发性痛经,虚寒性月经后期。辨证要点:经期少腹冷痛,手足厥寒或周身疼痛,舌淡苔白,脉沉弦细。

方中桂枝、细辛温经散寒止痛。当归、白芍养血和营。甘草、大枣益气健脾,既助归芍补血,又助桂辛通阳。更加通草通经脉,使阴血充,客寒除,阳气振,经脉通。全方重在温经散寒,养血定痛,以通脉为主。少腹寒痛或呕吐者,加吴茱萸9克、生姜9克以温经散寒,降逆止呕;经行小腹畏寒胀痛,加高良姜6克、香附12克以温经散寒,行气止痛;少腹疼痛拒按,或舌见瘀点,为有血瘀之象,可选加蒲黄9克、五灵脂9克、桃仁9克、红花9克等以祛瘀止痛;腰痛者,加牛膝9克以活血止痛;腰胀者,加乌药9克以行气止痛。

案例如下:邓某,21岁,未婚,13岁月经初潮时即经期腹痛,周期正常,经期6天,经量多,色黯,有血块。近6年经期腹绞痛加剧,伴恶寒肢冷,唇青面白,辗转不宁,经净则痛止,多方医治无效。来诊时月经干净3天,无特殊不适,舌淡红苔灰,右脉微细,左脉细软。诊断:痛经,证属阳虚寒凝,血虚血瘀。治宜温经散寒,养血通络止痛,拟当归四逆汤加味,当归15克,桂枝9克,白芍9克,甘草6克,大枣12克,木通9克,细辛3克,吴茱萸9克,生姜9克,高良姜6克,香附12克,8剂水煎服,日一剂。25天后复诊,谓本次月经期腹痛大减,现为经期第3天,舌红苔灰,脉弦细软,守上方5剂。一年后随访,患者服上方后,经期未再出现腹痛。

案二、冻疮患者,女,25岁,2002年12月1 日初诊。自诉近5年来每逢寒冷季节双手必发冻疮,不能从事清洗等劳动,就诊时可见双手泛发铜钱大小红肿痒痛,少数红肿处破溃流水。患者形瘦,面色苍黄,常常畏寒喜暖,舌淡苔白,脉细无力。辨证为阳气不足,气血亏虚,寒邪乘虚入侵,致气血运行阻滞,肢端经络不通发为冻疮。治当温经散寒,养血通脉,酌加温阳益气品。处方:桂枝9g,当归15g,白芍12g,熟地黄10g,黄芪15g,苏木10g,三七10g,细辛3g,鹿角片10g,木通6g,甘草3g,地龙12g。5剂而愈。 案三、痛经患者,女,17岁,2003年10月12日初诊。自诉2年来每逢月经来潮前2~3天即开始小腹疼痛,有时疼痛难忍,经服止痛药才得以缓解,直至经净后疼痛才得以消失。诊时面色萎黄,形体较瘦,食欲不振,小腹冷感,喜温喜按,平素有贪凉饮冷的习惯,舌淡,苔白,脉细涩。证属血虚寒凝胞宫,胞脉阻滞不通。治当温经散寒,养血通脉。方用当归四逆汤化裁:当归15g,白芍12g,川芎9g,川牛膝12g,香附10g,桂枝9g,川楝子9g,延胡索10g,细辛3g,甘草3g,高良姜9g,大枣5枚。服药3剂后疼痛消失,又嘱每次经前服3剂。连服3个月经周期,告愈。按语 当归四逆汤本为治疗厥阴病的方剂,其证手足厥寒者乃阳气不足,寒邪内中,经络阻塞,不温四末;脉细欲绝者乃阴血内虚,经行不利所致。本方即桂枝汤去生姜倍大枣加当归、细辛、通草(现通认为是木通)而成。当归、白芍养血和营,桂枝、细辛温经散寒,甘草、大枣补益中气,通草(或木通)通行血脉。全方具有和厥阴以散寒之功,调营卫以通阳气之效。笔者师其意运用于临床,所治三案其一为寒客上肢末端;其二为寒客胞宫;其三为寒客腰腿。皆用当归四逆汤化裁治疗,取其温经散寒、养血通脉之功。凡属气血亏虚、寒客经脉为患的疾病,只要把握病机,随症加减,均可收到异病同治、药到病除之功。

案四、腰椎间盘突出症

患者,男,40岁,2003年3月15 E1初诊。自述早晨不慎闪腰,突发腰痛且伴左侧下肢冷麻胀痛,步履困难,就诊时患者左侧腰部疼痛难忍,休息平卧时减轻,活动或站立时症状明显加重。腰部板硬,腰椎生理前凸消失,腰5~骶1椎旁压痛明显,且放射到左下肢大腿后侧、小腿后部及足小趾,直腿抬高试验阳性。患者颜面虚浮,形体肥胖,素体形寒喜暖,舌淡苔白腻,脉沉细弱。证属阳虚寒凝,经脉阻滞。治当温阳散寒,通脉止痛方用当归四逆汤加减:当归15g,白芍12g,细辛6g,川芎9g,葛根20g,地龙15g,三七10g,吴茱萸9g,砂仁9g,木通6g,延胡索10g,桃仁9g,红花6g。连服5剂,患者疼痛大减。再服5剂,疼痛完全消失。

(地龙:祛风湿,通络。)

(【胞脉】又名“胞络”,即分布在()上的脉络。其中包括和。 胞脉主要的作用是主女子行和养胞胎的。(如《.评论》: 「胞脉者,属心而络于胞中。不来者,胞脉闭也。」《.五音五 味篇》:「冲脉、任脉皆起于胞中。」)

案五、治疗11例 肩周围炎称为“漏肩风”、“肩凝症”。笔者用化裁治疗肩关节周围炎11例,疗效满意,现报道如下。一般资料:本组11例,其中男性7例,女性4例;年龄25~73岁,平均52岁;病程3个月~6年;左肩发病3例,右肩发病7例,双肩发病1例。治疗:以当归四逆汤为主方:当归15g,15g,15g,10g,10g,10g,3g,粉3g(),15g。加减:者,加10g,10g,10g;者,加l0g,10g;血瘀者,加10g,l0g,l0g;寒凝者加熟10g;游走者,加10g,15g。每日 1剂,水煎,早晚分服,7剂为1个疗程。治疗结果:通过上方治疗,11例患者经1~3个疗程后均获痊愈。肩关节疼痛症状消失,上肢外展60~l20。时做外旋、内旋、内收动作无任何不适。天气变化时有酸困不适感觉。 体会:认为是由于年老体弱,肝肾不足,气弱,筋骨失于濡养,加之,或感受邪,使不通,气滞血瘀,不通则痛,迁延日久,致筋肉广泛粘连,造成关节疼痛,自主受限。故治以温经散寒、养血为原则。以当归四逆汤加味治之,方中以当归为君,以;以为臣,辅之而养;以桂枝、细辛之苦,以散气为佐;以、大枣之甘为使,而益其中,补其不足;以木通之淡,而通行其脉道。通过临床观察,发现年龄小、病程短、身体强壮者率高,一般服4~6剂即可痊愈;病程长、年老体弱者治疗时间长,服药剂数多 案六、 雷诺病是一种原发于寒冷刺激下的指(趾)动脉痉挛,非继发也不伴其他相关疾病,主要临床表现是肢端受到冷刺激后,肤色由苍白变发绀至潮红,然后再恢复到正常颜色,同时伴有局部发凉、麻木、针刺样疼痛等,好发于20~40岁女性,男女比例约1∶10,笔者用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤治疗该病取得较好疗效,现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组25例,男2例,女23例,年龄20~39岁,平均29.5岁,有指端浅表溃疡5例,皮肤硬化萎缩3例,皮温降低、麻木刺痛25例。1.2 诊断标准 (1)多发于20~40岁女性,多由寒冷刺激诱发,一般双手受累,呈对称性;(2)肢端皮肤在发作时有间歇性颜色变化;(3)少数病例晚期可有指动脉闭塞或手指皮肤硬化,指端浅表溃疡或坏疽;(4)束臂试验阴性,血小板计数正常。1.3 治疗方法 采用当归四逆汤加吴茱萸生姜汤加味,药用:桂枝9g,当归9g,赤芍6g,北细辛2.4g,木通6g,吴茱萸6g,艾叶4.5g,桃仁9g,红花3g,炙甘草2.4g,红枣5枚,生姜3片,每日1剂,水煎加清酒同煮,分早中晚3次服药,连服1个月。1.4 疗效评定标准 痊愈:恢复正常无复发;无效:症状无缓解,反复发作。1.5 结果 25例患者中,23例痊愈,2例无效。2 讨论 雷诺病病因尚未明确,中医认为本病为血虚寒厥证,素体血虚,复因寒邪凝滞,气血运行不畅,四肢失于温养所致,《素问·五脏生成篇》指出:“故人卧血归于肝……卧出而风吹之,血凝于肤者为痹,凝于脉者为泣,凝于足者为厥。”本证病机关键是阳气外虚,阴血内弱,复加寒邪凝滞,故其治在温经散寒同时,又宜养血通脉[1],当归四逆汤以桂枝汤倍用大枣加当归、细辛、通草而成,服之能使阴血充而客寒除,待阳气振则手足温,经脉通而脉气复,加入吴茱萸、生姜以温中散寒,降逆和胃,加入艾叶、桃仁、红花并加清酒同煎,以助活血散寒之力,故可取得较好疗效。【参考文献】陈明,张印生.伤寒论名医验案精选.北京:学苑出版社,1998,500-501.作者单位:云南保山,保山市人民医院 案七、【摘要】 目的 评价黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征的疗效和不良反应。方法 将患者随机分为两组进行开放性对比研究观察,治疗组58例用黄芪当归四逆汤,1剂/d,分2次服用;对照组33例服用洛沃克(盐酸黄酮哌酯片)(海王药业提供)0.2g,3次/d,连用1个月后评价。结果 黄芪当归四逆汤组治愈率、有效率明显高于洛沃克组,两者差异有高度显著性(P<0.00”5)。治疗组几乎没有不良反应,对照组有轻度不良反应,持续时间较短。结论 黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征效果好。【关键词】 尿道炎后综合征;黄芪当归四逆汤;洛沃克(盐酸黄酮哌酯片)尿道炎后综合征迁延难治,笔者近3年用黄芪当归四逆汤治疗该病58例,取得较好疗效,现报告如下。1 资料与方法1.1 病例选择 既往曾患淋菌性尿道炎(GU)或非淋菌性尿道炎(NGU),年龄18~60岁,病程≤36个月,正规治疗后淋球菌(NG)、沙眼衣原体(CT)、解脲支原体(UU)、人型支原体(MH)、白色念珠菌培养与毛滴虫涂片镜检连续3次(间隔2周)均为阴性,前列腺液(EPS)中WBC数≤10个/HP。有不同程度的尿道不适感、刺痒、刺痛、排尿灼热感,残尿感,小腹坠胀不适或隐痛,会阴、腹股沟、精索、睾丸不适或疼痛,腰背酸困疼痛,下肢麻木,疲软,头晕脑胀,记忆力减退,周身乏力,失眠,性欲减退或力不从心,早泄阳痿,外阴皮肤蚁行感等。20种临床症状轻重程度记分,无症状为0分,轻度为1分,中度为2分,重度为3分。共入选91例患者,均否认有贫血及严重肝、肾、心血管病史。1.2 治疗与观察 随机将患者分为两组,治疗组58例,服用黄芪当归四逆汤(自拟方):黄芪30g,半枝莲、菟丝子、女贞子、川牛膝、川楝子、麦冬、熟地、茯苓、白芍、川芎、当归、远志各15g,人参、肉桂、通草、大枣各6g,木防己、白术、甘草梢、郁金、赤芍、乳香、没药、穿山甲、皂角刺各10g,细辛3g,1剂/d,分2次服用;对照组33例,口服洛沃克(盐酸黄酮哌酯片)0.2g,3次/d。两组均服药1个月,每周复诊,分别于治疗前、治疗后根据症状积分标准记分,最后作出临床疗效评价。1.3 疗效判定标准 症状缓解率=(治疗前症状积分-治疗后症状积分)/治疗前症状积分×100%,痊愈:症状缓解率≥90%;显效:症状缓解率为60%~89%;进步:症状缓解率为30%~59%;无效:症状缓解率<30%;有效率以痊愈加显效计算。2 结果2.1 治疗结果 见表1,两组痊愈率及有效率比较差异均有高度显著性。治疗组与对照组痊愈率相比,χ2=8.14,P<0.005;治疗组与对照组有效率相比,χ2=10.73,P<0.005。2.2 不良反应 治疗组除少部分人服用汤剂感觉轻度恶心,无其他不良反应。对照组8例上腹不适,5例恶心,2例呕吐,2例头晕均为轻度,给予对症处理即可,不必停药。3 讨论由于部分淋病及非淋患者,治疗不及时或年龄偏大,抵抗力低下,致使尿道黏膜柱状上皮细胞损伤范围大。或由于解脲支原体的特殊结构,变形性、可塑性,游动性进入深层组织间叶中引发盆腔底部肌肉习惯性痉挛。使正规治疗时间延长,而相关的治疗药物喹诺酮类抗生素、大环内酯类抗生素、四环素类等药物,都有不同的脾胃损害。《素问·五脏别论》说“胃为水谷之海,六腑之大源也……养五脏气”,胃气衰,与胃相表里的脾亦虚,脾胃虚弱,不胜湿邪,而聚湿(内外之湿)生痰,痰湿过盛而流注下焦,积阴成形,结聚宗筋,督脉不通,气血不畅,肾阴阳俱损。而所有病人诊见面色晦暗,小腹隐痛,舌质暗红,苔微黄,脉弦紧、沉,俱为脉络瘀阻之征,治当以气血双补,阴阳并调,健脾利水,温经散寒,托毒和营,活血化瘀。自拟黄芪当归四逆汤由《外科发挥》内补黄芪汤,《伤寒论》当归四逆汤,《金匮要略》防己黄芪汤、黄芪桂枝五物汤,《外科正宗》透脓散等古老方剂化裁而来。方中芪、参、术、归、甘草补中益气,配茯苓健脾渗湿,增强脾胃运化功能,佐以肉桂、菟丝子、女贞子补肾强腰,温阳化气,以收阳生阴长之效。麦冬养心除烦,有护阴以配阳。远志宁心安神“长肌肉治一切痈疽”《本草纲目》。熟地大力滋阴补血,半枝莲抗炎利尿,郁金、川楝子、赤芍、炮山甲、皂角刺疏肝解郁、行气止痛,活血化瘀,而乳香、没药宣通十二经络,活血化瘀,推陈出新,去毒、消肿、定痛。木防己既解表又不伤已虚之正气,得芪、术、甘草之助,卫阳复振,驱湿下行。白芍养血柔肝,营养宗筋,合甘草梢缓急止痛,又甘草梢能清热解毒,以除茎痛,还能引诸药入于精室,甘草、大枣之甘,既益气健脾,又助归芍补血,桂、辛通阳,合川芎、通草通经脉,使阴血充,客寒除、阳气振,经脉通。细辛性温,归肺肾二经,具有解表散寒、补风止痛,温化痰饮等功效,既能发散在表之风寒,又能祛除入里之寒邪,辛而不耗气,温而不烁液,辛则升浮,宣开气机通调水道。川牛膝利尿行瘀,引诸药下行直达病所,诸药配合,气血充盛,湿腐祛,邪毒清,通补并用,焉有不效。《医林改错,脾症有瘀血说》:“黄芪甘草汤治老年溺茎如刀割,不论年深日久,立效”,单味黄芪亦补中益气,既能鼓舞真气运行,又能兼顾脾、肺、肾三脏之真气,脾气升而浊阴自降,配甘草梢药力更宏,李时珍说黄芪“补丈夫虚损”另芪、芍、桂、大枣益气温经主治血痹症,而芪、归、山甲、皂刺、川芎为透脓散组方,益气养血,托毒和营消散通透,“通则不痛”。洛沃克系平滑肌松弛新药,对泌尿生殖系统的平滑肌具有选择性解痉作用。使肌肉松弛,消除尿道不适、刺痒、刺痛、灼热感及尿道膀胱平滑肌痉挛引起的下腹部疼痛、睾丸、会阴疼痛。总之,黄芪当归四逆汤治疗尿道炎后综合征效果突出,方便简捷值得推广。作者单位:山东威海,威海市泌尿专科医院 案八、治疗68例临床观察方出自,由当归、、、、、、所组成。温经散寒,养血。本方原主治厥阴,,脉细欲绝之症。笔者近年来,运用此方为主治疗肩周炎,凡属、不足、阻滞、气血运行不畅而致的:“则不用”、“不荣则痛”、“不通则痛”诸症,符合血虚寒阻之症的肩周炎68例,取得满效,现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组68例均为门诊病人,男30例,女38例,年龄48~70岁;病程最短半月,最长2年;左肩33例,右肩28例,双肩7例。全部病例均以肩部和抬肩困难为主症。以肱二头长头肩峰滑囊、喙突、冈上肌附着点最为明显。1.2 治疗内服当归四逆汤加减。组成:当归15g,桂枝10g,白芍30g,10g,细辛5g,制川、各10g(),川15g,炙10g,大枣15g。加减:寒邪痹阻证见肩疼痛,夜间及阴雨天或受凉加剧,白,脉细弦,加制川、草乌各10g(先煎),15g;痰瘀痹阻证见肩关节疼痛不剧,,受限,舌紫苔白,脉细涩,加6g,乌蛸蛇15g;经见有或久痛不愈者,舌暗红或瘀斑,苔薄白,脉细弦,加5g,10g,10g,15g。用法:每日1剂,煎煮2次,分服。药渣装袋,扎口放药锅内再煎煮30min,先热熏患处,待药温适宜后,用药汁擦洗局部至潮红,再把药袋放置患处热敷,边敷边活动患肩。连用10天1疗程。无效者停药,有效者继续用药2~3疗程,巩固疗效。1.3 疗效标准 根据发布的《病证诊断疗效标准》拟定。痊愈:疼痛消失,肩关节功能活动恢复正常;显效:疼痛基本消失,肩关节功能明显改善;好转:疼痛明显减轻,肩关节功能活动有所改善;未愈:病情无改善。1.4 治疗结果 经1~3疗程治疗,68例中痊愈58例,显效7例,好转3例。

2 病案举例

患者,男,54岁,2001年3月12日初诊。左肩关节疼痛2月余,夜间剧痛,寐不安,功能活动障碍,抬肩困难,梳头、穿衣均感作痛,抬举受限。近半月来,因症状加甚,检查:右肩关节肩峰突部,肱骨大结节处及关节后侧压痛明显,牵拉受限;右肩关节上举120°,外展60°,后伸30°,旋30°,舌淡苔白腻,脉弦细,证属(肩凝)气血虚寒邪阻滞经络。治以血,温经除湿,。拟当归四逆汤为主。:当归15g,桂枝10g,白芍20g,细辛5g,川芎10g,北芪30g,川三七15g,制川、草乌各10g(先煎),川艽10g,羌活10g,,炙甘草10g,大枣15g。每日1剂,水煎2次饭后分服。并嘱药渣复煎熏洗热敷患处,活动关节,以上方加减连用28剂而愈,1年后随访未再复发。

(舌淡苔白,体内一片阳虚,阴寒之像。脉沉,细,迟,弱,涩,也是阳虚,阴寒之像。)

(血虚受寒,痹阻经脉,气血不通,不通则痛。夜晚,身体阳气下行,故剧痛。)

(川乌:祛风湿,散寒止痛,毒性大。久煎。秦艽:祛风湿,舒筋活络。草乌:北方的乌头。)

(寒邪侵犯经脉,一般会经脉循行部位疼痛,功能失调。如四肢关节,小腹,少腹,头胸等冷痛。)3 讨论 肩周炎是肩关节周围、肌腱、滑囊和及等软的慢性无菌性。好发于50岁左右的中老年人,属痹证(肩凝)范畴,乃因中老年肝肾不足,气血虚弱,卫外功能低下,邪乘虚侵袭或肌肉筋骨失养,不耐外伤和,致痹阻,气血凝滞,痰瘀胶结,筋腱肌肉间胶结粘连活动受限。拟当归四逆汤为主治疗,方中:北芪、当归、川芎补血;桂枝、制川、草乌、细辛、白芍温经散寒通络止痛;羌活引药上行,祛湿,通络;川三七、川艽活血祛湿通络止痛;大枣、炙甘草,诸药,,共奏益气血,温经散寒,通络止痛之功。

取药渣复煎熏洗热敷患处。乃可共助药力和,促使皮下组织扩张,改善局部,加速炎症,并有止痛。并嘱患者每天坚持局部关节的活动,能促进疗效。

作者单位:广东省梅州市人民

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