冠状病毒病临床防治神经科

　　目前2019冠状病毒病（CoronaVirusDisease2019，COVID19）疫情严重，该病毒除主要累及肺外，还可累神经系统等，尤其早期以神经系统症状为首发症状时，往往容易误诊，延误治疗，这类患者还是隐形的传播者。为了让神经科医师了解这一疾病的发生发展和转归，熟悉相关的防治流程，2019冠状病毒病（COVID19）临床防治策略神经科专家共识编写组将目前有关COVID19的临床诊治以及相关研究的进展做一总结，以指导神经科医师对COVID19的临床防治。
　　新型冠状病毒概况
　　一、冠状病毒
　　冠状病毒为不分节段的单股正链RNA病毒，冠状病毒科分为、、、4个属，是一类主要引起呼吸道、肠道疾病的病原体，在1937年首次从家禽体内分离，而最早在人体内发现的时间是1965年。在电子显微镜下，这类病毒颗粒的表面有许多规则排列的突起，整个病毒颗粒就像一顶中世纪欧洲帝王的皇冠，因此被命名为冠状病毒。冠状病毒颗粒外包着囊膜，膜表面分别有刺突糖蛋白、小包膜糖蛋白和膜糖蛋白等3种蛋白。刺突糖蛋白，也就是皇冠突起，是冠状病毒感染性和致病性的关键结构，其所组成的刺突可识别和结合位于宿主细胞表面受体，从而入侵宿主细胞。
　　二、2019nCoV
　　2019nCoV属于属新型冠状病毒，总共有近29000个核苷酸碱基，由这些碱基保存繁殖遗传指令，是以RNA形式存在的病毒之一。2019nCoV基因组序列分析已发布在virological。org、nextstrain。org以及bioRxiv等平台及多个学术期刊上。目前，已在18个国家发现了这种病毒，中国研究人员共享这些序列，使世界各地公共卫生实验室得以进行相关研究。研究发现2019nCoV病毒序列与蝙蝠冠状病毒非常相似，整体基因组序列一致性为96。2，与SARS冠状病毒存在79。5的序列同源性。
　　2019nCoV刺突蛋白和HIVgp120蛋白都是胞膜表面的识别蛋白，但其致病机制迥然不同。2019nCoV刺突蛋白使冠状病毒识别血管紧张素转化酶2（angiotensinconvertingenzyme2，ACE2）受体并侵入黏膜上皮，而gp120蛋白使HIV病毒识别CD4受体并侵入CD4T细胞。目前没有证据表明2019nCoV可以感染T细胞、任何表达CD4的细胞、任何不表达ACE2细胞，或者感染不能被其他已知冠状病毒感染的细胞。
　　到目前为止，已分析的2019nCoV序列彼此之间最多有7个核苷酸的差异，这表明它是最近才进入人类体内的。最近华南农业大学发现穿山甲或为中间宿主，但寻找病毒源头，任重道远。
　　传播途径
　　虽然2019nCoV与重症急性呼吸综合征（SARS）和中东呼吸综合征（MiddleEastrespiratorysyndrome，MERS）冠状病毒同属于冠状病毒这一大家族，但其基因特征与它们有明显区别。目前所见传染源主要是NCP感染患者，经呼吸道飞沫和接触传播是主要的传播途径，也有证据发现在粪便中检测到该病毒核酸，推测消化道或是传播途径，亦可通过气溶胶传播，后两者尚待明确。
　　临床特点
　　COVID19的潜伏期长，传染性强，潜伏期一般为314d、最长报道24d，到过疫区或者与患者、疑似病例有接触史的人都应该考虑自我隔离、密切追踪、监测体温和相关症状。
　　一、全身及呼吸道症状
　　COVID19患者常以发热、干咳、乏力为主要表现，部分患者表现为咽部疼痛、腹痛、腹泻、结膜炎等，因此，出现以上症状即使是症状轻微，也必须高度重视。
　　二、神经系统症状和体征
　　有一部分患者合并神经系统症状，目前已观察到COVID19患者的神经系统症状有：突发吐词不清、肢体瘫痪等急性脑血管病症状；头痛、癫痫、意识障碍等颅内感染的症状；四肢酸痛、无力等肌肉损害的症状；少数患者伴有神经痛、感觉异常、大小便障碍等症状。在COVID19高发时期，神经科医师接诊此类患者时需要引起高度重视，特别是首发症状为这些神经系统症状患者，一定要警惕COVID19，注意鉴别诊断，做好防护和应对措施。
　　三、实验室检查需要注意的问题
　　多数COVID19患者有低热，少数出现高热，值得关注的是：部分患者未合并发热，甚至肺CT表现十分显著，已出现呼吸困难，但体温依然正常，而仅仅是感到乏力；还有患者在治疗中，体温下降了，肺炎实际上却在进展。所以判断病情进展，复查肺CT十分重要。
　　相关血液生化检查中，值得关注的是：有些患者，回顾其发病前血象，已经出现淋巴细胞数量下降，提示我们对于血象中的淋巴细胞变化要高度重视。目前，已有公司研发出2019nCoV抗体，临床监测和应用正在进行，未来或许能够成为预后判断的重要指标。
　　目前，核酸检测依然是确诊的重要标准，然而阳性率并不高，部分患者需要连续数次检测才出现阳性结果。因而目前很多临床共识，即使核酸检测阴性，如果结合流行病史、临床表现及肺CT等综合判断，仍可给出初步疑似诊断；如果肺CT已经出现明显特征性改变，可以确诊。不能因为等待核酸检测结果或者核酸结果阴性，而对有症状的疑似患者不予处理。
　　疾病发展过程和治疗中注意事项
　　一、COVID19发展特点及防治要点
　　在以国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》为指导的基础上，结合COVID19临床发展特点，在防治过程中需要注意以下特点：
　　1轻症患者，要尽快治疗，使用阿比多尔等推荐药物，大多数可以控制，如果有呼吸道、消化道感染症状，也应尽早对症处理，一般35d缓解。
　　2起病第35d之后，患者症状加重，参考指南治疗，有必要进行肺部CT复查，关注是否肺的进展已经发生，要积极应对，尤其注意老龄、有多种基础疾病或者严重基础疾病患者是否发生继发感染，对于继发感染的控制对病情发展至关重要。
　　3起病第714d，一小部分患者可能病情继续进展，继发严重感染或者合并多重感染，肺CT显示病灶变大或者变多，甚至肺CT有些扫描层面病变累及达到50以上，病情进入一个可能转为危重症阶段，免疫相关治疗，包括小剂量甲基泼尼松龙、丙种球蛋白、血液透析等，在临床实际应用中已证实有效。
　　4起病14d以后，危重症患者的治疗难度大、病死率高。
　　二、神经系统症状的可能原因及治疗中的注意事项
　　（一）急性脑血管病相关症状
　　此次COVID19患者中，中老年人占大多数，尤其是危重症患者，D二聚体异常增高，较易发生栓塞性血管事件，这类患者中又有较多同时合并脑血管病危险因素，部分患者可能会出现急性缺血性卒中，因此医护人员也需要关注相关神经系统症状，一旦接诊COVID19表现为急性缺血性卒中患者，应由神经科专科医师和感染科医师共同参与急诊救治，对于合并D二聚体异常增高的脑血管病患者，卒中二级预防建议给予抗凝治疗。救治结束后收入感染科隔离病房，同时安排神经科医师每天到隔离病房查房，协助隔离病房医师管理患者。
　　因2019nCoV与ACE2受体结合，部分高血压病患者患COVID19后，可能会出现血压异常升高，增加脑出血发生风险，另外COVID19的危重症患者也常合并血小板的重度减少，这些也可能是此类患者易出现急性脑血管事件的高危因素。研究表明血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞剂（ARB）类降压药物可能会使ACE2受体表达增高，为避免加重COVID19，合并高血压病患者的血压控制，建议停止使用ACEI和ARB类降压药物，改为钙离子通道阻滞剂、利尿剂类等降压药。
　　（二）颅内感染相关症状
　　SARSCoV也可能感染中枢神经系统，研究者在患者脑脊液中检测到SARSCoV核酸，尸检的脑组织中也发现了SARSCoV病毒。我们临床也发现部分COVID19患者出现头痛、癫痫、意识障碍等类似颅内感染症状，有些甚至以颅内感染为首发症状后出现COVID19相关症状，因此，神经科医师在接诊或会诊时需要引起高度重视，条件允许，可进行头部MRI平扫和增强检查，在患者配合情况下可行腰椎穿刺检查，并且行脑脊液的2019nCoV核酸检测。对此类患者需要结合颅内感染诊治原则和COVID19诊治指南，增加脱水、护脑、控制癫痫、抗精神症状等神经科的常规处理。
　　（三）肌肉损害相关症状
　　部分患者可能首发或者继发乏力、四肢酸痛、肌酶轻度升高等肌肉损害症状，这可能与2019nCoV病毒所致的炎性反应或者病毒直接导致肌肉损害有关。以肌肉损害为首发症状的患者，建议完善COVID19相关检查。此类患者在积极行COVID19相关治疗的同时，建议加强营养支持治疗，肌肉损害严重者，应尽快给予丙种球蛋白治疗（0。25gkg1d1或1520gd，疗程35d）。
　　神经科医师防范要点
　　在COVID19疫情严重的非常时刻，神经科医师可能会在门诊接诊首发症状为神经系统症状的COVID19患者，或者在患者住院后发现其为疑似病例，也可能会诊合并神经系统症状的确诊患者。在以国家卫生健康委员会制定的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（试行第一版）》为指导的基础上，结合神经科医师可能会遇到的COVID19患者特点，补充以下注意事项。
　　一、神经科门诊注意事项
　　以神经系统症状为首发症状的患者，多数首先到神经科就诊，因此，在COVID19高发时期或地区，需要注意以下几点：
　　1神经科医生在接诊前需穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、工作服、一次性乳胶手套备用，随身携带过氧化氢手消毒剂。
　　2患者和家属进入诊室前，需在预检分诊台常规测量体温，所有患者及陪同家属（为减少交叉感染，尽量避免家属进入诊室）必须佩戴一次性医用口罩。若有肺炎相关症状，建议先到发热门诊就诊，若有必要再请神经科医师会诊。
　　3对于神经科非急症的普通患者，尽量避免住院治疗，待疫情控制后择期入院治疗。
　　4对于有神经系统症状无典型COVID19症状但又高度疑似的患者，建议患者到发热门诊就诊，必要时请神经科医师会诊。
　　5接诊完后，严格按照防护用品穿脱程序脱防护装备，禁止穿着个人防护装备离开污染区，以避免各个分区的交叉污染。
　　二、神经科绿色通道和神经科急诊防控管理
　　在确保绿色通道卒中患者及神经科急诊患者得到及时救治的同时，也确保患者、家属、医务人员在救治中避免被交叉感染，建议：
　　1在COVID19高发时期或地区，神经科绿色通道和神经科急诊医护工作人员防护装备应为三级防护。
　　2将神经科绿色通道及神经科急诊通道（包括诊室、CTMRI室、介入手术室等）与急诊、发热门诊严格分开，确保与发热患者无任何交叉。
　　3医生接诊前首先询问患者及家属14d内有无发热、咽痛等COVID19相关症状及有无与COVID19确诊或疑似患者接触史。如有以上情况，安排专门医护人员陪同患者到发热门诊，按照发热门诊的流程行卒中绿道急诊救治工作，救治完毕后收入感染科隔离病房，同时安排神经科专科医师定期到隔离病房查房。若排除以上情况，按照卒中绿色通道急诊工作流程安排救治，然后收入神经科病房。
　　4接受溶栓、取栓的患者，避免进入神经重症监护病房（NICU），而是先在单间进行治疗，医护人员注意隔离防护（因为患者在急诊滞留以及急性脑梗死患者抵抗力低下，均容易发生交叉感染），体温检测3d、血常规、肺CT及新型冠状病毒核酸检测结果阴性，排除感染才能进入多人病房。
　　5神经科绿色通道和神经科急诊医护人员要劳逸结合，避免熬夜、长时间工作等体力透支行为，适宜加强身体锻炼和营养支持。
　　三、神经科病房防控管理
　　1在COVID19高发时期或地区，NICU医护人员防护装备应为三级防护。普通病房医护人员需穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、工作服。
　　2执行严格的门禁管理制度，减少留陪和探视，安排专门人员把守病区入口，对进入人员测量体温，所有患者和家属佩戴一次性医用口罩，以免交叉感染。
　　3执行病房医护及其他工作人员、患者、留陪家属实时体温通报制度，一旦有发热人员，立即通知科室COVID19防控小组，由小组人员协助和指导治疗、检查、患者及家属隔离、病区消毒等。
　　4一旦发现高度疑似患者，应立即安排院内COVID19专家组会诊，同时安排其他患者和家属、接触的医护人员隔离，并密切监测所有接触者体温及COVID19相关症状，将疑似患者尽快转到医院隔离病房，若因为床位短缺无法立即转走，应暂时安排患者住独立房间，并在医院的协助下，尽快转到隔离病房或定点医院，对患者原所在空间进行严格消毒。
　　来源中华神经科杂志
　　排版丁慧鑫
　　审校董晓慧