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清名医郑重光“ 伤寒治效”中四逆汤的应用浅探

时间:2022-04-23 13:01:17 热传 我要投稿

清名医郑重光《 素圃医案》“ 伤寒治效”中

四逆汤的应用浅探

郭锦晨

安徽中医药大学

《 素圃医案》 系清新安名医郑重光晚年的医案集,全书4 卷计收 184 案。 郑重光为火神派前期的扶阳医家,医案具有鲜明的火神派风格。“ 伤寒治效”53 例 中以四逆汤加减形式治疗 38 例 。他 重视阳气,擅用姜附,特 色突出,四逆汤在《 素 圃医案》“ 伤寒治效”中应用广泛。 郑重光是明末清初新安名医,字在辛 ,号素圃,晚号完夫,安徽歙县人…。临证详慎周密,于伤寒、温病尤多发明,著《 素圃医案》4卷,卷一为“伤寒治效 ”53例,其中以四逆汤加减形式治疗38例,足见其重视阳气,擅用、广用、重用姜附之特色。四逆汤是张仲景《伤寒论》中治少阴病的重要方剂,郑重光大量化裁使用了四逆汤,把四逆汤作为回阳救逆的重要方剂,且以肾为中心,兼及其他脏腑。其加减变化灵活多样,把应用范围由《伤寒论》中的少阴病拓展到伤寒、暑证 、疟疾、痢疾、中风、男病、女病等各种病证。通过对《 素圃医案》“伤寒治效”中四逆汤化裁运用经验的总结 ,对于我们加深对四逆汤的理解以及提高临床疗效大有裨益。

1 四逆汤 以回阳救逆为核心

四逆汤源于《伤寒论)323条:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤” 组成为附子(一枚,生用,破八片),干姜(一两半), 炙甘草(二两)。关于原文方名存在两种争议,一种认为本方主治少阴寒化证阴盛 阳虚而致的四肢逆冷,故方名四逆 汤;一种认 为应为“回逆汤”,也即“回阳救逆”的意思,根据遣唐使带去日本所抄录的《古本康平伤寒论》(年代显然比国内现存的宋本《 伤寒论》要早),且从文理上解读也应是回逆。关于方剂内涵,吕英认为,四逆之名其内涵对应人体生命而言是土不能伏火之意,此方之宗旨是火生土、土伏火。附子之功效是欲达到釜底少火生气,使北方之坎卦能正常发挥其二阴抱一阳应有的作用。干姜、炙甘草执中州,干姜之辛温本质是迎阳归舍,炙甘草为佐药,一者取其益气温中,二者解毒,三者调和诸药。主治心肾阳衰之脏厥或少阴病(四肢厥逆 ,恶寒躇卧,呕吐 不渴 ,腹痛下利 ,神衰欲寐,舌苔白滑,脉微),为回阳救逆的代表方剂。与张仲景《伤寒论》中不同的是,郑重光在《 素圃医案》“伤寒治效”中运用附子至一两时可见到,更多的是四逆汤 “日进三剂”,“夜投三剂”,足见其重用附子之特色,也更擅于用姜附进行扶阳救逆。

2 “ 伤寒治效 ”中四逆汤的加减规律

郑重光在《素圃医案》‘伤寒治效”中广泛运用四逆汤进行加减,或加茯苓、人参,或加桔梗,或加人参,或加半夏、茯苓,或加当归四逆汤,或加猪胆汁汤,或兼用乌梅丸等等,颇具章法。

2 . 1 回阳益阴法 四逆汤加茯苓、人参,即茯苓四逆汤,适宜于少阴阳虚,阴液不继的病证。茯苓感天地太和之气化,不假根而成,能补先天无形之气 ,安虚阳外脱之烦。人参配茯苓,补下焦之元气。《内台方议》云“四逆汤以复阳气,加人参、茯苓以复阴气也。”吴隐南案“ 因大劳后得时疫,初病但发热身痛,胸胀作呕……不知连日所服何药,已传少阴,将致亡阳”,遂立方茯苓四逆汤。

2 .2 回阳利咽法

四逆汤加桔梗,适用于少阴寒证,咽喉无音的病证。四逆汤中甘草与桔梗并行,同为舟辑之剂,姜附温里回阳,共奏破阴回阳利咽之功。叶奉宇媳案“ 孕三月,恶寒呕吐,腹痛下利……寒极于下,阳气不升”,遂以四逆汤加桔梗 。

2 .3 回阳益气法

四逆汤加人参,即四逆加人参汤,适用于虚寒下利,阳亡液脱真阳外越之证 。汪象成兄令眷案 “两尺脉全无,呕逆不已,手足厥冷……此真阳飞越”急用四逆加人参。方纯石兄案“ 两颐肿痛先疡科所医……至八日见招,肿势将陷,寒热交作……又传人少阴”,遂用大剂 四逆汤加人参三钱 。

2 .4 回阳温散法

四逆汤加当归四逆汤,适用于厥阴病阴阳错杂寒热并见宜表里兼温者。又令媳汪宅未出阁闺女案“ 甲申春月,感寒喉痛……此脉沉寒,未经温散,直入于里”,此法当表里双温 ,逼寒外解,郑用 当归 四逆汤温经散寒加四逆汤 回阳救逆 。

3 “ 伤寒治效”中四逆汤的应用特点

3.1 剂有大小。据症而施

四逆汤中君药附子的剂量在“ 伤寒治效”中有二钱、三钱、五钱、七钱五分、斤许等类,依病情轻重斟用,如吴季履兄案中“ 因冷极于内,遏其阳于外……幸神气未 昏,手足未厥”,用附子斤许。汤剂服法有日服一剂、日服三剂、夜投 三剂、日进四剂、三日九剂等,病势危重,服用更甚重剂,如吴云翼兄案“ 现亡阳烦躁 ,狂呼抚几而立……急用四逆汤加人参三钱 ,夜投三剂”。此亦体现郑重光重用姜附之特色,凸显火神派风格。

3.2 形证相参,善辨虚实

临证之时,需用四逆汤剂的病症都颇显危重。郑重光每每能条分缕析,层层剥笋。续溪堪舆案“其语音清响,身轻自能起卧,无烦躁 下利 ……病脉似少阴,而实太阴也 。”此证内实似虚,冷证似热,其用四逆汤加人参,作太阴霍乱治法。汪次履兄案“盖腐气本于肾,脉既细紧,断非胃热……此为少阴身热可知”,此真寒假热之顽疾,郑据其脉证立方茯苓四逆汤加桂枝、半夏,用药一个半月乃愈。

3.3 深谙药理 ,知所宜避

方安止郡丞案“ 因病重又请一医参治,作肾虚用八味地黄汤加人参……因吐汗多,遂致亡阳……急用真武汤换干姜,每剂人参五钱,附子三钱……方得神清利止”,本案前医用八味地黄汤温阳之旨相悖,郑熟知扶阳勿夹阴药,果断将生姜换为干姜。邵子易兄案“ 素有中寒痰证,数日腹中微痛……先医者已用炮姜附子苍朴温消”,郑言“ 病在少阴,苍朴耗气,白亡闭气,须急扶不宜疏气 ”。

3.4 中知人事,“暗渡陈仓”

《 素问·气交变大论》曰:“夫道者,上知天文,下知地理,知人事。”四逆汤中附子毒性很大,常人不敢轻服。郑重光每每此先暗投附子,取效后再相告,恐病家疑畏。又令郎年十五岁“ 因夏月贪凉食冷,致仲秋发热腹痛……此内真寒而外假热,少病也,用茯苓四逆汤,暗投附子”。杨 紫澜兄案“ 今已手足厥冷脉已沉细,若不急温,必加下利 ……而杨兄素恶热药 ……暗投子二钱”。

4 结语

四逆汤始创于张机,大胆广用于火神派。因肝肾同源、乙同源,四逆汤力能温补命门真火,并能助肝阳。《 素圃医案“伤寒治效”中四逆汤扶阳以各种加减形式主要运用于少阴病郑胸有定见,不畏谤议,熟谙热药之理,常起沉疴顽疾。从所载案中可以看出郑重光尤重阳气,喜用附子,擅用四逆汤,加减活,特色突出,不愧为火神派前期的一代扶阳名家。值得一提是,在“伤寒治效”中还附有误治案 ,“存为舌鉴”,足见郑重光学为医之精诚 。

参考文献 :

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[5 ] 傅文录.阳虚肝寒证证治发挥[J] .河南中医 ,2011,3 1(7 ) :735.