基于肝左肺右理论治疗肺系疾病

　　肝左肺右理论是中医对肝肺之气主要分布部位的认识，本文探讨肝左肺右理论的理论渊源、概述及临床实践应用。
　　1肝左肺右理论来源及概述
　　肝左肺右理论来自《黄帝内经》。《素问刺禁论》中载：脏有要害，不可不察，肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里。〔1〕后人将其简称为左肝右肺或肝左肺右，肝左肺右只是其中的部分内容，如果不考虑全篇整体，便会使认识偏颇。从整篇看，肝生于左，肺藏于右，很明显指肝肺两脏的功能，而不是指其解剖位置。隋杨上善指出肝生于左，是说肝的生升之气生于左；肺藏于右是指肺脏清肃之气藏于右〔2〕。对于左肝右肺理论中左右二字的理解，《素问阴阳应象大论》中说：左右者，阴阳之道路也。当人体面向南方站立时，左侧为东，右侧是西。根据五行学说，肝属木，其性升发，木在四时对应春，春季万物生发，在方位为东；肺属金，其性肃杀沉降，在四时对应秋，秋季收敛清肃，在方位为西。如唐王冰解释：肝象木，生于春，春阳发生，故生于左也。肺象金，王于秋，秋阴收杀，故藏于右。所以，左应理解为上行主升，右表示下行主降。
　　综上，肝左肺右是指肝肺之气有主要分布的部位，肝的升发之气于左上升，肺的肃降之气于右下降。而中医中肝的生理功能包括代谢津液、输布血液、促进消化、调节情志、参与生命繁衍等方面；肺的生理功能包括主气、司呼吸、运行水液、促进血液循环、调节全身气机。所以，从现代解剖学角度认识中医的肝左肺右理论不正确。
　　2肝左肺右的气血偏胜说及其临床意义
　　按照肝左肺右理论的气血偏胜学说，其含义为左右者，阴阳之道路也（《素问阴阳应象大论》）。人身气血，流行于周身，循环往复，无处不在。肝生于左，肝主藏血，为血海，故左以血为主；肺藏于右，肺主气，故右以气为主。人身气血有左右的偏颇，疾病也有偏于右或偏于左的差别。历代医家治疗疾病时常区分左右，分气血论治。肝主疏泄，调畅气机，气行则血行，若肝气郁结，日久则生瘀血；肺主气，肺气宣降合宜，气机运行通畅，气行则津布，若肺宣降失常，则水液输布障碍，成痰成饮。金元名医朱丹溪在其著作《丹溪心法中风》中记载中风治疗分左右：中风患者左侧多为瘀血，病在右侧多由痰致；在诊疗半身不遂时，病位在左以行血补血治瘀为法，多以四物汤加红花、桃仁等药；病位在右者以化痰行气为法，常用二陈汤加四君子汤加减〔3〕。明李中梓提出偏头风，左为血虚，右为气虚论治〔4〕。近代名医施今墨在其著作《中医四大经典著作题解》里提到关于药物的运用经验，如郁金行右，橘叶行左等。
　　当代医家运用肝左肺右思想的临床医案也颇多。洪流等〔5〕在治疗肩部疼痛疾病时，结合左肝右肺学说，若痛在左肩，属肝，以活血养血、和络柔筋为法，药用川芎、秦艽、鸡血藤、当归等；若痛在右肩，属肺，常以补气荣血、温经通络为法，自拟方药物组成为黄芪、大枣、桂枝、当归等。和永生〔6〕基于左肝右肺学说治疗输尿管结石时，如左侧结石，则结石易阻碍肝气，常应用青皮、橘叶等疏肝理气中药；若右侧输尿管结石，常影响肺气宣降，在基础方排石汤中加入桔梗、紫苏梗等宣降肺气药物。
　　3肝左肺右理论在肺系疾病的临床应用
　　上文中列举了历代医家运用肝左肺右思想诊疗多系统疾病的思路，有关肺系疾病的医案亦颇多，以下举几例古今医案加以说明。
　　清叶桂在《临证指南医案》一书中曾多次用肝左肺右理论进行辨证用药。卷二咳嗽条目中，治疗咳嗽日久不愈，认为人体是一个整体，虽咳嗽病位常在肺，但若咳嗽日久，且患者突然症见左侧脸颊色红等，可辨为肺病日久，肝气突然横升，久咳因肝肺升降失常所致。治疗以天冬、生地黄、鸡子黄、阿胶、女贞子等清寒滋阴药物为主〔7〕。肺开窍于鼻，黄海龙〔8〕临床治疗鼻衄常以肺热论治，但其在临床诊治时，治疗患者仅左鼻出血，基于肝左肺右理论，结合患者烦躁、口苦和脉弦等症状，不治肺而治肝，方用龙胆泻肝汤降上炎之肝火，取得较好疗效。荣三群等〔9〕治疗支气管扩张引起的咯血患者，因患者为情绪激动后出现咯血反复发作，且咳嗽见口苦心烦、胸胁胀满等症，脉象弦，左关尤甚，治以黛蛤散合泻白散合方，达清泻肝火功效。刘采倩〔10〕治疗鼻梁、鼻头发冷杂病案例，病因为患者过服寒凉，困遏胃阳，阳气失于温煦，症见鼻冷；偏侧下肢怕冷，脉象弦，病机为肝肺升降不得，自拟方以补中益气汤合玉屏风加减以补益肺气，固卫表阳，同时加用当归、柴胡及川楝子疏肝理气，临床效果佳。
　　4基于肝左肺右理论治疗咳嗽病案例
　　笔者有幸跟随李素领教授门诊学习，受益颇多。李素领教授为河南中医药大学第一附属医院硕士研究生导师、主任医师。李教授生于中医世家，师承老中医李普教授，临证施治，尽得李老真传，在中西医结合治疗肝胆脾胃疾病方面研究颇深。李教授从医30余年，问道岐黄，谙熟典籍，尊仲景之方，博采众长，善于活用古方治疗疑难杂症〔11〕。李教授治疗感冒后咳嗽患者多例，效果佳，往往是病友之间相互推荐，现整理医案1则分析探讨。
　　患者，女，50岁，以咳嗽5个月余为主诉来诊。患者5个月前因受凉后出现发热，咳嗽，少量白稀痰液，鼻流清涕，鼻塞，当地诊所就诊，口服阿莫西林胶囊、布洛芬等药物后体温降低，咳痰好转，鼻塞鼻涕消失，后一直干咳无痰，多地就诊效果不佳。现症见：咳嗽，阵咳，咳嗽时剧烈，干咳无痰，咽痒，每遇风或者情绪刺激咳嗽加重，无发热、恶寒等症状，纳眠可，二便调，舌苔白稍浊，舌质稍暗稍红，脉弦。李教授询问患者病情并查体后指出，感冒后邪犯机表引起的诸症已不明显，唯咳嗽一症难去，患者曾多地就诊效微，盖咳病日久，已非独肺伤，需明白他脏之变。根据五行生克关系得知，肺本为肝所不胜之脏，肺病日久，宣降失常，肺虚不能克肝，肝气上逆，加重肺气不降，致使咳嗽难愈。患者阵咳为主，咳嗽伴咽痒，符合内风肝气内动引起的咳嗽特点；患者每遇风或者情绪刺激咳嗽加重，也从病因上证实，无论外邪或情绪都能阻滞气机，肝气不疏，引动肺系宿疾，使咳嗽剧烈。治疗以疏风润肺、平肝活络为法，自拟方药如下：炒杏仁10g，川贝母12g，蜜枇杷叶30g，矮地茶30g，前胡10g，五味子10g，蜜款冬花15g，百部15g，白僵蚕15g，蝉蜕10g，川芎10g，红花6g，芦根30g。患者服药7剂复诊，病去大半，嘱继服5d。待患者服完中药后电话随访，咳嗽已经消失。上方中，杏仁苦温而润，降利肺气，润燥止咳；川贝母清肺润燥，化痰止咳；两者共为君药。蜜枇杷叶有降十二经逆气之功，降肺肝上逆之气；矮地茶归肺、肝两经，不仅止咳化痰，亦可祛风，为风、痰同治之品；前胡清肺化痰，降逆止嗽，皆为臣药。叶天士在《本草经解》中提到五味子酸以滋肝，肝旺故阴强也，则肝气不亢逆；蜜款冬花、百部润肺止咳；白僵蚕、蝉蜕为虫类药物，且取升降散方义，患者舌稍红，病久郁热，二药均有升浮宣透之功，可透达郁热，祛风止痒；病久肺气宣降不得，影响气机，气不运血，方用川芎、红花通瘀活络，上药皆为佐药。芦根为肺经引经药物，清荡肺脏邪气，为使。
　　5小结
　　综上所述，肝左肺右思想对临床多系统疾病的治疗提供了思路，因为肝肺升降相应，该理论在肺系疾病的辨证、用药等方面也有指导意义。本文通过对肝左肺右学说的理论渊源、思想概述、古今临床案例分析及跟师所悟方面的论述，希望使各医者对左肝右肺理论的运用有借鉴意义，减少左肝右肺理论与解剖学概念相驳的影响，旨在助该理论继续运用到现代临床，增加各医者对一些疾病诊治、用药等多角度的认识。
　　参考文献
　　〔1〕黄帝内经素问〔M〕北京：人民卫生出版社，1963：275
　　〔2〕杨上善黄帝内经太素〔M〕影印本北京：人民卫生出版社影印，1955：125
　　〔3〕杨喆，刘琴，黎亚，等朱丹溪左瘀右痰论治中风浅析〔J〕湖南中医药大学学报，2016，36（9）：3335
　　〔4〕李中梓医宗必读〔M〕郭霞珍，等整理北京：人民卫生出版社，2006：318
　　〔5〕洪流，杨友发左肝右肺探微〔J〕中医杂志，1992，33（9）：89
　　〔6〕和永生左肝右肺理论在砂石淋治疗中的应用举隅〔J〕中国中医急症，2014，23（1）：184185
　　〔7〕叶天士未刻本叶氏医案〔M〕上海：上海科学技术出版社，1963
　　〔8〕黄海龙左肝右肺理论与临床〔J〕江西中医药，1987（2）：5255
　　〔9〕荣三群，熊焰左肝右肺内涵浅析〔J〕湖南中医药大学学报，2015，35（1）：4446
　　〔10〕刘采倩左肝右肺释义及临床应用举隅〔J〕实用中医药杂志，1994（3）：3839
　　〔11〕赵阳李素领治疗阴虚鼓胀经验总结〔J〕中国民间疗法，2017，25（7）：1314。
　　来源：中国民间疗法作者：贺亚婕余海滨
　　河南中医药大学河南中医药大学第一附属医院