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真武汤临床应用及体会
作者 / 张大成
广西中医药大学附属第三医院(柳州市中医院)肾病科
编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 钱秀华
真武汤出自《伤寒论》，由茯苓三两、白术二两、芍药三两、生姜三两、附子一枚组成，主治少阴阳衰水气为患，为温阳化气利水的代表方剂。盖水之所制在脾、所主在肾。少阴肾寒不能化气行水，寒水反而侮脾，致脾肾阳衰、寒水内停。真武汤证之寒水为患，以肾阳虚为主，故利水当先温肾。笔者临床运用真武汤治疗咳喘、前列腺炎、肾炎、尿毒症、奔豚气、失眠、盗汗等症获得良好疗效。
1治疗咳喘案：
患者，女性，62岁，2013年12月来诊，咳喘10余年，秋冬尤甚，20d前因受寒致病情加重，咳逆喘息、不能平卧、痰多色白、胸膈满闷、颜面浮肿、形弱畏寒、胃不思纳，舌淡、苔白腻，脉弦滑。此乃年老久咳、阳虚体衰、寒饮不化所致，给以真武汤加减：制附片15g、白术12g、茯苓12g、干姜12g、炙麻黄10g、炒紫苏子15g、甘草10g、白芥子10g，1剂/d，水煎服。服药5剂后，咳喘减、浮肿消。续守前方加法半夏12g、陈皮10g，服12剂而愈。（本文由国学髓公众号整理校对编发）按语：真武汤温阳利水，常用于少阴阳虚水泛证，本例患者虽以咳喘为主，实由脾肾阳虚、温化失职、水饮内停、上渍脾肺所致。“病痰饮者，当以温药和之”，给予真武汤温阳化饮、湿祛饮蠲，则气降痰消，咳喘自止。
2尿毒症案：
3慢性肾炎案：
患者，女性，48岁，2011年冬季来诊。自诉患慢性肾炎5年，水肿反复发作，发则全身肿甚、按之如泥、凹陷不起。现症：心悸气短、语声低微、四肢不温、腰膝冷痛、畏风怯寒、脘腹胀满、纳少便溏、夜尿量多、面白，舌质淡、体胖、苔白而润，脉沉迟无力。证属脾肾阳衰、寒水泛滥，治以温补脾肾、化气行水，用真武汤合理中汤加减：附子(先煎)12g、茯苓12g、白术12g、白芍9g、党参9g、干姜9g、桂枝9g、薏苡仁30g、泽泻9g、黄芪9g、龙骨9g、牡蛎9g、巴戟天9g，1剂/d，水煎服。服药6剂后，自觉微汗出、四肢微温、尿量增。守上方续服10剂后，水肿基本消退，腰膝冷痛、气短均消失。（本文由国学髓公众号整理校对编发）按语：本例久病脾肾亏虚，阳虚则不能气化，故肿势严重。治以攻补兼施而偏于补，使水气化而正不伤，正气扶而水邪除。慢性肾炎辨证属脾肾阳虚型者，用本方有效。
4前列腺炎案：
患者，男性，71岁，2013年2月来诊，自诉感冒后自觉腰胯间冒凉气，小便淋漓不尽、尿后有白色黏液流出。诊断为“前列腺炎”。患者嗜饮成癖，舌质偏淡、苔薄腻，脉弦。证属肾阳虚衰、气化失常：用真武汤温阳化气以利水湿，加乌药、鹿角霜以助阳化气；补骨脂以固肾涩精。服药8剂后，病情明显好转，腰胯间冒凉气、少腹发凉均除，小便淋漓不尽减轻，苔脉同前。上方加小茴香、沉香、肉桂，续服8剂以资巩固。按语：本案患者自觉腰胯间冒凉气，小便淋漓不尽，乃命门火衰、不能化气利水湿所致，与真武汤病机相合。笔者认为，高龄、体弱或久病者，多有脾肾阳虚、命门火衰，均可以真武汤加减治疗。
5心源性水肿案：
6奔豚气案：
7盗汗案：
8慢性腹泻案：
患者，女性，69岁，2011年10月来诊。自述反复腹泻6年余，每天腹泻6～8次，常于晨起或凌晨5点左右腹泻，逢进食生冷、开空调后常发腹泻，饮食状况尚可。患者曾多次口服理中汤、痛泻要方、葛根汤等效果不明显。来诊时症见：面色白而少华，眼睑浮肿，形体丰腴，舌淡红、苔白润，双脉虚浮。证属阳气虚衰、阴寒内盛，（本文由国学髓公众号整理校对编发）选用真武汤治之：制附片20g、生白芍12g、茯苓、生白术各15g、生姜6片、薏苡仁30g、山药30g，1剂/d，水煎服。服药2剂后，腹泻次数减至3次/d，精神转佳，眼睑浮肿消。守方治疗1周腹泻基本消失，大便1～2次/d，患者别无所苦。按语：慢性腹泻属脾胃虚弱、肾阳不足者并不少见。本例观前方忽视肾阳，补土需火助，故用真武汤治疗而愈。
9小结
真武汤具有温肾、回阳、扶脾利水之功，治疗水湿为患主要通过回复脾阳运化、肾阳气化功能而收效。凡一切由心肾阳虚、水气泛滥、内凌脏腑，外溢肌表所致之证皆可选用。本方经化裁后可用于多种虚寒性疾病，如慢性肾病、慢性胃肠疾病、慢性心功能不全等。临床具体应用时，若因阳虚所致者，无论水肿、咳喘、眩晕、泄泻等，见其一证便可用之。运用真武汤不能仅局限于某一症状表现，只要审明病变证机是心肾阳虚，即可以法选用。
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