高职临床医学体格检查实训教学研究与实践

　　李莲陈军芳
　　摘要：高等职业学校临床医学专业的人才培养目标为掌握本专业知识和技术技能，面向卫生行业的全科医师、乡村医生等职业群，培养能从事居民基本医疗和基本卫生服务等工作的高素质实用性医学专门人才。其能力要求包括能够进行基本诊疗技术操作。体格检查，又称检体诊断，是对疾病进行初步诊断的重要手段。本文就体格检查实训教学的研究与实践，从教学目标、教学手段、效果评价等方面进行了探讨，为其实训课的诊断与改进提供参考。
　　关键词：高等职业学校临床医学专业体格检查实训教学
　　课题：本文为湖北职业技术学院重点立项课题《高职临床医学体格检查实训教学研究与实践》（课题编号：2018A01）阶段性研究成果之一。
　　体格检查，又称检体诊断，是指医生运用自己的感官或借助简单工具，客观评价人体状况的一系列基本的方法，它是临床最基本最主要的诊断手段，也是诊断学教学的重点内容。然而伴随着医学检查技术的现代化，许多临床医生轻体检，重辅检，以辅助检查代替体格检查，忽视体格检查在疾病诊断中的重要作用，由此也带来了医学生不重视体格检查实训课，课堂参与度低，检体技能不达标等问题。高职医学生是未来面向基层，服务乡村医疗卫生的中坚力量。由于基层医疗条件有限，疾病的诊断更多依赖的是医生的感官及简易的辅助工具，如听诊器、叩診锤等，如果不练就扎实的体格检查基本功，我们培养的学生就如同没有了枪弹的士兵，不能很好地履行服务基层医疗卫生保健事业这一重大使命。因此，夯实视、触、叩、听基本功，是高职临床医学人才培养目标适应基层医疗的迫切需要。
　　一、目前教学中存在的主要问题
　　1。检体诊断意识弱，实训课参与度低的问题
　　表现为实训课教学只限于教师的示教与学生的观摩，而学生作为学习的主体并没有主动地参与检体技能的练习。
　　2。会说不会做或会做不会说的问题
　　前者表现为部分学生考试卷面成绩虽好，但动手能力差，羞于动手且技能操作不达标；而后者则表现为部分学生有一定的动手能力，但对操作步骤、操作要点及阳性体征的意义表述不清楚，且在检体过程中缺乏医患沟通。
　　二、教学研究与实践
　　下面分别从教学目标、教学方法、考核评价三个方面讨论笔者在体格检查实训教学中的体会与实践。
　　1。教学目标
　　教学目标并非一类模糊的总体目标，而是具有良好定义的特定目标。笔者在教学实践中制定了体格检查实训教学三类三级目标，目标的制定以高职临床医学人才培养方案为指导，以执业助理医师考试大纲为标准，以基层临床一线工作的具体要求为依据。其内涵包含技能目标、素质目标、知识目标三类；并将技能目标分为三级，一级是临床常用检体技能，二级是执业助理医师考试大纲涵盖的检体技能，三级包括诊断学全部的检体技能。不同层次的学生可以针对不同的技能目标进行重点练习，体现个性化教学，培养实用型人才。
　　三级技能目标具体是：第一，基本检查法单元：掌握视、触、叩、听、嗅基本检查法的动作要领。第二，一般检查单元：一级目标测量生命体征；二级目标触诊浅表淋巴结；三级目标为发育、体型、营养状态、意识状态、面容、体位、姿势、步态、皮肤的检查。第三，头颈部检查单元：一级目标为瞳孔对光反射，咽、扁桃体检查；二级目标为外眼检查、集合反射，甲状腺检查以及气管与血管的检查；三级目标为头围测量、头发、头皮的检查。第四，胸部检查单元：一级目标为听诊肺部罗音，听诊心音、心率、心律、心脏杂音；二级目标视诊呼吸运动、胸壁胸廓，触诊胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感，叩诊肺界、肺下界移动度，听诊呼吸音、异常呼吸音、胸膜摩擦音，乳房触诊视诊，心脏视触叩；三级目标检查脉搏、血管杂音、周围血管征。第五，腹部检查单元：一级目标触诊腹壁紧张度、压痛、反跳痛，触诊腹部包块，听诊肠鸣音；二级目标视诊腹壁静脉，触诊肝脏，触诊胆囊，叩诊移动性浊音，叩诊肝浊音界；三级目标触诊液波震颤、振水音，膀胱叩诊，肋脊角叩诊。第六，脊柱、四肢、肛门检查单元：一级目标视诊脊柱弯曲度、脊柱压痛与叩击痛；二级目标四肢、关节检查；三级目标肛门直肠检查。
　　知识目标主要包括掌握体格检查的定义；掌握叩诊音的分类及临床意义；熟悉异常气味的临床意义；掌握生命征改变的临床意义；掌握淋巴结肿大的临床意义；掌握扁桃体肿大的分度；掌握心脏瓣膜听诊区的位置和听诊顺序；掌握肺部干、湿罗音的临床意义；掌握心音的产生机制及听诊特点；熟悉心脏杂音的产生机制和临床意义；掌握腹膜刺激征的临床意义；熟悉墨菲征的临床意义；熟悉移动性浊音的临床意义；熟悉四肢关节形态异常的临床意义；熟悉肌力的分级；熟悉神经反射的临床意义。
　　素质目标指具备良好的医患沟通能力，具有爱伤意识，具备临床诊断逻辑思维能力，具备严谨、系统、全面的体格检查职业素养，具有为患者隐私保密的职业素养。
　　2。教学方法
　　（1）教学方法的研究。将教学方法与刻意练习理论相融合并实践。刻意练习理论是人们在专业特长科学的领域（如医学、音乐、体育等）提高表现与水平的一系列普遍的原则，它认为，水平的提高通常与教学方法的发展齐头并进。本研究拟通过说做一体化，学生分组练习、教师巡回指导等方法提高学生参与度，提高课堂实效性。
　　（2）教学方法的实践。第一，分组实训。首先对全班学生进行精准的学情分析，从上一学年医学基础课程的考试成绩、学生学习动机和兴趣、教师对学生的评价三个维度，将学生分为三个实训小组：一组学生对应一级目标，即掌握临床最常用检体技能的目标；二组学生对应二级目标，即掌握执业助理医师考试大纲所涵盖的检体技能；三组学生的目标难度最大，即掌握检体诊断全部技能。实行按教学目标等级进行分组实训后，学生做自己力所能及的事，目标达成情况较前有较大改善，学习积极性也明显提高。第二，说做结合的实训方法。在体格检查的过程中要求学生不仅会做，还要会说，说操作步骤、说操作要点、说阳性体征的临床意义，将理论与实践有机地结合在一起，手脑并用。通过这样的训练，不仅使理论知识在实践操作中得到巩固与升华，也可为学生参加技能大赛和执业助理医师的实践技能考试打下良好基础。第三，教师巡回指导。教师的巡回指导对于教学的管理起着重要作用，不仅可以加强学生的自觉性，还可以全程观察学生的综合表现，即时纠正学生的错误操作，让学生感觉到教师在时时关注他们，帮助他们，增强他们学习的信心。
　　3。考核评价
　　体格检查采用实操考核，占诊断学考试成绩的30，诊断学卷面考试中不再包含体格检查部分。要求学生在体格检查实操考试过程中表述操作目的、操作要点及阳性体征的临床意义作为评分标准。通过这样的考核评价，既可以减轻学生考试负担，又可以增强学习动力。
　　三、结束语
　　基层医疗需要具备合格诊断技能的医务工作者，这就决定了高职临床医学诊断学教学需要从我知道什么向我可以做什么转变。本研究通过教学目标、教学方法和考核手段的分析与改进，提高学生参与度和课堂实效性，提高学生的检体诊断技能水平，并帮助他们掌握科学的学习方法，为今后的学习与工作奠定良好基础。此外，该教学策略亦可应用于其他医学课程的实训教学，并可在同类院校及乡村医生培训中推广。
　　参考文献：
　　〔1〕李莲。浅谈体格检查实践教学在高职医学教育中的重要性〔J〕。当代教育实践与教学研究（电子刊），2018（10）。
　　〔2〕李莲。孝感地区乡镇卫生院临床诊疗中检体诊断的应用情况调查〔J〕。养生保健指南，2019（28）。