第九章 脏腑辩证 1、脏腑的辩证意义：是认识脏腑生理功能，病变特点的基础上，将四诊所收集的证状，体质及有关中医病情资料，进行综合分析，从而辩证疾病所在的脏腑部位，病因，病性等，是为临床治疗提供依据的辩证。简而言之，即以脏腑为纲，对疾病进行辩证。 2、脏腑辩证归类方法的形成（略） 3、运用脏腑辩证的基本方法，其主要点如下 （1）脏腑生理功能及其病理变化是脏腑的理论依据。 （2）病因病性辩证是脏腑辩证的基础 （3）在进行脏腑辩证时，应从整体观角度全面分析脏腑所属征候。 4、脏腑辩证的临床意义：脏腑辩证是中医辩证体系的重要内容之一，是中医临床各科的必要基础。 5、脏腑辩证的运用范围：主要用于内、外、妇、儿科内伤杂病。 第一节 心病辩证 【提问】心的生理功能及其所系组织器官之间的关系如何？ 心有主血脉和主神明的作用。 心的病变范围及主要表现：病变范围，主要反应在心脏本身及其主血脉的功能失常，心神的意识思维等精神的活动的异常。主要表现：心悸、怔忡、心痛、心烦、失眠，多梦，健忘，神昏、神识错乱，脉结代或促等 心脏病常见征候如下 一、心血虚证 二、心阴虚证 三、心气虚证 四、心阳虚证 五、心阳虚脱证 六、心火亢盛证 七、心脉痹阻证 八、痰蒙心神证 九、痰火忧神证 十、痰阻脑络证 一、心血虚证 1、心血的含义：由于心血亏虚，不能濡养心脏所表现的征候 2、心血虚证的辩证 心血不足心失所养——心悸 血不养心心神不安——失眠，多梦 血虚不能上荣于头面——头晕，健忘面色淡白，或萎黄，唇舌色淡。 血少脉道失充——脉细无力 3、心血虚证的审证要点：心悸、失眠、及血虚证。 二、心阴虚证 1、心阴虚证的含义：因心阴亏损，虚热内忧所表现的征候。 2、心阴虚证的辩证分析要点 具有心失所养，心动失常，心神不宁的主症：具有阴虚内热见症 3、心阴虚证的辩证要点 悸烦不宁，失眠多梦及阴虚征候 心血虚证和心阴虚证的鉴别 【证型】心血虚证【病机】心血亏虚，心失濡养 【临床表现】心悸失眠、多梦，及血虚证 心阴虚证 心血亏损，虚热内忧 悸烦不宁，失眠多梦及阴虚征候 三、心气虚证 1、心气虚证的含义 因心气不足，鼓动无力，表现以心悸为主症的虚弱征候 2、心气虚证的辩证要点：除具有心气虚，鼓动无力的心悸见证外，尚有气虚的一般见症 3、心气虚证的审证要点：心悸及气虚证 四、心阳虚证 1、心阳虚证的含义：因心阳虚衰，鼓动无力，虚寒内生所表现的征候 2、心阳虚证的辩证要点：本证常由心气进一步发展而来。具有心阳虚证，鼓动无力，血行不畅的主症；具有阳虚温xi失职的见症 3、心阳虚证的审证要点：心悸怔忡，胸闷或痛及阳虚征候 五、心阳虚脱证 1、心阳虚脱证的含义：指心阳衰极，阳气暴脱所表现的危重征候 2、心阳虚脱证的辩证要点 （1）本证常由心阳虚证进一步恶性发展而成，亦可因寒邪暴伤心阳或痰瘀阻塞心窍所致 （2）本证是在心阳虚证表现的基础上更见亡阳的见症，如四肢厥冷，冷汗淋漓，面色苍白，呼吸微弱，甚或神志模糊，脉微欲绝等。 3、心阳虚脱证是以心阳虚和亡阳的临床表现为诊断依据 【讨论】心血虚证和心阴虚证；心气虚证和心阳虚证、心阳虚脱证之间的鉴别 心气虚证和心阳虚证、心阳虚脱证之间的鉴别 心气虚证【病机】心气不足，鼓动无力 【临床表现】心悸及气虚证 心阳虚证【病机】心阳虚衰，鼓动无力，虚寒内生【临床表现】心悸怔忡，胸闷或痛及阳虚征候 心阳虚脱证【病机】心阳暴脱，阳气暴脱【临床表现】在心阳虚证的基础上更见亡阳的见症，如四肢厥冷，冷汗淋漓，面色苍白，呼吸微弱，甚或神志模糊，脉微欲绝等。 六、心火亢盛证 1、心火亢盛证的含义：指心火内炽所表现的实热征候。 2.心火亢盛证证辩证分析要点 （1）具有火邪忧心，心神不宁的主症——轻则心烦失眠，重则神昏、狂躁谵语。 （2）具有实火内炽的舌、脉见症——如口舌生疮、赤烂疼痛，面赤口渴，便秘溲黄，或小便赤、涩的痛，舌尖红绛，脉数等 3、心火上炎，下移证：若以口舌生疮、赤烂疼痛为主症者，常称为心火上炎证，若以小便赤、涩的痛为主症者，习称为心火下移证。 4、本证要点：以神志症状及舌、脉出现火热炽盛之象为审证要点。 七、心脉痹阻证 1、心脉痹阻证的含义：由于瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉。而出现心悸怔忡、胸闷心痛为主症的一类征候。 2、心脉痹阻证的辩证要点：具有心失温养，心动失常，血虚不畅的主症——心悸怔忡，心胸弊闷疼痛，痛引肩时内臂，时发时止 若瘀阻心脉，则以刺痛为特点，伴见舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉细涩等症；若痰阻心脉，则似闷痛为特点，伴见身重困倦，体胖痰多，苔白腻等症；若寒凝心脉，则以痛势剧烈，突然发作，得温痛减为特点；若气滞，则以胀痛为特点，其发作与精神刺激有关，常伴见肋胀，善太息脉弦等症。 3、本证是以心悸怔忡，心胸憋闷作痛为审证依据。 八、痰蒙心神证 1、痰蒙心神证的含义：由于痰浊蒙蔽心神，表现以神志异常为主的征候。 2、痰蒙心神证的辩证分析要点 （1）具体痰浊蒙蔽心神或风痰闭神的神志异常——意识模糊，甚则昏不识人，或精神抑郁，表情淡漠，神志痴呆，扑扑独语，举止失常，或突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，喉有痰声。 （2）具有痰浊内盛见证——面色晦滞，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉滑等 3、本证以神志异常和痰浊内盛见症为审证要点。 九、痰火扰神证 1、痰火扰神证的含义：由于火热痰浊侵扰心神，表现以神志异常为主的征候 2、痰火扰神证的辩证要点：本证有外感热病和内伤杂病之间不同，其临床表现亦有差异 （1）具有痰火扰心的神志异常见症——外感热病则见神昏谵语，燥扰发狂；内伤杂病则见心烦失眠，重者发为狂病。 （2）具有痰火内盛见症——外感热病则见高热，面红目赤，气粗、口渴，溲黄便秘，喉间痰鸣，舌红苔黄腻，脉滑数。 3、本证是以神志异常和痰火内盛均有痰浊为患及神志异常见症，但前者兼热属阳，后者偏寒属阴，因予以鉴别。 十、瘀阻脑络证 1、瘀阻脑络证的含义：由于瘀血犯头，阻滞脑络，表现以头痛、头晕为主症的征候 2、瘀阻脑络证的辩证分析要点 （1）具有淤阻脑络的主症——头痛、头晕经久不愈，痛如锥刺，固定不移。若瘀血不去，新血不生，心神失养，可伴见心悸、失眠、健忘 （2）具有瘀血的见症 3、本证辩证要点：以头痛、头晕及瘀血证为审证要点。 第二节 肺部辩证 【提问】肺的生理功能及其所系组织器官之间的关系是什么 肺的病变范围及主要表现：肺的病变主要反映在肺系、主气、司呼吸功能活动减退、水液代谢输布失常，以及卫外机能失职等方面。其症状表现以咳嗽、喘促，咯痰，胸痛，喉疼及声音变异，鼻塞流涕，或水肿为常见。其中尤以咯喘更为多见。 肺病的常见征候 一、肺气虚证 二、肺阴虚证 三、风寒犯肺证 四、风热犯肺证 五、燥邪犯肺证 六、肺热炽盛证 七、痰热蕴肺证 八、寒痰阻肺证 九、饮停胸肋证 十、风水相博证 肺病常见征候：虚证多因久病咳喘，或由其它脏病所累，导致肺气虚和肺阴虚，实证多因风、寒、燥、热等外邪侵袭和痰饮停聚于肺而成。 一、肺气虚证 1、肺气虚证的含义：由于肺机能减弱，其主气、卫外功能失职所表现的虚弱征候。 2、肺气虚证的辩证要点 （1）具有肺气虚、宣降功能失职见症 （2）具有气虚机能活动衰减见症。可见卫外失固见症，紫汗、畏风，易患感冒。 3、肺气虚证的审证要点：咳喘无力，吐痰清稀及气虚见症。 二、肺阴虚证 1、肺阴虚证的含义：由于肺阴不足，失于清肃，虚热内生所表现的证侯。若虚热内忧之症不明显，称为津伤肺燥证 2、肺阴虚证的辩证要点 （1）具有肺阴亏虚，清肃失职见症——干咳无痰，或痰少而粘，不易咯出，或痰中带血，声音嘶哑。 （2）具有阴虚内热见症 3、肺阴虚证的审证要点：干咳或痰少而粘及阴虚内热见症。 三、风邪犯肺证 1、风邪犯肺证的含义：因风寒之邪侵犯肺表，肺卫失宣所反映的证侯。 2、风寒犯肺证的辩证分析要点 （1）具有风寒犯肺，肺气失宣见症——喉痒咳嗽，咳痰清派鼻lu流清涕 （2）兼有风寒表证见症 3、风寒犯肺证的审证要点：咳嗽、咳痰清稀及风寒表证表现。 四、风热犯肺证 1、风热犯肺证的含义：值风热邪气侵袭肺系，肺卫受病所表现的证侯。 2、风热犯肺证的辩证分析要点 （1）具有风热袭肺，肺失清肃见症——咳嗽，痰稠色黄，鼻塞流浊涕，咽喉疼痛 （2）兼有风热表证见症 3、风热犯肺证的审证要点：咳嗽及风热表证表现 五、 燥邪犯肺证 1、燥邪犯肺证的含义：指外界燥邪侵肺卫，肺系津液耗伤所表现的证侯。据其偏寒、偏热不同，又有温燥和凉燥之分。 2、燥邪犯肺证的辩证要点 （1）具有燥邪犯肺，肺失清肃见症——干咳无痰，或痰少而粘，难以咯出，甚则胸痛，痰中带血 （2）具有燥邪伤津，失去滋润见症 （3）兼有卫表失和见症——燥热类似风热表证；凉燥类似风寒表证。 3、燥邪犯肺的审证要点：肺系症状及干燥少津表现。 六、肺热炽盛证 1、肺热炽盛证的含义：指邪热内盛于肺，肺失清肃而出现的肺经实热证侯 2、肺热炽盛证的辩证要点 （1）具有邪热垂肺，肺失清肃见症——咳嗽、气喘、鼻煽气的，胸痛、咽喉红肿疼痛 （2）具有里热炽盛见症 3、肺热炽盛证的审证要点：肺系症状与里热证并见。 七、痰热蕴肺证 1、痰热蕴肺证的含义：指痰热互结，窒闭于肺，致使肺失宣降而表现的肺经实热证侯 2、痰热蕴肺证的辩证要点 （1）具有痰热阻肺，肺失清肃见症——咳嗽，咯痰黄稠量多，胸膈满闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，或喉中痰鸣，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛 3、痰热蕴肺证的审证要点：咳喘、痰多于里实热证并见。 八、寒痰阻肺证 1、寒痰阻肺证的含义：指寒邪与痰浊交并壅阻于肺，肺失宣降所表现的证侯 2、寒痰阻肺证的辩证要点 （1）具有寒痰阻肺，肺失宣降见症——咳嗽痰多，痰质粘稠，或清稀色白，量多，易咯，胸膈满闷，或喘哮痰鸣。 （2）具寒痰内盛见症 3、寒痰阻肺证的审证要点：咳喘于寒痰内盛表现并见 九、饮停胸胁证 1、饮停胸胁证的含义：指饮水停于胸胁，气机受阻，表现为胸胁饱满，咳唾引痛的证侯 2、饮停胸胁证的辩证要点 （1）具有饮停胸胁，气机受阻见症——胸胁胀闷疼痛，咳唾则疼痛益盛，气息短促，身体转测或呼吸时胸胁部牵引作痛。 （2）具有水饮内停见症——眩晕、舌苔白滑，买沉弦 3、饮停胸胁证的审证要点：胸胁胀闷疼痛，咳唾引痛 十、风水相搏证 1、风水相搏证的含义：由于风邪侵袭，肺失宣降，不能通调水道，水湿眨溢肌肤所表现的证侯，属阳水范畴 2、风水相搏证的辩证要点 （1）具有肺失宣降，水湿眨溢见症——头面眼睑浮肿，其势迅速，继而偏及全身，小便短少。 （2）兼有卫表失和见症——偏寒者恶寒发热，无汗，苔搏白；偏热者咽喉肿痛，舌红，脉浮数 3、风水相搏证的审证要点： 骤起眼睑头面浮肿及卫表症状。 【注】通过本节学习，应注意一下证侯之间在临床表现方面的鉴别——肺阴虚证于燥邪犯肺证。①风热犯肺证于风热表证②风寒犯肺证与风寒表证③风寒犯肺证于寒痰阻肺证④肺热炽盛证与痰热蕴肺证等 【讨论】肺阴虚证与燥邪犯肺证均以干咳无痰为主，二者有何不同？ 鉴别肺阴虚证于燥邪犯肺证 【共同症状】干咳无力，痰少而粘，难以咯出，口中咽燥甚则痰中带血 【病因病机】 燥邪犯肺证——外感燥邪，燥伤肺津，肺失滋润，清肃失职 肺阴虚证——内伤所致肺阴不足虚热内生失于清肃 【发病特点】 燥邪犯肺证——发病急，病程短，多发于秋季 肺阴虚证——发病缓，病程长，无季节性 【临床特征】 燥邪犯肺证——以口鼻咽舌干燥之象卫明显特征，兼轻微的发热恶寒之表证 肺阴虚证——以骨蒸潮热，五心烦热颧红，盗汗等阴虚内热之证卫特征。 第三节 脾病辩证 脾的生理功能及其所系器官组织之间的关系 脾的病变范围及主要表现 脾的病变主要以运化、升清功能失职，致使水谷、水湿不运，消化功能减退，水湿循留，化源不足，以及脾不统血，消阳不升等主要病理病变。因此，临床以腹胀或痛，纳少便涌，浮肿，困重，内脏下垂，出血等卫脾病常见症 脾病的主要证侯 一、脾气虚证 二、脾虚气陷证 三、脾阳虚证 四、脾不统血证 五、寒湿困脾证 脾病常见证侯：虚证多因饮食、老倦、思虑过度所伤，或久病失调，致脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血。实证多由饮食不节、外感湿热，寒湿内侵，或失治、误治等异常导致湿热蕴脾、寒湿困脾等证。 一、脾气虚证 1、脾气虚证的含义：因脾气不足，运化失职所表现的虚弱征候 2、脾气虚证的辩证分析要点 （1）具有脾气不足，运化失职见症——纳少，腹胀，大便溏薄 （2）具有气虚，机能活动减退见症，或形体肥胖。 3、脾气虚证的审证要点：食少，腹胀，便溏及气虚证 二、脾虚气陷证 1、脾虚气陷证的含义：因脾气亏虚，升举无力而反下陷所表现的证侯，又称脾气下陷证、中气下陷证。 2、脾虚气陷证的辩证要点 （1）具有脾气虚，升觉无力，内脏下垂的主症——腕腹重坠作胀，肛门重坠，便意频数，或久泄不止，甚至脱肛，子宫下垂，清阳不升则头晕目弦；精微下注则小便混浊如米咁 （2）具有脾气虚证的表现 3、脾虚气陷证的审证要点：体弱气坠，内脏下垂等。 三、脾阳虚证 1、脾阳虚证含义：指脾阳虚衰，失于温运，阴寒内生所表现的虚寒证侯 2、脾阳虚证的辩证分析要点 （1）具有脾阳虚衰，幢运失职见症——纳少，腹胀，大便清稀 （2）具有阳虚水湿不化，阴寒内盛见症 3、脾阳虚证的审证要点：脾虚失运，消化机能减弱于虚寒之象并见。 四、脾不统血证 1、脾不统血证的含义：由于脾气虚弱，不能统摄血液，而致血溢脉外卫主要表现的证侯。又称气不摄血证 2、脾不统血证的辩证分析要点 （1）具有脾气虚弱，统血失职见症——便血、尿血、肌蛆，鼻觑，或月经过多、崩漏等 （2）具有脾气虚证的表现 3、脾不统血证的审证要点：脾气虚证及出血表现。 【讨论】脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血四证的区别与联系 脾气虚、脾阳虚、脾气下陷、脾不统血四证，均属脾虚证侯，皆以脾虚气弱的临床表现为基本特征。由于各证的病机同中有异，故临床表现各有不同。 脾气虚证以脾气虚的基础上，健运失权为主要病理变化 脾阳虚证是以在脾气虚的基础上，具有阳虚生寒，水湿内停的见症 脾气下陷证是在脾气虚的基础上，具有升觉无力，内脏下垂的见症 脾不统血证是在脾气虚的基础上，具有统血失权的出血见症。 五、寒湿困脾证 1、寒湿困脾证的含义：因寒湿内盛，中阳受困所表现的证侯。又称湿困脾阳证、寒湿中阻证。在六经辨证中一般归属太阴病证 2、寒湿困脾证的辩证要点 （1）具有寒湿中阻，脾胃纳运、升降失职见症——脘腹痞闷或痛，口腻纳呆，泛恶欲吐，腹痛便溏。 （2）具有寒湿内盛见症——头重困重，或肢体浮肿，小便短少，或身目发黄，其色晦暗不泽，妇女白带量多，舌体淡胖，苔白腻或白滑，脉缓弱或沉细 3、寒湿困脾证的审证要点：脾胃纳运，升降失权及寒湿内盛表现并见。 六、湿热蕴脾证 1、湿热蕴脾证的含义：因湿热内蕴中焦，脾胃纳运功能失职所表现的证侯 2、湿热蕴脾证的辩证分析要点 （1）具有湿热蕴脾，脾胃纳运、升降失职见症——脘腹痞闷，纳呆呕恶，大便溏泄不爽等 （2）具有湿热中阻见症——肢体困重，身目发黄，其色鲜明，皮肤发痒，或身热不扬，汗出热不解，舌质红，苔黄腻，脉濡数。 3、湿热蕴脾证的审证要点：脾胃纳运功能障碍及湿热内盛表现并见 通过学习本节，应注意寒湿困脾证与湿热蕴脾证及脾气虚证，脾阳虚证、脾虚气陷证、脾不统血证在临床表现方面的鉴别。熟悉脾病虚证之间在病机上的内在联系 寒湿困脾证与脾阳虚证鉴别 寒湿困脾证【性质】实寒证【病理特点】寒湿内盛，中阻受困，升降失常【发病特点】来势较急病程短【临床表现】腹痛，喜温不喜按，或有黄疸，色晦暗，舌胖苔白腻，脉缓或沉细 脾阳虚证【性质】虚寒证【病理特点】脾阳虚衰，失于温运，阴寒内生【发病特点】来势缓，病程长【临床表现】腹痛绵绵，喜温喜按，舌质淡胖多齿痕，苔白滑，脉沉迟无力 第四节 胃肠病辨证 胃与大、小肠的生理功能是什么 胃与大、小肠的病变范围及主要胃病以受纳、腐熟功能障碍及胃失和降，胃气上逆为主要病理改变，以饮食少，腕胀或痛，呕恶，啊逆、嗳气为常见症状。大肠、小肠的病变，主要为传导和泌别清浊功能失常，其表现是一层是大便的异常，如泄泻，便秘、下痢脓血等；二是腹胀、肠鸣等腹部的症状。 胃肠病的常见证侯 一、胃气虚证 二、胃阳虚证 三、胃阴虚证、四、肠燥津亏证 五、寒滞胃肠证 六胃热炽盛证 七、肠热腑实证 八、饮留胃肠证 九、食滞胃肠证 十、胃肠气滞证 十一、肠道湿热证 十二、虫积肠道证 胃肠病的常见证侯：虚证多因饮食不节，饥饱失常，久病失养，或因吐泻太过，或温病后期，耗伤阴津，或老年阴血亏少等原因所致。实证多由饮食倍伤，或误食不洁之品，或寒邪、热邪内犯胃肠而成。 一、胃气虚证 1、胃气虚证的含义：指胃气不足，受纳、腐熟功能减弱，以致胃失和降所表现的证侯 2、胃气虚证的辩证分析要点 （1）具有胃气亏虚，和降失职见症——胃腕隐痛或痞胀，喜按，不思饮食，时作嗳气 （2）具有气虚，机能减退见症 3、胃气虚证是审证要点： 胃失和降表现及气虚见症 【讨论】胃气虚证与脾气虚有何异同 胃气虚证与脾气虚证常常兼见、共见气虚症状。然脾气虚以食后腹胀，大便溏薄，水肿为特点；胃气不足则以胃脘隐痛，食欲不振，食难消化，嗳气，或呕恶卫特征 二、胃阳虚证 1、胃阳虚证的含义：胃阳虚证的含义： 因胃阳不足，虚寒内生，以致胃失和降所表现的证侯，又称胃虚寒证。 2、胃阳虚证的辩证分析要点 （1）具有胃阳虚衰，胃失和降见症——胃脘绵绵冷痛，时发时止，喜温喜按，食后缓解，泛吐清水或挟有不消化食物，食少腕痞 三、胃阴虚证 1、胃阴虚证： 因胃阴不足，胃失濡润，和降所表现的证侯。虚热证不明显著，常称胃燥津亏证。 2、胃阴虚证的辩证分析要点 （1）具有胃阴不足，胃失和降见症——胃脘隐隐的痛，饥不欲食，或胃脘嘈杂，或腕痞不舒，或干呕呃逆。 （2）具有阴液不足，失于滋润见症 3、胃阴虚的审证要点：胃失和降及阴亏失润见症。 四、肠燥津亏证 1、肠燥津亏证的含义： 因大肠阴津亏虚，传导不利，表现以大便燥结，排便困难为主症的证侯 2、肠燥津亏证的辩证分析要点 （1）具有大肠阴津亏虚，传导失职见症——大便秘结，干燥难下，数日一行，日臭，头晕等 （2）具有津亏失润见症 3、肠燥津亏证的审证要点： 大便燥结，难以排出及津亏失润见症。 五、寒滞胃肠证 1、寒滞胃肠证的含义： 由于寒邪侵犯胃肠，表现以脘腹冷痛为主症的实寒证侯。简称胃寒证、肠寒证 2、寒滞胃肠证的辩证要点 （1）具有寒滞胃肠，和降，传导失职见症——脘腹冷痛，痛势暴急，遇寒加剧，得温痛减，恶心呕吐，吐后痛缓，或口泛清水，泻下清稀，或腹胀便秘等。 （2）具有阴寒内盛见症 3、寒滞胃肠证的审证要点： 腹腕冷痛及实寒证。 六、胃热炽盛证 1、胃热炽盛证的含义 ： 因胃中火热炽盛，胃失和降所表现的实热证侯。又称胃热证，或胃实热证 2、胃热炽盛证的辩证分析要点 （1）具有邪热忧胃，胃失和降见症——胃脘的痛、拒按。 （2）具有胃火内炽见症——渴喜冷饮，消谷善饥，口臭，牙龈肿痛溃烂，齿舰，大便短黄，舌红苔黄，脉滑。 3、胃热炽盛证是审证要点： 胃脘灼热疼痛及实火内炽见症。 七、肠热腑实证 1、肠热腑实证： 因邪热入里，与肠中糟粕相传，燥鸟内结所表现的里实热证侯。在六经辩证中称为阳明腑实证。在卫气营血辩证中属气分证。在三焦辩证中属中焦病症。 2、肠热腑实证的辩证分析要点 （1）具有燥热内结肠道，腑气不通见症——脐腹硬满疼痛，拒按，大便秘结，或热结旁流、气味恶臭 （2）具有里热炽盛见症——高热，或日脯潮热，汗出口渴，神昏谵语、矿乱，小便短黄，舌质红，苔黄厚而燥，或焦黑起刺，脉沉数有力，或脉沉实有力。 3、肠热腑实证的审证要点： 腑满硬痛，便秘及里热炽盛见症 八、饮留胃肠证 1、饮留胃肠证的含义： 指寒饮滞留胃肠所表现的整合 2、饮留胃肠证的辩证分析要点 （1）具有饮停胃肠，遏阻气机，胃失和降见症——脘腹胀满，胃中有振水声，呕吐清涎，肠见水声鹿鹿 （2）具有饮邪内阻见症 3、饮留胃肠证的审证要点： 胃肠有振水声，脘腹胀满等 九、食滞胃肠证 1、食滞胃肠证的含义： 由于饮食停滞胃肠，以脘腹胀满疼痛、呕吐酸馊腐臭为主症的证侯。也称食滞胃腕证 2、食滞胃肠证的辩证分析要点 （1）具有食滞胃肠，胃失和降，传导失职见症——脘腹胀满疼痛、拒桉。呕吐，吐后胀痛减轻，或肠鸣腹痛，泻下不爽，或大便秘结。 （2）具有食滞证象——嗳腐吞酸，呕吐酸腐食物，便臭如败卵，舌苔厚腻，脉滑或沉实。 3、食滞胃肠证的审证要点： 脘腹胀满疼痛，呕吐酸腐食臭 十、胃肠气滞证 1、胃肠气滞证的含义： 由于邪气侵扰或内脏气机失调，致使胃肠气机主旨所表现的证侯 2、胃肠气滞证的辩证分析要点 （1）具有胃肠气滞，胃失和降，肠失传导的见症——脘腹痞胀疼痛，痛而欲吐或欲泻，泻而不爽，或腹痛剧烈，失气则减，或胀痛而无肠鸣失气，便秘 （2）具有气滞的特征 3、胃肠气滞证的审证要点： 脘腹痞胀疼痛，走窜不定 3、胃阳虚证的审证要点： 胃失和降及阳虚见症 十一、肠道湿热证 1、肠道湿热证的含义：因湿热侵犯肠道，传导失职，表现为以泄泻下痢为主的征候。也称大肠湿热证。在三焦辩证中属下焦病症。 2、肠道湿热证的辩证分析要点 （1）具有湿热阻滞大肠，传导失职的主症-——腹痛。下痢脓血，里急后重，或暴注下泻，色黄而秽臭，肛门灼热。 （2）具有湿热内盛见症。 3、肠道湿热证的审证要点： 下痢或泄泻及湿热征象。 十二、虫积肠道证 1、虫积肠道证是含义： 指蛔虫等积滞肠道而表现的征候 2、虫积肠道证的辩证分析要点 （1）具有虫积肠道、气机逆乱见症——时作腹痛，或突发腹痛，甚则剧痛而肢厥汗出—虫居肠道，争食水谷精微，故胃脘嘈杂而贪食，久则面黄形瘦。 （2）具有虫积的特征——腹部按之有条索状包块，睡中龄齿，鼻孔作痒，或面部有白色虫斑，巩膜蓝斑，大便排虫，或呕吐蛔虫。 注：通过本节学习，应进一步熟悉胃气虚证与脾气虚证：胃气虚证与胃阳虚证，胃阴虚证与胃热炽盛证；肠燥津亏证与肠热腑实证；饮留胃肠证与寒滞胃肠证等在临床表现方面的鉴别。 胃气虚与脾气虚证有何异同 【相同点】面色萎黄，气虚证；少气懒言，神疲肢倦，舌淡脉虚弱 不同点 脾气虚证【病机】健运失职【临床表现】食后腹胀，大便溏薄 胃气虚证【病机】胃失和降【临床表现】胃脘隐痛，食欲不振难消化，嗳气或呕恶。 第五节 肝胆病辨证 肝与胆的生理功能及其所系组织器官之间的关系。 肝与胆病的主要表现： 肝病常见精神抑郁，急躁易怒，胸胁少腹胀痛，眩晕、肢体震颤，手足抽搐，目疾，月经不调，睾丸疼痛等症状；胆病多表现为口苦、黄胆，惊悸，胆怯及消化异常等。 肝与胆病的常见证侯 一、肝血虚证 二、肝阴虚证 三、肝气郁滞证 四、肝火炽盛证 五、肝阳上亢证 六、肝胆湿热证 七、寒滞肝脉证 八、阻郁痰扰证 九、肝风内动证 肝与胆病是常见证侯：肝病证侯以实证为多见。实证多由情志所伤，致肝失疏泄，气机郁结，气郁化火，气火上逆；火劫肝阴，阴不制阳，肝阳上亢，阳亢失制，肝风化风（本虚标实证），或寒邪、火邪、湿热之邪内犯而致。虚证多因久病失养，或它脏病变所累，或失血，致使肝阴、肝血不足。胆的病变多表现为胆郁痰扰证及肝胆并见的肝胆湿热证。 一、肝血虚证 1、肝血虚证的含义： 因肝血不足，所系组织器官失养所表现的证侯 2、肝血虚证的辩证要点 （1）具有肝血不足，筋脉、目、爪甲失养见症——视物模糊或夜盲，爪甲不荣，肢体麻木，关节拘急不利，受阻震颤，肌肉瞤动，妇女月经量少，色淡，甚则闭经。 （2）具有血虚共有征象 3、肝血虚证的审证要点： 筋脉、目、爪甲失于濡养见症及血虚表现。 二、肝阴虚证 1、肝阴虚证的含义： 由于肝之阴液亏损，阴不制阳，虚热内扰所表现的证侯 2、肝阴虚证的辩证要点 （1）具有肝阴不足，头目、筋脉、肝洛失养见症——头晕眼花，两目干涩，视力减退，胁肋隐隐作痛、手足蠕动，脉弦 （2）具有阴虚内热征象 3、肝阴虚证的审证要点：头目、筋脉、肝络失于滋润见症及阴虚表现 三、肝气郁滞证 1、肝气郁滞证含义： 因肝的疏泄功能异常，疏泄不及而致使郁滞所表现的证侯，简称肝郁证 2、肝气郁滞证的辩证分析要点 （1）具有肝失疏泄，气机郁滞见症——情志抑郁，胸胁或少腹胀满窜痛，善太息，妇女乳房作胀疼痛，或痛经，月经不调，闭经，苔薄白，脉弦 （2）可见干起挟痰见症——咽部异物感，瘿瘤，瘰疬 （3）可见气滞血瘀见症——胁下癥块 3、肝气郁滞证的审证要点：情志抑郁，胸胁或少腹胀痛，窜痛，或妇女月经失调等表现 四、肝火炽盛证 1、肝火炽盛证的含义：因肝经火盛，气火上逆，表现为以火热炽盛于为特征的证侯。又称肝火上炎证，简称肝火证，也有称肝胆火盛证，肝经实火证 2、肝火炽热证的辩证要点 （1）具有肝胆经火热炽盛见症——头晕胀痛，痛势如劈，面红目赤，急躁易怒，耳鸣如潮，或突发耳聋，不寐或恶梦纷纭，胁肋的痛，口苦 （2）具有实热征象 3、肝火炽盛证的审证要点： 肝经循行部位表现的实或炽盛症状 五、肝阳上亢证 1、肝阳上亢证的含义：由于肝肾阴亏，肝阴亢扰于上所表现的上实下虚的证侯 2、肝阳上亢证的辩证分析要点 （1）具有肝阳上亢发过亢见症——眩晕耳鸣，头目胀痛，面红目赤，急躁易怒，失眠多梦。 （2）具有肝肾阴虚见症——腰膝酸软，头重脚轻，舌红少津 3、肝阳上亢证的审证要点; 头目眩晕，胀痛，头重脚轻，腰膝酸软等 【讨论】肝阳上亢证与肝火炎症有何异同 肝阳上亢证与肝火上炎证在证侯与病机上有近似之处，因火性炎上，阳气亢于上，故均以头面部症状突出，其区别在与，肝火上炎以目赤头痛，胁肋的痛，口苦口渴，便秘尿黄等火热证为主，病程较短，病势略缓，且见腰膝酸软，耳鸣等下虚症状，阴虚证侯明显，故病情属上实下虚，虚实夹杂，系由气血逆乱所致。 六、肝胆湿热证 1、肝胆湿热证的含义： 因湿热蕴结肝胆，疏泄功能失职所表现的证侯。在三焦辨证中属中焦病症范畴 2、肝胆湿热证的辩证分析要点 （1）具有湿热蕴结肝胆，疏泄失职见症——胁肋灼热胀痛，口苦，身目发黄，寒热往来，舌红，苔黄腻，脉弦数或滑数。 （2）具有脾胃纳运、升降失职见症——厌食腹胀，泛吐，带下色黄秽臭，小便短赤等 3、肝胆湿热证的审证要点： 胁肋胀痛，厌食腹胀，身目发黄，阴部僵痒及湿热内蕴征象。 七、寒滞肝脉证 1、寒滞肝脉证的含义： 因寒邪侵袭，凝滞肝经，表现以肝经循行部位冷痛为主症的证侯。又称寒凝肝经证，简称肝寒证 2、寒滞肝脉证的辩证要点 （1）具有肝经寒凝气滞见症——少腹冷痛，阴部坠胀作痛，阴囊收缩引痛，或巅顶冷痛，脉沉紧或弦紧。 （2）具有寒邪伤阴见症 3、寒凝肝脉证的审证要点：少腹、阴部，巅顶冷痛，脉弦紧或沉紧等 八、胆郁痰扰证 1、胆郁痰扰证的含义： 因痰热内扰，胆失疏泄所表现的证侯 2、胆郁痰扰证的辩证分析要点 （1）具有痰热内扰，胆气不宁见症——胆怯易惊，惊悸不宁，失眠多梦，烦躁不安，头晕目弦，舌红，苔黄腻，脉弦数。 （2）具有胆失疏泄，痰热犯胃见症——胸胁闷胀，善太息，口苦，呕吐 3、胆郁痰扰证的审证要点：惊悸失眠，眩晕，苔黄腻等 九、肝风内动证 肝风内动证的含义; 泛指患者出现眩晕欲扑、抽搐，震颤等具动摇特点为主的一类证侯 根据病因病性之不同，临床常见证侯有 肝阳化风 热极生风 阴虚动风 血虚生风等 （一）肝阳化风证 1、肝阳化风证的含义； 肝阳升发、亢逆无制的一类动风证侯 2、肝阳化风证的辩证分析要点 （1）具有肝阳亢逆无制，肝风内动见症——眩晕欲仆，头摇头痛，肢体震颤，颈项强直，语言蹇涩 （2）具有肝肾阴亏见症——手足麻木，步履不正，舌红，脉弦细有力 （3）可见卒中风见症——风痰横窜经络则口眼咽斜，半身不遂，舌强不语，蒙蔽清窍，则突然昏倒，不省人事，喉间痰鸣 3、肝阳化风证的审证要点：素有头晕目弦等肝阳上亢之状，而又突见动风之象，其或卒然昏倒，半身不遂等 （二）热极生风证 1、热极生风证的含义： 因邪热炽盛，伤津耗液，筋脉失养所表现的动风证侯。在卫气营血辩证中，归属血分证 2、热极生风证的辩证分析要点 （1）具有邪热播的肝经，肝风内动见症——手足抽搐，颈项强直，两目上视，角弓反张，牙关紧闭，舌红降，苔黄，脉弦数 （2）具有邪热内炽，扰乱心神见症——高热烦躁，燥扰如狂，或神志昏迷 3、热极生风证的审证要点； 高热兼动风之象 （三）阴虚动风证 1、阴虚动风证的含义：由于阴液亏虚，筋脉失养所表现的动风证侯 2、阴虚动风证的审证要点，动风兼有阴虚之表现 （四）血虚生风证 1、血虚生风证含义； 因血液亏虚，筋脉失养所表现的动风证侯 2、血虚生风证的审证要点； 动风兼见血虚表现。 【注】通过本节学习，应进一步掌握肝火上炎证与肝阳上亢证；肝阴不足与肝火上炎证，肝风内动证与肝阳上亢证，肝阳化风证与热极生风证；阴虚动风证与血虚生风证之间在临床表现上的鉴别。熟悉肝气郁结证，肝火上炎证，肝阴不足证，肝阳上亢证，肝阳化风证在病机上的内在联系。 【讨论】肝气郁结证、肝火上炎证、肝阴不足证，肝阳上亢证在病机上有何内在联系？其病理特征是什么 郁久化火 火灼肝阴 水不涵木 阴虚阳亢 肝气郁结——肝火上炎—— 肝阴不足——肝阳上亢 （气机郁滞）（气火上逆）（阴虚火旺）（阳亢阴虚） 第六节 肾与膀胱病辨证 【提问】肾与膀胱的生理功能及其与所系组织器官之间的关系是什么？ 肾与膀胱的病变范围及主要表现： 肾的病变主要反映在人体生长、发育和生殖机能障碍、水液代谢失常、呼吸功能减退和脑、髓、骨、发、耳及二便异常等方面。所以，临床以腰膝酸软或痛，耳鸣耳聋，齿摇发脱，阳痿遗精湘少，女子经少，经闭、不孕、水肿，呼多吸少，二便异常等为肾病的常见症状。膀胱的病变主要反映在排尿异常，二便异常，临床常见尿频、尿急、尿痛、尿闭等症。由于肾与膀胱相表里，因而，肾病也常影响膀胱气化失常而发生小便异常，如遗尿，小便失禁等。 肾与膀胱病常见见证侯 一、肾阳虚证 二、肾虚水泛证 三、肾阳虚证 四、肾精不足证 五、肾气不固证 六、膀胱湿热证 肾与膀胱常见证侯：肾病多虚证，其证多因禀赋不足，或幼年精气未充，或老年精气亏损，或房事不节等所导致肾的阴、阳、精、气亏损为常见。膀胱病多见湿热证，至于膀胱虚证，则多责之于肾虚。 一、肾阳虚证 1、肾阳虚证的含义： 因肾阳虚衰，温煦失职，气化失权所表现的一类虚寒证侯 2、肾阳虚证的辩证分析要点 （1）具有肾阳不足，生理机能减退见证——腰膝酸冷，男子阳痿、早泄、精冷，女子宫寒不孕，性欲减退。 （2）具有阳虚阴盛见证 （3）可见火不温土，脾失健运见证——便泻稀溏，五更泄泻 3、肾阳虚证的审证要点： 性与生殖机能减退，伴形寒肢冷，腰膝酸冷等虚寒之象。 二、肾虚水泛证 1、肾虚水泛证的含义： 因肾阳亏虚，气化失权，水湿泛溢所表现的证侯 2、肾虚水泛证的辩证分析要点 （1）具有气化失权，水湿泛溢见症——身体浮肿，腰以下尤甚，按之没指，腹部胀痛，小便短少。 （2）具有肾阳虚，温煦失职见症 （3）可见水气凌心犯肺见症——心悸气短，咳喘痰鸣 3、肾虚水泛证的审证要点：水肿腰以下为尤甚，伴见腰膝酸冷，畏寒肢冷等虚寒之象。 三、肾阴虚证 1、肾阴虚证的含义： 由于肾阴亏损，失于滋养，虚热内生所表现的证侯。 2、肾阴虚证的辩证分析要点 （1）具有肾阴亏虚，失于濡养见症——腰膝酸软而底眩晕耳鸣，齿松发脱，女子月经量少或经闭，隍忘，形体消瘦，口咽干燥。 （2）具有阴虚火旺见症——如骨蒸发热，男子遗精库泄，或见女子崩漏，月经量多等 3、肾阴虚证的辩证依据： 腰膝酸痛，眩晕耳鸣，男子遗精，女子月经失调，伴见虚热之象。 四、肾精不足证 1、肾精不足证的含义：因肾精亏损，表现以生长发育迟缓，生殖机能低下，早衰为主的一类证侯。 2、肾精不足证的辩证分析要点 （1）具有肾精不足，生长发育机能衰退见症——小儿发育迟缓，身体矮，囟门迟闭，智力低下，骨骼痞软，动作迟沁成人早衰，耳鸣耳聋，发脱齿摇，健忘恍惚，精神呆钝，舌淡，脉细弱 （2）具有生殖机能减退见症——男子精少不育，女子经闭不孕，性机能低下。 3、肾精不足证的审证要点： 小儿生长发育迟缓，成人生殖机能低下及早衰。 本证与肾阴虚证均为肾之精不足所致，且皆为虚证，但肾阴虚必兼阴虚内热之表现，而肾精不足却无虚热之变，其临床表现也各有侧重。 五、肾气不固证 1、肾气不固证的含义：因肾气亏虚，封藏固摄失职所表现的虚弱征候 2、肾气不固证的辩证分析要点 （1）具有肾失封藏固摄见症 （2）具有肾气亏虚见症 （3）具有肾气亏虚见症 3、肾气不固的审证要点： 膀胱或肾不能固摄的临床表现。 肾阳虚证、肾虚水泛证、肾气不固证鉴别表 ①肾阳虚证【性质】虚寒证【病理】肾阴虚衰温煦失职气化失权【特征表现】阳痿，早泄精冷，女子宫寒不孕性欲减退（性与机能减退）【全身症状】形寒肢冷尤甚，腰膝酸冷，久泄，小便频数夜尿多。【舌象】舌淡苔白【脉象】沉细无力，尺部尤甚 ②肾虚水泛证【性质】虚寒证【病理】肾阳亏虚，气化失权，水湿泛滥【特征表现】水肿，腰以下尤甚，按之没指【全身症状】畏寒肢冷，腰膝酸冷腹部胀满，小便短少或心肌气短，或咳喘痰鸣。【舌象】舌淡胖苔白滑【脉象】沉、迟无力 ③肾气不固证【性质】虚证【病理】肾气亏虚固摄无权【特征表现】小便频数清长，或余沥不尽，或夜尿频多，或遗尿失禁，滑精，早泄，带下清稀量多，，月经淋漓不尽，苔动易滑【全身症状】神疲乏力，耳鸣失聪，腰膝酸软【舌象】舌淡苔白【脉象】弱 六、膀胱湿热证 1、膀胱湿热证的含义 2、膀胱湿热证的辩证分析要点 （1）具有湿热蕴结膀胱，气化失职见症——尿频尿急，小腹胀痛，尿道灼痛，小便黄赤短少，或浑浊，或尿有砂石，腰部胀痛 （2）具有湿热征象 3、膀胱湿热证的审证要点：尿频、尿急、排尿灼痛及湿热之象。 【讨论】肾阴虚证与肾精不足证有何区别？ 肾阳虚证与肾虚水泛证有何区别 肾阳虚证与肾气不固证有何区别 第七节 脏腑兼证辩证 【提问】脏腑之间的生理关系有哪些？ 脏腑兼证的含义：指两个或两个以上的脏腑同时发病 【注】脏腑兼证不等于两个以上脏器证侯简单相加，而是在病理上有一定的内在联系，如具有表里关系的脏腑之间，兼病较为常见；脏与脏之间的病变，可有生克乘侮的兼病关系等。因此，辩证时应当注意辨析脏腑之间有无先后、主次、因果、生克等关系，才能明确其病理机制，作出恰当的辩证施治。 一、心肾不交证 1、心肾不交证： 因心肾水火既济失调所反映的心肾阴虚阳亢证侯。 2、掌握心肾不交证的辩证分析要点 （心火偏亢，扰乱心神见症——心烦少寐，惊悸多梦 （2）肾阴不足，虚火内炽见症——头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，遗精，潮热盗汗等。 3、心肾不交证的审证要点： 惊悸失眠，多梦遗精，腰膝酸软，伴阴虚之象。 二、心肾阳虚证 1、心肾阳虚证的含义： 因心肾阳气虚衰，温运无力，致血行瘀滞，水湿内停所表现的虚寒证侯。 2、心肾阳虚证的辩证要点 （1）具有心阳虚，气化失权，寒水内停见症——肢体浮肿，小便不利，形寒肢冷等 3、心肾阳虚证的甚至要点： 心悸怔忡，肢体浮肿及虚寒之象。 三、心肺气虚证 1、心肺气虚证的含义：因心肺两脏气虚，表现以心悸、咳喘为主症的证侯 2、心肺气虚证的辩证分析要点 （1）具有心气虚、心动失常，血行瘀阻见症——胸闷心悸，唇舌淡紫，或脉结代。 （2）具有肺气虚，宣降失职见症——咳喘气短，动则尤甚，吐痰清稀 （3）具有气虚，机能活动衰减见症 3、心肺气虚证的审证要点： 咳喘、心悸及气虚表现 四、心脾气血虚证： 1、心脾气血虚证的含义：因心血不足，脾虚气弱而表现的心神失养，脾失健运、统血的虚弱征候。简称心脾两虚证。 2、心脾气血虚证的辩证分析要点 （1）具有心血虚，心神失养见症——心悸怔忡，失眠多梦，头晕健忘。 （2）具有脾气虚，运化失职，统血失权见症——食欲不振，腹胀便溏，倦怠乏力，面色萎黄，或皮下出血，女子月经量少色淡，淋漓不尽，舌质淡嫩，脉细弱 3、心脾气血虚证的审证要点：心悸失眠，食少腹胀，慢性出血及气血亏虚见症。 五、心肝血虚证 1、心肝血虚证的含义：因心肝两脏血亏，表现出心神及所主官窍组织失养为主的血虚征候。 2、心肝血虚的辩证分析要点 （1）具有心血不足，心神失养见症——心悸健忘，失眠多梦，面色无华 （2）具有肝藏血不足见症——头晕目眩，视物模糊，肢体麻木，震颤拘挛，女子月经量少色淡，甚则闭经，爪甲不莱，舌质淡白，脉细。 3、心肝血虚证的甚至要点： 神志、目、筋、爪甲失养及血虚之象。 六、脾肺气虚证 1、脾肺气虚证的含义： 因脾肺两脏气虚，出现脾失睦运，肺失宣降的虚弱征候 2、肺脾气虚证的辩证分析要点 （1）具有肺气虚，宣降失职见症——久咳不止，气短而喘，吐痰清稀量多 （2）具有肺气虚，健运失职见症——食欲不振，腹胀便瘤，面浮肢肿，苔白滑 3、脾肺气虚证的审证要点： 食少便溏，咳喘气短及气虚之象 七、肺肾气虚证 1、肺肾气虚证的含义： 因肺肾两脏气虚，降纳尤权，表现以短气喘息为主的征候，又称肾不纳气证。 2、肺肾气虚证的辩证分析要点 （1）具有肺肾降纳无权，气不归元见症——喘息短气，呼多吸少，动则喘息尤甚 （2）具有肺肾气虚，机能活动衰减见症 （3）可见肾阳虚见症 3、肺肾气虚证的审证要点： 久病咳喘，呼多吸少，动则益甚和气虚表现。 八、肺肾阴虚证 1、肺肾阴虚证的含义：指肺肾两脏阴液亏虚，虚火内扰，肺失清肃而表现的虚弱征候。 2、肺肾阴虚的辩证分析要点 （1）具有虚火的肺，肺失清肃见症——咳嗽痰少，或痰中带血，声音嘶哑 （2）具有肾阴虚见症——腰膝酸软，男子遗精，女子月经不调 （3）具有阴虚火旺征象 3、肺肾阴虚证的审证要点： 咳嗽痰少，腰膝酸软，遗精及虚弱之象。 九、肝火犯肺证 1、肝火犯肺证含义： 因肝经气火上逆犯肺，而使肺失清肃所表现的征候。按五行理论又称木火刑金证 2、肝火犯肺证的辩证分析要点， （1）具有肝火犯肺，肺失清肃见症——咳嗽阵作，甚则咳血，痰黄稠粘 （2）具有肝经实火内炽见症——胸胁的痛，急躁易怒，头胀头晕，面红目赤，烦热口苦，苔薄黄，脉弦数。 3、肝火犯肺证的审证要点： 咳嗽、或咳血、胸胁灼痛易怒及实火内炽之象。 十、肝胃不和证 1、肝胃不和证的含义： 因肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降而表现的腕肋胀痛的征候，又称肝气犯胃证，肝胃气滞证 2、肝胃不和证的辩证分析要点 （1）具有肝气犯胃，胃失和降见症——胃脘胀满疼痛，砸逆嗳气，吞酸嘈杂，食纳减少 （2）具有肝气郁滞，疏泄失职见症——胁肋胀痛或窜痛，情志抑郁，或烦躁易怒，善太息，苔薄白或薄黄，脉弦或带数 3、肝胃不和证的审证要点： 胸胁、胃脘胀痛，或窜痛，呕逆嗳气等见症 十一、肝郁脾虚证 1、肝郁脾虚证的含义： 指肝失疏泄，脾失幢运而表现以胸胁胀痛，腹胀，便溏等为主的征候。又称肝脾不和证 2、肝郁脾虚证的辩证要点： （1）具有肝失疏泄，气机不利见症——胸胁胀满窜痛，善太息，满怀抑郁，或急躁易怒，苔白，脉弦 （2）具有肝气犯脾，脾失健运见证——纳呆腹胀，便溏不爽，肠鸣失气，或腹痛欲泻，泻后痛减，或大便溏结不调 3、肝郁脾虚证的审证要点： 胸胁胀满，腹痛肠鸣，纳少便溏 十二、肝肾阴虚证 1、肝肾阴虚证的含义： 由于肝肾阴液亏虚，阴不制阳，虚热内扰所表现的征候。在三焦辩证中属下焦病征 2、肝肾阴虚证的辩证分析要点 （1）具有肝肾阴虚，失于濡养见症 （2）具有阴虚火旺见症 3、肝肾阴虚证的审证要点： 腰膝酸软，泄痛，耳鸣遗精，眩晕及虚热之象。 十三、脾肾阳虚证 1、脾肾阳虚证的含义： 因脾肾阳气亏虚，温化失权，表现以泄泻或水肿为主症的虚寒证侯。 2、脾肾阳虚证的辩证分析要点 （1）具有脾肾阳虚，运化失职，水液内停见症——久泻久痢，或五更泄泻，完谷不化，粪质清冷，或水肿，小便不利，甚则腹胀如鼓 （2）具有阳气虚衰，阴寒内盛见症 3、脾肾阳虚证的审证要点： 泻痢浮肿，腰膝冷痛，并见虚寒之象 【注】通过本节学习，应进一步熟悉相似证侯的鉴别。如心脾两虚证与心肺气虚证；肺肾阴虚证与燥邪犯肺证；肝肾阴虚证与肾精不足证；肝胃不和证与胆郁痰扰证；脾肾阳虚证与心肾阳虚证；肝肾阴虚证与心肾不交证；肝郁脾虚证与肝胃不和证；肝火犯肺证与痰热蕴肺证等 复习思考题 1、脏腑兼病时的特点如何 2、心脾气血两虚证的审证要点是什么 3、心肾不交证的审证要点是什么 4、肺肾气虚证的审证要点是什么 5、肺肾阴虚证的审证要点是什么 第十章 其他辩证方法简介 第一节 六经辩证概要 六经辩证含义： 是将外感病发生、发展过程中所表现的不同证侯，以阴阳为总纲，归纳为三阳病（太阳病，阳明病，少阳病），三阴病（太阴、少阴、厥阴病）两大类，分别从邪正斗争关系，病变部位，病势进退缓急等方面阐述外感病各个阶段的病变特点，并作为指导治疗的一种辩证方法。 六经辩证与经络、脏腑的关系。伤寒病的发生，是人体感受风寒之邪，始从皮毛、肌腠、渐循经络，由表入里进而传至脏腑。因此，六经病证的临床表现均以经络、脏腑病变为其病理基础。其中，三阳病证以六腑的病变为基础，三阴病证以五脏的病变胃基础。 一、太阳病证 （一）太阳经证 1、太阳中风证 2、太阳伤寒证 （二）太阳腑证 1、太阳蓄水证 2、太阳蓄血证 （一）阳明经证 二、阳明病证—↗ ↙ （二）阳明腑证 三、少阳病证 四、太阴病证 ↗少阴寒化证 五、少阴辩证— ↘少阴热化证 六、厥阴病证 七、六经病变的传变 六经病证的传变形式——传经、直中、合病，并病等 病邪自外侵入，逐渐向里发展，由某一经病证转变为另一经病证，称为传经。其中若按伤寒六经的顺序相传者，即太阳病—阳明病—少阳2—少阴病—厥阴病，称为循经传；若是隔一经或两经以上相传者，称为越经传；若相互表里的两经相传则，称为表里传，如太阳病传少阴病等。 伤寒病初起不从三阳经传入，而病邪直入于三阴病者，称为直中 伤寒病不经传变，两经或三经同时出现病证，称为合病。如太阳阳明和病，太阳太阴合病等 伤寒病凡一经之证未罢，又见其它病证者，称为并病。如太阳少阴并病 、太阴少阴并病等 复习思考题 1、太阳中风证与太阳伤寒证临床表现有何异同 2、试述阳明经证和阳明腑证有何异同 3、试分析少阴寒化证的临床表现 4、试分析少阴热化证的临床表现 5、少阴寒化证、太阴病证均见下痢，有何区别？为什么？ 第二节 卫气营血辩证概要 卫气营血的含义：是清代叶天士创立的一种论治外感温热病的辩证方法。即将外感温热病发展过程中不同病理阶段所反映的证侯，分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，用以说明病位的浅深，病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。 卫气营血辩证是叶氏借用《内经》中关于卫、气、营、血四种物质的生理概念，将温热之邪侵袭人体后分为由浅入深的四个病理阶段。故云“温邪上受，首先犯肺，逆传心包，肺主气属卫，心主血属营。” “大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血： 卫气营血与脏腑的关系： 卫分证主表，邪在肺与皮毛；气分证主里，病在肺、胸隔、胃、肠、胆等脏腑；营分证邪入心营，病在心与包络，血分证则邪热已深入心、肝、肾重在耗血动血。温热病邪由卫分一气分一营分一血分，说明病情逐渐加重。 第三节 三焦辩证概要 三焦辩证含义： 是清代吴鞠通依据《内经》关于三焦所属部位的概念，将外感温热病的证侯归纳为上、中、下三焦病证，用以阐明三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、证侯表现及其传变规律，并指导治疗的一种辩证方法 三焦证侯与脏腑的关系： 上焦病症主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变；中焦病症包括足阳明胃和足太阴脾的病变；下焦病征则包括足少阴肾和足厥阴肝的病变。由此将温热病分为初、中、磨三个阶段。 复习思考题 1、si分析卫分证的临床表现 2、试分析分证的临床表现 3、气分证常病在哪些脏腑，各有何临床表现 4、试分析营分的临床表现 营分证和血分热盛动血证的临床表现有何异同点？ 第四节 经络辨证概要 1、经络辨证的含义： 以经络学说为理论依据，对病人所反映的症状、体征进行综合分析，以判断病属何经、何脏、何腑、并进而确定发病的原因、病变性质及其病机的一种辩证方法。 2、经络辨证的原理：人体经络系统运行气血，联络脏腑肢节，沟通上下内外，使人体各部相互协调，共同完成各种生理活动，患病时，外邪侵袭，首先导致经络之气失调，进而内传脏腑。反之，亦可循行经络反映于体表。经络辨证是对脏腑辩证的补充和辅助。 3、十二经病证的特点：其病证的出现多与经脉循行部位有关，如足太阳膀胱经所属部位症状相兼，如手太阴肺经病证可见咳喘气逆，胸满，脯臂内侧前缘疼痛等；一经受邪可影响其他经脉，表现多经合病的症状，脾经有病可见胃腔疼痛，食后作呕等胃经病证 第十二章 疾病诊断概说 中医诊断的内容：包括病名诊断与证名 “辨病”的概念。在中医理论指导下，通过分析、综合、确定病人所患病种，并认识该病种的规律与特征的诊断思维过程 第一节 “病”的概念与意义 一、病的概念及症、病、证的关系（重点） 1、病的概念； 疾病是在病因作用下，机体邪正交争，阴阳失调，出现具有一定发展规律的全部演变过程，具体表现出若干特定的症状和各阶段的相应证侯 2、病名的概要； 是对具待异性的具体病种所赋予的特定性名称。病名对该疾病过程特定与规律具有高度概括与抽象，是对具体病变的本质认识。 3、病、证、症之间的关系 （1）症——原始病情资料，是病、证的客观反映，是诊病、辩证的主要依据 （2）病——代表该具体病种全过程的特点与规律。其全过程可形成不同的证 （3）证——疾病当前阶段的主要矛盾，是对当前病因病性与病位的概括。同一证可见不同的病种 二、病名诊断意义 1、病名诊断对任何疾病都决不可少。中医病名诊断不能由证名或西医病名所替代 2、病名诊断意义； 把握疾病全过程的规律，预测证的演变；指导针对病采用专方专药治疗，或辩证论治基础上加对病治疗。 三、辨病与辩证相结合 1、其意义是互相补充，加深对疾病本质的认识，使诊断全面、准确。 2、辨病为先，从病辨证，可所学范围，减少辩证的盲目性 3、辩证为先，从证辨病，能抓住病变当前主要矛盾，加深对病的认识。 奇经八脉病证的特点，冲、任、督脉的病证常反映生理功能异常，如妇女月经不调，滑胎流产。生殖机能减退；带脉的病证常见腰脊绕腹而痛、子宫脱垂、赤白带下；阳穚脉，阴穚脉病证多见心胸、腔腹、阴中疼痛。 第十一章 诊法与辩证运用 第一节 病情资料的综合处理 病情资料综合处理的概念：在收集病情资料时，要各种诊法综合运用；对病情资料归纳时的条理化和分清主次缓急的综合处理过程。 一、判断病情资料的完整和系统性 1、认识其意义；忽视病情的资料的完整性会导致漏诊、误诊；忽视其系统性则杂乱无章、主次不明，往往难下结论。 2、熟悉其要求； 诸诊合参，整体观察；不能片面强调一种诊法，不能只凭一个症状、体征而作诊断；要发掘疾病深层次的社会、心里因素。 二、评价病情资料的准确与客观性 熟悉其要求，准确认真地运用各种诊法：防止片面、主观、暗示；对重要资料应反复调查和动态观察；注意病人是否如实、准确地反映病情。 三、分析病情资料的一致程度 1、病情资料与所主病关系： 若两者一致时，说明疾病本质不甚复杂，较易认识；否则说明病情复杂，应认真检查、分析、抓住疾病本质 2、“脉症从舍”的含义（重点），不是简单地舍弃某些病情资料，而是舍弃那些常规的，一般的认识，应注意了解其所提示的特殊诊断意义。 四、病情资料属性的分类 每种病情资料的含义与意义 1、必要性资料： 指对某病或证的诊断必有的资料，一般是该病证的主症 2、特征性资料：又称特异性资料。指仅见于该病或证，而不见于其他病或证的资料。还包括一些非特异性资料有机组合成对某病证有高度诊断价值的资料，如阳明经的“四大证” 3、偶见性资料；指在病证中出现频率低，或见或不见的资料，对诊断的价值不大 4、一般性资料；指对任何病证的诊断既非必备，又非特异，只具一般诊断意义的资料。但与其他症组合仍有诊断意义 5、否定性资料； 指某些阳性或阴性资料对某病诊断有否定意义的资料，有利于相似病证的鉴别与诊断 第二节 辩证思维的方法与步骤 一、辩证诸法的综合运用 1、各种辩证方法的特点与适用范围 （1）八纲辩证从总体上分别反映证侯的性质与部位。 （2）脏腑、经络辨证是辨别病变所在的脏腑、经络及其性质，主要于“内伤杂病” （3）六经、卫气营血、三焦辩证主要区别病变的不同层次、阶段、主用于外感时病。 （4）辨病因主要讨论六淫、虫、食等邪气侵袭停聚为病。 （5）辨病性主要分析气、血、津液等正气失常的证侯。 2、各种辩证方法之间的关系，八纲是辩证的总纲，各种辩证方法是八纲的具体体现。 辨病因与六经、卫气营血、三焦辩证的关系密切。辨病性与脏腑辨病的关系尤为密切 二、辩证基本内容的掌握 1、辩证的基本要求；辨病位与辨病因病性 2、心、肝、胃、鼻、肌肤等空间性病位的具体项目；卫分、营分、太阳、中焦等层次性病位的具体项目 3、风、寒、痰、水等方前证侯原因的具体内容；气虚、血虚、亡阴、亡阳等当前性质的具体内容。 三、辩证与诊法的关系 其胃为诊断过程中感性材料与理论结论之间的辩证关系，常边诊察边辩证，交替进行。 二、辩证基本内容的掌握 1、辩证的基本要求；辩病位与辨病因特性 2、心、肝、胃、鼻、肌肤等空间性病位的具体项目；卫分、营分、太阳、中焦等层次性病位的具体项目。 3、风、寒、痰、水等当前证侯原因的具体内容；气虚、血虚、亡阴、亡阳等当前证侯性质的具体内容 三、辩证与诊法的关系 其为诊断过程中感性材料与理性结论之间的辩证关系，常边诊察边诊察，交替进行 五、辩证内容的步骤 1、辩证的基本内容 （1）探求病因——询问病史，或窜症求因 （2）落实病位——明确表里上下、脏腑经络、形体宫窍等巨头病位 （3）分辨病性——区分寒热、痰湿淤食、气血津亏虚等。 （4）判断病情——辨别轻重，标本、缓急、阻积扰闭，虚衰亡脱等 （5）审度病势——把握病变发展趋势，推测转归预后。 （6）阐释病机——将证侯的因、性、位、情、势综合分析，作出全面统一的机理解释。 （7）确定证名——通过对因性位机的高度概括，提出完整规范的证名诊断 2、辨别病性病位时，应注意的3个问题——以主症为中心进行辩证，全面分析以判断病因病性，个别症状可能是辩证的关键。 六、辩证的具体要求 对辩证结果与证名的具体要求 1、内容要准确全面： 正确的辩证结果或证名都包括有病位、病性 2、证名要精练规范 常用证名四字左右，每个都代表一定的本质，每一证名都具有特异性，证名要符合中医规范。 3、证侯变则证名亦变 证侯为疾病某一阶段的动态，故其证侯变化，证名诊断也应随之而变。 4、不能受书本所列证型的拘泥 书本所列证名，都是常用而公认的典型证名，胆临床上的证侯不一定都典型而单纯，可能数证兼挟或复合。所以书本所列证名不能满足临床辩证需要，要求医生根据辩证实证情况，确定证名。 第十三章 病案书写 病案的含义，病案是病人的诊疗档案，记有病人的一般资料、病情、诊断、治疗及预后等内容。 保持历代的意义：他保存了丰富的防治疾病和学术思想 第一节 病案的沿革与意义 一、病案的沿革 1、淳于意首创珍籍 许叔微《伤寒九十论》为第一部病案专著，理解明清时期所编辑的病案很多，如《名山类案》收集明以前名医的验案，分205门，内容丰富；《石山医案》、《薛氏医案》、《临证指南医案》等乃名医个人医案专辑；《寓意草》之“议病式为中医书写的雏形 2、中医病案的正式定名1053年卫生部将诊籍、医案、病历正式命名为病案。了解国家中医管理局1991年制定《中医病案书写规范》所包含的五大部分内容——中医病案书写通则：中医病案的统一名称；中医病案的排列顺序及项目注释；中医病案书写格式；中医各科书写要求及病案举例。 二、病案的意义 1、病案书写的重要意义 为医、教、研提供第一手信息资料；帮助解决医疗纠纷，判断法律责任的事实依据 2、 医务人员对病人进行诊治的科学记录：反映医务人员在诊治中的思维活动，是保证病人得到正确诊治的先决条件之一；是复诊、转诊、会诊等的重要资料，是考察医务人员工作质量、态度和业务水平的重要依据。 3、病案在教学中的重要作用 是理论联系实际的最有价值的资料，对培养学生独立分析和解决实际问题的能力起重要作用。 4、病案在临床科研工作中的重要作用，通过对大量病案的统计分析，可从中总结出极有价值的科学资料。 二、中医病案书写格式 （一）门诊病案 1、主诉的内容 2、诊断的内容 （二）急诊病案 （三）住院病案 1、现病史的主要内容与格式 入院诊断的书写方式 复习思考题
1、辨别病位病性时应注意什么
2、临床上应如何选择辩证方法