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沈绍功教授临证经验汇将(49)沈绍功教授主讲_松原市中医院赵东奇医生

时间:2022-04-23 00:28:23 热闻 我要投稿

糖尿病的治疗(1)

糖尿病分Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病。Ⅰ型需要用胰岛素治疗,Ⅱ型一般用口服药物治疗。假如Ⅱ型糖尿病打胰岛素可就麻烦了,胰岛全部萎缩了,那是害他。另外西医的老师教他的学生的时候,Ⅱ型糖尿病打胰岛素是有规矩的,三个指标。

第一个,尿里面有酮体了,你不打就昏迷了,酮症酸中毒要打胰岛素。

第二个作手术。糖尿病病人做手术包括拔牙也得打胰岛素,否则手术后创口很难愈合。

第三个所有的口服药无效,血糖相当高,这个时候才打胰岛素。

现在医生不管了,这Ⅱ型糖尿病只要你逮着他了,为了60块钱提成,都打胰岛素。另外Ⅱ型糖尿病它的特点,胰岛有功能,但是功能低了,一打胰岛素,胰岛萎缩 了,什么功能都没有了。所以他这个害人害得挺厉害,而且打胰岛素以后,病人血糖不一定降下来,胰岛萎缩了,所以很难呀。

75年的时候,我在广安门医院,搞了个糖尿病专科门诊。这个礼拜三的下午,专科门诊,当年的时候,首都医院糖尿病专家迟教授,迟志胜,咱们国家的糖尿病专 家,我开始不知道,每天下午带着二三十个病人,这老头当年快70了,就在门诊外面,让病人呢在我这里开药,在他那里化验。半年以后,进来了,说:“沈教 授,我们俩合作吧”。我说:“你老干嘛”?他说:“我看了半年,你中医治疗糖尿病管用”。就给我讲三个用途:第一个能把胰岛素和口服降糖药降下来,西医做 不到,一打胰岛素,一吃口服降糖药,那就终生服药,它解决不了。第二个,你非但能降指标,能改善病人症状;指标下来,病人还难受呀!累、口渴、腰痛,那算 不了什么!病人不光图指标,还图症状呀。第三个,你对糖尿病的好几个合并症管用,西医没办法了,比如泌尿道感染、神经发炎、更年期综合症、感染、西医都没 办法了,你中医吃中药管用。讲了三条,要和我合作让我每个礼拜四到首都医院糖尿病的病房查房,他派医生来学中医。哎呀!这个老专家很开明呀!76年,我们 俩编了一本糖尿病的自身问答,他写的西医,我写的中医。所以中医治疗糖尿病这三条绝对行,我慢慢告诉你,这三条怎么解决?74年到现在30多年了,中医治 疗糖尿病有疗效优势,不必终身服药。

中医证治:中医传统治疗糖尿病,分上消、中消、下消。上消是肺火,清肺润燥,一个火一个燥,燥就要润,火就要清,它用一个消渴方。上消在肺,消渴方里面主 要的药就是这三个药:黄连、生地和花粉。黄连10g、生地30g、花粉10g。糖尿病的用量必须的大,用量小了没用。当然辅助让病人喝牛奶,对降血糖很有 好处。这传统证治,上消定在肺,要清肺润燥,用消渴方。花粉10g、黄连10g、生地30g。这是上消。

中消这胃火,清胃泻火,用玉女煎。主要的药有这5个:第一个生石膏30g、知母15g、生地30g、麦冬10g、川牛膝15g。这个牛膝分两个,一个怀牛 膝主要是补肝肾,川牛膝主要是引血下行,两个功能不一样,川牛膝和怀牛膝不一样的。这是中焦,这个胃火,主要泻胃火。

下焦是肾虚,要养阴补肾,用六味地黄丸。主要的药:生地30g、山药15g、山萸肉10g、牡丹皮10g、泽泻10g、云苓15g。这传统分三焦论治。上 焦在肺、中焦在胃、下焦在肾。上中下三焦,离不开阴虚和燥热,所以它总的治则就养阴清热。这糖尿病消渴病传统都那么治,但临床绝对不是那回事。临床我的体 会一定要从阴虚燥热转到气阴两虚来,这治则上很大的转变,因为糖尿病3∕4是Ⅱ型糖尿病,Ⅱ型糖尿病就是非胰岛素依赖性糖尿病,它不依赖胰岛素,胰岛有功 能,但低下。Ⅰ型糖尿病,胰岛依赖性糖尿病,它胰岛几乎没功能了,你外面不给他补胰岛素,他很难治,但这仅仅占1∕4。当然Ⅰ型糖尿病可用传统的治法,上 消、中消、下消来治疗。但Ⅱ型糖尿病,它和Ⅰ型糖尿病完全不一样,它表现的绝对不是阴虚燥热。另外糖尿病,大家知道三多一少,多饮、多食、多尿、消瘦,三 多一少。这在Ⅰ型糖尿病表现比较典型;但在Ⅱ型糖尿病,三多一少很少见。它表现就心慌气短,疲劳无力,他们都阴虚,没有燥热,完全表现是气虚。所以治疗Ⅱ 型糖尿病3∕4不能养阴燥热,要转到益气养阴上来,尤其是补气,这是很大的一个治则转变,提高疗效。

当然益气主要的药就是参,参很重要,有条件的用西洋参、白人参、红参都行。但最好是西洋参,西洋参的特点,即补气又养阴。人参、红参、白参能补气但伤阴, 吃不好上火,生脉饮可以。要重用西洋参,一天5g西洋参,煎两遍,拿这个水兑在汤里面喝。另外把西洋参渣子吃了,这个不浪费。现在吃西洋参含服或者泡水效 价受影响,这个炖,一次炖半个小时,炖三次,把西洋参水兑在汤里面喝,把西洋参渣子吃了,这最高的效价,不浪费,含药不行,泡水也不行,这是参。唯一我上 午讲了,你不能用党参,党参是补气,而党参升高血糖,生血糖。那么患者经济条件不行,他吃不起西洋参、人参,怎么办呢?你也不能给他用党参。用什么呢?太 子参。有的书上叫童参,用30g,代替党参,它补气,当然绝对不会升高血糖,所以要补到气阴两虚上来,第一个要补气,用参。

第二个最重要用生黄。黄芪有两种芪,第一种蜜炙黄芪,第二种就生黄芪。书上讲了,蜜炙黄芪,补气作用大;生黄芪呢?托毒固表力量大。所以我的体会,黄芪应 该用生黄芪,蜜炙以后,对糖尿病不利,加了蜜了,容易升高血糖。生黄芪同样能补气,补气的力量不亚于蜜黄芪,但生黄芪又能固表托毒,比较安全,不影响血 糖。但是呢,生黄芪固表托毒力量都很大,生黄芪量要大,至少用30g,甚至用到60g,这第二个补气的力量。

第三个就生地。我一般临床上不用熟地。为什么?熟地比较滋腻,它能补肾,但熟地碍胃,因此我们古人用熟地,还得补而不滞,里面加木香、砂仁、陈皮呀来补而 不滞,这添好多麻烦,你补血补肾,不要用熟地要用生地。生地完全可以代替熟地的作用,补肾补血都没问题,但生地不会滋腻,你不必再加木香、陈皮、砂仁,都 不必再加了,但生地的量也是大,降血糖用15-30g。

当然补气养阴,但是呢,里面还得加清热的药,重点不在清热,你还得加清热最好的药就知母,加15g知母。

还可以加生薏苡仁,生薏苡仁不用炒薏苡仁,利湿去火,生薏苡仁用量要大。但生薏苡仁用量大,一熬药成粥了,粘了,就倒不出来了。用什么办法呢?包煎,包煎 可用到15-60g。怎么包煎?你把头煎二煎的药煎出来,把这个汤药煮薏苡仁,给它做成薏苡仁粥,分两次喝,薏苡仁又能让糖尿病的病人吃饱,不吃粮食了, 吃薏苡仁粥,头煎一般二煎一半,吃饱了,躲开粮食了,薏苡仁有明显的降血糖。当然好多人吃不了,因为苦药作为薏苡粥,薏苡粥很难吃,你总比吃饭要好啊!用 60-90g,这是薏苡粥,把两煎的汤药给它煲,煲烂了煮烂了就给他吃。

底下就黄精。为什么不用山萸肉呢?两个原因:第一个山萸肉比较贵,很贵呀!因为有钱的人少,没钱的人多,当然糖尿病是富贵病,你尽量让病人少花钱,山萸肉 第一个贵。第二个,山萸肉只能养肝阴,治肝阴。黄精比较便宜,黄精肝、脾、肾三个脏腑的阴都能养,比较全面,比山萸肉全面,山萸肉只养肝阴,黄精肝阴、脾 阴、肾阴都能养,全面而且便宜,黄精还有这个特点,还能健脾补气,健脾补气呀!气和阴的关系,一个药既能养三个脏腑的阴,又能补气,那作用肯定比山萸肉要 全面,而且它很便宜呀!所以黄精来代替了山萸肉。

底下就茯苓。茯苓、生龙骨和五味子,这是个古方叫玉枢丹,就这三个药。古人就拿这个方子治疗消渴病,对降糖对消除症状这个药非常好。70年代,我就不会保 护自己,协和医院的迟教授,比较服了。问我:“沈教授,中药降血糖降尿糖有效吗”?我说:“有啊”。而且给他介绍了这三个药。当然,五倍子不是五味子,很 涩,对胃有刺激。但五倍子的量加大了效果好,加大量效果好,就不敢加大,一加大以后,胃受不了,血糖降下来了。我就给迟教授讲了,五倍子降糖效果非常明 显,但副作用绝对胃涩。我就不会保护自己,把这个窍门教给他了。他那西医专家,人家很有办法,过了一个月告诉我,我首都协和医院我就开了叫降糖一号。我的 五倍子,因为吃汤药五倍子只能用10g,过了10g就涩了。他这个五倍子用了50g。哎呀!我说:“迟教授,50g五倍子病人肯定受不了”。是啊!他说: “你不知道,我改了”。改什么?很厉害!他用了肠溶胶囊。肠溶胶囊不在胃里面溶解,在肠里面溶解,胃就不涩了,我这个专利就被他偷过去了。现在估计到现 在,这个协和医院还是在用这个药。降血糖、尿糖,特别好用,用50g。你50g胃溶胶囊,那肯定涩,他用肠溶胶囊。胃里面不溶解,肠子吸收,它溶解了,躲 开胃了。所以这三个药,又是个验方。你治疗糖尿病,这三个药,你回去做成制剂,这个磨粉都行,装在胶囊里面就行。你别搞工艺制剂,搞传统剂型,就丸、散、 膏、丹,磨成粉装在胶囊里面,装在一号胶囊,一天三次,一次5粒。一号胶囊能装0.3g,5个就1.5g,一天就4.5g,明显的降血糖。有专利,就赚 钱。但你一定用肠溶胶囊,你用了胃溶胶囊,五倍子只能用10g,用肠溶胶囊可用50g,降糖效果就特别明显。这一个方子,订好有个糖尿病病人,这富贵病 呀,你可以用。

最后一个就车前草。一般内科大夫,都用车前子,很少用车前草,用30g。清热、利水、排毒,这是个很好的药。

所以,第一个原则把治疗法则改了,不要养阴清热,要补气养阴。这个思路一改,好多Ⅱ型糖尿病,明显疗效提高了,用的方子就是我说的这么几个药。

下面讲提高疗效的7个关键。光这个方子不行呀,糖尿病很难治,要给它提高疗效,有7个关键。

第一个要阴阳互根。这是中医的很重要的一个法则。我上午讲了,实证用温胆汤,痰瘀同治。虚证用什么?杞菊地黄汤。虚证从肾来调制,实证用痰瘀来调制。中医 讲:虚证补法有两条。一派主张健脾,健脾补脾。李东垣,金元四大家的李东垣,他主张,百病生于脾胃,他主张健脾。第二派,明清时代的赵献可,他主张,补虚 叫补肾,命门学说而补肾,这两大学派,争论不休。从临床出发,补肾要比健脾强。这为什么呢?健脾的药有好多副作用。对不对?健脾扶正的补气养血,所以病古 人讲,补气养血有副作用。第一个副作用就碍胃,碍胃了。补气养血多了就碍胃了,病人就不能吃饭了,胃口倒了,因此古人定的方叫补而不滞。给木香、砂仁、陈 皮呀,补而不滞。另外一个,健脾的药只能单打一,你补气就是补气;另外脾胃就一个脏腑呀,所以它不如补肾。补肾为什么好呢?第一,人体的五脏有两个脏的, 第一就是肺,肺有左肺右肺,中医西医都这么认为,但左右肺的功能就一个,它没有区别,肺主呼吸,是华盖,通调水道,左右肺都一个功能。第二个双向的脏腑就 是肾,西医没有区别,肾一个功能。中医可有区别了,一个主水,一个主火;一个是阴,一个是阳。两个肾有两套功能,这就中医可以调呀!因为阴阳互根呀!我们 的古人张景岳,明代的张景岳,编的一本书,叫《景岳全书》,它里面有名言,就是调肾啊!这是很大名言:“善补阳者,必于阴中求阳”。什么意思?肾阳不足, 你要补阳,这是单打一。但是必须得阴中求阳,加几个滋阴的药,温阳就起来了,这和单打一的温阳效果大不一样。反过来,善补阴者,阴虚呀,你要滋阴呀,必于 阳中求阴。你再加几个温阳的药,滋阴就明显提高,这是个阴阳互根。张景岳这一条对临床非常有意义,一般医生没有这工夫。肾阳不足温阳,肾阴不足滋阴,这对 着。你忘了阳中求阴,你忘了阴中求阳,这完全不一样了。比如阳中求阴,加什么药呢?就补阳温阳,你加几个滋阴的药:枸杞子、女贞子、何首乌、天麦冬和玄 参,这在温阳的药里面把这几个滋阴的药加一两个,它温阳的作用大不一样,这叫阴中求阳。反过来说,你在滋阴药里面,加几个温阳的药,滋阴作用大不一样,叫 阴中求阳。什么药呢?蛇床子、补骨脂、肉苁蓉、仙灵脾和菟丝子。来阳中求阴,比你单纯滋阴效果大大提高。所以治疗糖尿病阴虚的阳虚的,都得阴阳互根。由此 我不给你讲了吗,内伤病里面分虚实。上午讲了,实证苔腻以祛痰为主,想到化瘀;舌质有紫斑以化瘀为主想到祛痰。祛痰用莱菔子,化瘀用丹参。下面我给你讲 了,虚证病人你用杞菊地黄为主要药。杞菊地黄里面主要用四个药:一个就是枸杞子10g、白菊花10g、生地黄10g、黄精15g,这四个主要的药。根据阴 虚阳虚,辨证完了以后,阳中求阴,阴中求阳。但要注意的是,温补肾阳的时候,不要用温燥的药,温燥的药伤肾,所以肾阳虚的病人我现在绝对不用附子、肉桂。 这人家通过解刨都告诉你了,吃了附子、肉桂时间长了,肾脏萎缩了,像荔枝那么大小,我还走这个路干嘛?我得讲科学,所以我就用温润的药,同样能温肾阳,但 是没有副作用。讲了阴中求阳,好多病人都管用,包括糖尿病,这是我告诉大家第一观念。一定要阴阳互根。由此引申开来,虚证的病人,你不要用健脾,就要用调 肾。调肾,找它的阴虚找它的阳虚。怎么找?讲的很清楚,舍症从舌。舌苔是淡胖的是阳虚,舌质是瘦的、红的,那就是阴虚呀。所以我说中医呀也容易也不容易, 掌握敲门,特别容易。一看舌诊,苔腻的,痰瘀同治,祛痰为主,配合化瘀;一看舌质是紫暗的,化瘀为主,还要祛痰。应该舌苔是薄的舌质是胖的,温阳,阴中求 阳;舌质是瘦的红的,滋阴杞菊地黄,阳中求阴。不要用温燥药,中医的治疗不就得了吗?这是很大的关键,说难也难,说容易也容易,掌握这个辨证准了,你肯定 有效。所以我讲了第一个关键是阴阳互根。

第二个关键,掌握脏腑的相关。中医的五行学说,五行,脏腑相生相克,这个就叫间接治疗。就掌握脏腑之间的相互关系,五行的生克,你的间接治疗,你的办法也 比人家多了。你比如:补气,这个毫无疑问,气虚的,补气,这是直接治疗。见了气虚证,你补气,直接治疗。什么叫间接治疗呢?通过养心来补气。心主血,气血 的关系,心的功能你不用补气的药,用了补气药没效。怎么办?通过养心。用什么呢?用当归、首乌、阿胶、炒枣仁、柏子仁这些养心的药。用了补气药没用,加上 这些养心药,由养心来补气,你这招多了吗,间接治疗吗,也许也就起效。尤其是心脏病,人家不理解,心脏病气虚,光知道参呀、芪呀、白术呀,用的很多,病人 没有效。怎么办?养心。就是刚才我讲的几个养心的药,别人想不到。你用这个办法一加,哎!气虚恢复了,这临床例子太多了这个例子。人家想到补气直接治疗, 我想到养心,不就第二招了吗?当然你治病,绝对不要吹牛,告诉病人,放心呀,我百发百中。你那吹牛,除非癌症病人,你为了增加点信心,可给他讲绝了,其他 病人你控制不住,你控制药就1∕2,病人的七情六欲、气候、饮食,你能控制吗?别吹那个牛!为了病人有威信,实事求是给他讲,你放心,我给你千方百计,病 人一听很踏实,千方百计。什么叫千方百计?补气不行,他知道你沈教授还有千方百计。一百个计,还有一千个方呀!他就找你了。当然你别胡说八道,你没有第二 手,你给他吹牛干吗?要知道有养心不就第二手吗?你以为讲这个方管用,那有第二手有威信呀!说你对他特别认真,特别负责,所以这个间接治疗是提高疗效的很 大的关键。还比如说:肺虚病人,肺阴不足,百合固金汤。万一病人吃了百合固金汤润肺,它不行怎么办?肺和大肠相表里,你通腑呀!通腑就可以润肺呀!这不是 我胡思乱想。中医讲:“肺和大肠相表里”。肺,润肺润不了,我通腑,通腑就可以润肺。用什么?全瓜蒌、草决明、莱菔子、白菊花和当归。干咳没有痰,甚至咳 血,病人给他润肺,百合固金汤不行,你加这几个通腑的药,也许一加,哎!咳就缓解了。这不是间接治疗吗?就利用脏腑的关系。另外润肺不行,还可以用泻肝的 办法。木火型金呀,泻肝。用什么呢?黛蛤散。哎呀!这可是好药,青黛和蛤壳,黛蛤散,肺阴不足的咳嗽,加一点黛蛤散。泻肝火:生栀子、丹皮和川楝子,它润 肺作用马上就起来了。滋肾养心阴,杞菊地黄。阳中求阴也不行了怎么办?你可以柔肝。肝和肾同源,通过柔肝来滋肾。主要重用当归和白勺、枸杞子和女贞子。滋 肾不行了,你可以宁心呀!宁心以滋肾呀!用黄连、灵磁石、炒枣仁和夜交藤,通过宁心,他肾阴不足补过来了。还有培土生金,用健脾的药,给他参类、白术、云 苓、山药,这些培土的药来生金。这最典型就是肺结核,我治了好多肺结核,空洞啊,因为我70年代在北京郊区搞巡回医疗。哎呀!当年北京郊区比较穷苦,肺结 核高发。70年代,肺结核中医的特点就是养阴清肺,润肺养阴。用百合固金汤,六味地黄汤。最后空洞了,咳血了,养阴药不行。我就想到培土,就用四君子汤。 四君子汤是培土的好药,来陪土生金。里面重用了两个药,第一个药我结合西医的病理,因为空洞你不是给他补钙吗?肺结核补钙钙化了不就没事了吗?所以我在四 君子汤里面给它重用牡蛎、海蛤壳。这两个药对肺有好处而且补钙,明显的补钙。第二个咳血。用什么药?就用血余炭,头发烧炭。就用四君子汤加上血余炭、生牡 蛎、海蛤壳。其实没有润肺的药,没有补津的药,两个月左右空洞吸收了。就用中医这个理论间接治疗。那肺结核中医也能治呀,人家早就吃遍了百合固金汤、六味 地黄汤,你还在这个路子走,也不会有效吗?开阔思路,用脏腑的关系来间接治疗,当然我给你举个例子,给你个样板,好多病都可以用这个办法。人家一手,你两 手,甚至三手,这提高疗效,机遇不就高了吗?你别吹牛!别说多的,只要有效了,病人就离不开你了,他就给你介绍病人了,还用说什么。中医的疗效就是靠本 事。本事怎么来?别离开中医的原则,像我这些思路,不是我胡说八道,这中医的理论,阴阳五行的生克是我瞎说吗?这个就是别人没用,我用了,所以管用。