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白术之解读

时间:2022-04-22 09:32:57 热议 我要投稿

半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤,都可以看做是理中汤(人参、白术、干姜、炙甘草)去白术,加黄连、黄芩、半夏、大枣等加减而成。这就涉及到一个问题:为什么去白术?157条生姜泻心汤下,有“生姜泻心汤,本云理中人参黄芩汤,去桂枝、术,加黄连,并泻肝法”的描述,可见不用白术,是有意去之,是何道理?

白术的功效被描述为“健脾益气,燥湿利水”,但是仍然缺乏对临床运用更精确的指导。就比如泻心汤中,胃肠功能障碍是显而易见的,此时确确实实需要健脾益气、燥湿利水啊,从功效对应的角度来看,白术似乎是非用不可的,然而却偏偏不用。说明对于药性的理解,不能仅仅停留在“健脾益气,燥湿利水”这样的粗略层面,更要了解它“如何健脾益气、如何燥湿利水”的原理,方可做到精确运用,不被字面上的功效所迷惑。

这个问题要结合386条的理中汤条文来分析,弄清楚了理中汤中白术加减的原理,也就明白了泻心汤中为何不用白术。

“386霍乱,头痛、发热、身疼痛、热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。。。。。。若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两;吐多者,去术加生姜三两;下多者还用术;悸者,加茯苓二两;渴欲得水者,加术,足前成四两半;腹中痛者,加人参,足前成四两半;寒者,加干姜,足前成四两半;腹满者,去术,加附子一枚。服汤后,如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。”霍乱的特征是“呕吐而利”,即上吐下泻,可见胃肠处于剧烈运动状态,这是一种应激状态。

理中汤的原理,是拮抗应激并保证胃肠运动的正常,方中人参增进胃肠机能、干姜促进胃肠收缩、炙甘草促进胃肠舒张。白术则是“稳态”作用的关键:既能防止胃肠运动过于剧烈、又能防止胃肠运动过于低下,将胃肠运动的程度限制在一定范围之内。

“若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两”:脐上筑动即肠道振动抽搐,肠道通过这种方式来进行特殊调动以尝试恢复功能,与“战汗”有相通之处,去术之目的是为了因势利导、解除限制、听其发展,加桂的目的是为了增进循环、保障后勤,最大限度地利用和把握机会、协助生理趋势。“肾气动也”应理解为肾气发动、阳来祛邪、火能生土之意,后人解释为肾气虚而水气上冲,似不妥,如果是水气上冲,那么加桂枝可以理解,但去白术解释不通,因白术有健脾利水、补土制水之功,贼邪来犯,岂有自撤镇守大将之理?也有认为白术壅塞,不利于治水,岂知治水之法必须通塞并用,苓桂术甘汤之属也。可见“脐上筑”的应对原则,是“助其动”,而非“不许动”,如果是前者,当然要去白术之限制,如果是后者,不但不应该去白术,反而应该加白术才对。

“吐多者,去术加生姜三两;下多者还用术”很有意思,涉及到一个理中汤作用部位的概念,须结合159条“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚,理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便”来理解:“医以理中与之,利益甚”,服了理中汤,不但不见效,而且腹泻加重,为什么?后面给出了理由:“理中者,理中焦,此利在下焦”,也就是说,理中汤的作用部位,应是胃、十二指肠、小肠的一部分,而对大肠影响不大。痞证的病理是胃肠收缩和扩张都受到抑制,用了理中汤之后,中焦的胃肠运动功能得以恢复,但作用不影响大肠,大肠仍因下药而处于运动失常状态,由此形成了中焦“推动力”与大肠“留着力”之间的失衡,导致“利益甚”。以此类推,“吐多者”,消化道上段相对松弛、中段相对紧张,因而逆而致吐,生姜能使中上段紧张、且有止吐之效,用之最适合,去白术之意,是暂时解除限制,以发挥生姜效力,使中上焦肠胃通过动态调节而达成正常的平衡状态,需要“变”时取消“稳态”因素,乃此中精义之所在。“下多者还用术”则容易理解,稳定中焦胃肠运动而止泻也。

“渴欲得水者,加术,足前成四两半”也非常值得琢磨。白术不是燥湿利水的吗,渴欲饮水,不是减白术再加滋阴药,反而加重白术用量,是何道理?首先,这个“渴”必然不是因上吐下泻大量失水那么简单,而是“饮水不解”之渴,与五苓散的渴本质上是一致的,造成本现象的原因是“水饮阻滞、不能气化”,什么叫“水饮阻滞、不能气化”?其实就是组织间有多余的水液滞留,影响了毛细血管的通畅,进而阻碍了循环系统向细胞输送养分,说白了,渴的是“血”、而非“水”。这么一分析就明白了,应对这种渴,不但不能喝水,相反要去水,组织间多余的水液一去,循环一通,口渴自然解除,即便仍有口渴,此时再喝水就能起作用了,所以五苓散条文中有“多饮暖水”之说。那么问题又来了,这里为什么不用五苓散?要注意“寒多”的场合。五苓散是利小便之剂,而小便增多必然会散失较多的热量,这与“寒多”的场合不符,所以这个水要去,但又不能通过利小便的方式,权衡之下,加用白术至“4两半”(按汉代1两约等于15.6克计算,就是70克左右),白术能缓和而持久地**胃肠液分泌,以及胃肠壁的蠕动,通过这种方式,使周围组织的多余水分经由肠道排出,大量使用白术正是为了增强这一效果,以达到“缓药急用”之目的。从这里可以充分体会到《伤寒论》千锤百炼、深思熟虑之下的严谨与科学,感叹传统医学之博大精深!

回到最初的问题:半夏泻心汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤为什么不用白术?现在看起来答案很简单,泻心汤应对的是“痞证”,痞证的实质是胃肠动力不足,治疗上须促进收缩与舒张双管齐下,使胃肠“由静而动”,由于不需顾虑胃肠运动过于剧烈的问题,所以不用白术。

看到这里,有人可能会有疑问:怎么白术既有“稳态”的限制作用、又能缓和而持久的**作用,两者之间难道不矛盾吗?应该是不矛盾的。从现代临床发现的角度,白术正常量使用有止泻作用,而大量使用(60克以上)则有通大便的作用,显示随着用量的变化,白术的效用会出现性质上的变化,这是什么原因?可以尝试从现代生理学的角度去理解:个人认为(猜测),白术所含成分可能对M型受体(即毒蕈碱型受体)有较强的亲和力,在病理条件下,神经系统产生的乙酰胆碱与胃肠壁的M型受体结合,是导致胃肠剧烈运动(如霍乱的上吐下泻)的直接原因,此时使用白术,能竞争性地与M型受体结合,进而减少乙酰胆碱与M型受体结合的数量和机会。同时,白术所含成分并不是简单意义上的受体阻滞剂,它本身具有一定的效用价值,即与M型受体结合后,能产生类似于乙酰胆碱的效果,只不过这种功效要缓和的多。这么一来,白术的“稳态”和“激动”双向作用就能解释得通了,尤其是大量使用时,尽管效率不高,但仍然是一种“激动”效果,从而使胃肠蠕动、分泌增加而出现通便的功效。

以上主要是个人分析、理解和猜测,是否属实仍有待进一步证实。但无论如何,药理的体会与掌握,既要知晓功效的归纳性描述,同时也要结合实验及临床之发现,更要读百书、采众长,并退而思之,探求其或同或异的本质,因为疗效仅仅是一种结果表现,而决定这种表现的机制,才是药理的根本。理得其本,方可胸有成竹。

《纲目》:姜黄、郁金、蒁药三物,形状功用皆相近,但郁金入心治血,而姜黄兼入脾,兼治气,蒁药则入肝,兼治气中之血,为不同尔。古方五痹汤,用片子姜黄治风寒湿气手臂痛。戴原礼《要诀》云,片子姜黄能入手臂治痛,其兼理血中之气可知。

刘渡舟和胡希恕两位先生都是经方界泰斗级的人物,是我所十分敬仰的经方老前辈.有时,我常常将二老作些比较,发现两人各有千秋.

1.从为人上说,刘老可能比较活泼些,而胡老则比较低调.刘老著作很多,胡老一生只发表一篇文章,还是在人家要求下写的.他的研究成果也是身后由**冯先 生整理的.刘老悔人不倦,言无不尽;胡老则非常谨慎,惟恐言有不当贻害后人.二老都对经方兢兢业业,为之付出毕生精力,并取得令人仰视的造诣.二老的品德 都是非常高尚,属于”仁者”.儒家说”仁者寿”,故二老皆度耄耋之年而归.

2.从学术特点来说,刘老是经方派中的通俗经方派,他比较偏于后世思想,比较为大多数同道所接受,因此有更多的跟随者.而胡老则是坚定的古方派,属于经典 经方派,不易被常人所认可,因而私淑者寡.前者在用方时常有加减或与后世方合方,谓之古今接轨.后者则纯为经方,不作任何变通.如果用西施来比喻刘老,那 么胡老就是无娴女.前者为四大美女,是吴王的妃子,后者相貌丑陋,衣着朴素,是齐王的后,帮助齐王成就大业.当然,这只是比喻,不一定恰当.

3.从学术形成的根源来说,刘老的学术受中国古代的经方家影响多,而胡老则更多的受到日本经方家的影响.前者在解释病理时多从脏腑经络着手,后者则多采用 气血水理论而脱离脏腑.前者注重内经理论体系,后者则轻之.后者一生坚守方证相应,前者在晚年才有"方证相应

4.从学术继承来看,刘老的**很多,他的一 支发扬很大。网上也出现了纪念他的网站。而胡老的继承者则不多,也许是道高者和寡吧!其实,真正愿意继承他的人是不多的,许多人也只是追求继承的形式。冯 先生要算是嫡传了。私淑者也一定会有,必是识高之士。

说".

5.从年龄上讲,胡老长于刘老。他出道早,但当时的中医发展环境不利于他本人的发展。若天假十年,或许他的影响会更大。胡懂英文,喜读汉书。具有接受新知识的理念,决非抱残守缺之人。

从关于胡老的相关资料中,本人学到了一些东西,分享如下:

1.做人要低调,不要过于张扬."桃李不言,下自成蹊."

2.做学问要求真务实,避免不切实际的发挥.理论创新要慎重.

3.把心思放在临床上,而不是无意义的争论.

4.水向一个方向流才能形成河流,专注于一个领域才能达到精深.

5.邻居家的井水不一定都是苦的.

由于在下的研究水平有限,对刘渡舟和胡希恕两位先生之比较一定存在许多不到,欢迎进一步交流.最后,特别声明,人是同气相求的,我比较喜欢胡老.但本贴决无贬刘之意!

胡希恕一生研究仲景学说,有着独特的见解,六十年代所做《的六经论治与八纲的关系》报告,《人民日报》给予高度评价,认为是"历代医家缺**述的难题"