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胆囊腺肌症何时需要手术切除?

时间:2022-04-21 00:23:11 热文 我要投稿

临床工作中很多患者甚至部分医生都认为胆囊腺肌症是一种「癌前病变」,需要尽早干预进行手术切除。

笔者查阅相关资料发现目前证据并不支持「胆囊腺肌症是癌前病变」这种说法。

根据 UpToDate 临床顾问最新证据显示胆囊腺肌症的本质是胆囊息肉的一种,其诊治原则基本与胆囊息肉相同,这样来看部分腺肌症患者被过早「干预」了。

01 定义 首先,我们来看一下胆囊息肉的定义及分类: 胆囊息肉是胆囊黏膜壁上的赘生物,通常在超声检查中或胆囊切除术后偶然发现,人群中超声胆囊息肉的检出率在 1.5%~4.5% 左右,包括良性息肉和恶性息肉。 良性息肉又可以分为非肿瘤性和肿瘤性息肉,最常见的良性非肿瘤性病变 (假瘤) 是胆固醇息肉,其次是腺肌瘤性息肉和炎性息肉。 最常见的肿瘤性 息 肉为腺瘤,其 他胆囊良性肿瘤比较罕见,包含纤维瘤、脂肪瘤和平滑肌瘤等。 各种病理类型的发病率见下表: 胆囊息肉不同病理类型的发病率 [1] 图源:作者提供 其次,我们来研究下胆囊腺肌症到底是怎么回事? 胆囊腺肌症其实应该叫胆囊腺肌瘤病,是一种以黏膜过度增生、肌层增厚和壁内憩室为特征的胆囊异常。 它的病理特征以慢性增生为主,兼有退行性改变,它既不同于因炎症引起的疤痕组织增生的病变,它也不具有肿瘤那种破坏性趋势。 胆囊腺肌瘤病的患病率较低,一项研究在 2290 例经超声诊断出息肉的胆囊切除术患者中仅发现 61 例 (2.7%) 腺肌瘤病 [2] ,按照胆囊息肉检出率 4% 估算,胆囊腺肌症的患病率在万分之八左右。 02 分型 胆囊腺肌瘤病病变可为弥漫型、节段型 (环型) 或胆囊底局限型。 弥漫型: 整个胆囊壁均有增生,引起胆囊黏膜表层及肌层增厚和不规则,胆中造影时,造影剂可进入罗阿氏窦,可在增厚的胆囊壁内出现点状阴影。 节段型: 胆囊壁的一段发生增生,常造成胆囊环形狭窄,狭窄部壁厚超过 2 mm,边缘不规则。 局限型: 胆囊壁局部发生明显增厚,常为单发,多位于胆囊底部,易被误为肿瘤,受累区域的肌层往往增厚至平常厚度的 3-5 倍。 03 诊断 再次,我们来看看胆囊腺肌症的临床表现及鉴别诊断 胆囊腺肌症一般无特异性症状,可有腹痛及类似胆囊炎、胆石症症状。 胆囊腺肌症的鉴别诊断主要是与右上腹疼痛的其他原因进行鉴别,包括胆石症、急性胆囊炎、胆总管结、急性胆管炎、胆囊癌以及胆囊先天异常(先天性胆囊隔膜、折叠胆囊等)。 常可根据病史、实验室检查和腹部影像学检查与这些其他疾病相鉴别。胆囊底的腺肌瘤病可导致胆囊壁局灶性黏膜增厚和突起,在超声上表现为息肉样外观,其最常见的鉴别诊断是胆囊结石,可通过腹部超声检查相鉴别,因为与胆结石不同,息肉较为固定,当患者翻转身体时不会随之移动,且无声影。 04 治疗 最后,胆囊腺肌症需要不要腹腔镜胆囊切除术(LC)? 从上述分析可以看出,胆囊腺肌症的本质是胆囊息肉,故其诊治原则参考胆囊息肉。 治疗原则:对于胆绞痛或有并发症 (如胰腺炎) 患者、或者有胆囊癌危险因素的无症状患者(息肉大于 1 cm、原发性硬化性胆管炎、年龄 >50 岁、印度种族、无蒂息肉伴胆囊壁局灶性增厚 >4 mm 等)建议腹腔镜胆囊切除。 具体诊疗流程见下图: 胆囊息肉诊治流程 [3] ( 点击查看 大图)

图源: 作者提供

参考文献

1.Weedon,D.Benignmucosalpolyps.InpathologyofthegladdedMason,NewYork1984.p.195.andLaitio,MRtholResPract1983;178:57. 2.Li Y,Tejirian T, Collins JC. Gallbladder Polyps: Real or Imagined? Am Surg 2018; 84:1670. 3. https://www.uptodate.cn/contents/zh-Hans/gallbladder-polyps?search=%E8%83%86%E5%9B%8A%E6%81%AF%E8%82%89&source=search_result&selectedTitle=1~12&usage_type=default&display_rank=1