我国公立医院内部审计的现实困境与解决路径

　　摘要：内部审计是我国公立医院法人治理、自我改良的重要因素之一。但针对这一重要课题的系统性研究欠缺，实证数据更为稀少。为弥补研究缺陷并指导医院内部审计实践，文章通过调查问卷的方法，对我国公立医院内部审计进行抽样调查，利用SPSS应用软件对调查数据进行统计汇总，并依据汇总结果揭示我国公立医院内部审计的运行现状和不足，进而提出改进公立医院内部审计的可行建议。
　　关键词：内部审计制度内部审计人员内部审计技术内部审计管理内部审计成效
　　一、研究背景
　　从国家宏观层面来看，2011年十七大提出，医药卫生体系必须彰显出浓郁的中国特色，达到人人享有基本医疗服务保障的总体目标；2012年十八大提出，全面建设小康社会，社会保障全民覆盖；2013年十八届三中全会指出，要建立公平、可持续发展的社会保障制度，深化医药卫生体制改革；2015年深化医药卫生体制改革工作电视电话会议，李克强总理作出重要批示，要破除以药养医，在医保支付制度、社会办医、开展分级诊疗等方面取得重大进展，切实方便群众就医、减轻患者医疗负担。
　　从行业自身大背景来看，2006年《卫生系统内部审计工作规定》出台，对公立医院内部审计机构设置与人员配备提出具体要求；2009年《深化医药卫生体制改革的意见》指出，要实施内部和外部审计制度，对内部审计实施创造了条件；2010《关于公立医院改革试点的指导意见》指出，内部审计是法人治理、自我改良的重要因素之一，为医院内部审计部门如何开展内部审计工作提供了思路并指明了方向；2014年十八届四中全会做出全面推进依法治国的决定，对审计工作提出新的任务和要求；2015年中办国办印发的《关于完善审计制度若干重大问题框架意见》及相关配套文件提出，完善审计制度，建立具有审计职业特点的审计人员管理制度，实行审计全覆盖，这既是对国家审计的要求，也是对内部审计的要求。
　　从公立医院内部审计的研究现状来看，学术领域已有越来越多的学者开始涉足研究，但是查阅相关文献资料，发现大多是在公立医院内部审计某一层面上展开研究，研究的侧重点多停留于抽象性的研究层面，以实际案例研究的较少，且多是在内部审计这个单一领域进行研究，缺乏一定的系统性和关联性，未能与公立医院的各项内部管理予以有机的结合。虽然这些研究成果对公立医院内部审计的发展起到了基础性作用，但在我国医疗卫生事业迅速发展的当下，尤其是在当前公立医院改革的特殊时期，研究内容的广度和深度明显不足，没有从发展的角度来研究公立医院内部审计，更缺乏实践结果的验证。
　　随着国家政策的不断深入和贯彻落实，公众的医疗服务需求逐步被放大，快速扩张的公立医院需要与之相配套的管理技术和技能相适应，作为内部控制的再控制，管理活动的再管理，公立医院内部审计无形中被施之以重任。更多的现实需要，更多的责任赋予，使公立医院内部审计必须以崭新的姿态去满足医院快速发展的需要。那么，我国公立医院内部审计运行现状如何？还存在哪些问题？在医药卫生体制改革的中将如何前行？如何充分发挥内部审计监督、评价和服务作用，是现阶段内部审计人员亟待解决和思考的问题。
　　二、调查问卷设计
　　本次问卷调查以卫生行业经济管理领军人才培训班全体学员、卫生行业內部审计协会会员为受访对象，受访对象均为全国县级以上公立医院有关领导及审计部门和财务部门的负责人或业务骨干，对本单位的内部审计建设情况及经济运行情况有着深刻的了解和认识。问卷发放前后历时6个月（2015年9月2016年2月），主要通过Email的形式，将问卷发至各受访对象，同时要求各受访对象对各项提问及备选项目进行准确理解，如实选择。
　　此次问卷调查涉及我国17个省、2个自治区、3个直辖市的100多家县级以上公立医院（包括综合医院和专科医院），共发放调查问卷216份，回收147份，回收率69。根据既定的调查目的和要求，基于真实和逻辑相关的视角，对回收的147份调查问卷逐一逐项进行了认真的核查。经核查，有效问卷142份，占回收问卷总数的97。较为全面地反映了内部审计工作在各级医院中的现实情况，与全国各级的医院总量相匹配，调查结果对研究主题而言具有较强的典型性和代表性。
　　由于各公立医院等级不同，资产规模、人员构成、床位设置、业务总量等方面存在较大差异，对内部审计的要求和在实际工作中的侧重点也有所不同，单纯审计工作量无法作为公正评价内部审计运行优劣的标准。因此，本次调查问卷共包括六个部分80个具体问题，侧重于以下内容：（1）内部审计组织架构；（2）内部审计人员素质及配备；（3）内部审计制度建设与执行；（4）内部审计职业发展与后续培训；（5）内部审计工作完成的质量及其保障因素；（6）内部审计行业的未来发展。
　　三、现实困境基于问卷调查的分析
　　从整体运行调查情况来看，我国公立医院内部审计运行20多年，其重要性及实践效用已被医院领导及广大职工了解、认可和接受，但由于实践本身的缺陷，以及理论研究的滞后，大部分单位内部审计工作的开展还不能适应公立医院深化改革的需要。
　　（一）内部审计机构设置情况。从调查数据不难看出，公立医院内部审计还存在着盲区，还有6的受访单位未设置内部审计机构、配备内部审计人员；69的机构设置现状与94的目标设置需求还有很大的差距；在独立设置内部审计机构的单位中，80左右的受访者认为本单位内部审计独立性和权威性不高，可见机构独立性并不能保障内部审计部门真正意义上的独立和完全权威。
　　另一组调查数据显示（见表1），有86的受访单位领导认为内部审计工作重要，但只有9的人会在年终考核时考虑给审计人员以额外的支持，从这个层面看，目前只是形式上的重视，还不能做到实质性的重视和高度支持。所以，大部分内部审计人员对内部审计工作环境普遍不是很满意（见图1）。
　　（二）内部审计人员基本情况。从内部审计人员的整体配备情况来看，每家医院2。6人的平均配备水平，明显低于我国内部审计机构3。5人的平均配备水平，配备数量不足；专业知识结构比较单一，偏重于财务会计（见图2）；年龄过多集中于3545岁，占整个样本总量的61；工作年限普遍较短，多为三年以内（占样本量的44），工作经验匮乏。
　　虽然大多数内部审计人员都是本科及以上学历（71），拥有中高级职称（73），但与张庆龙（2013）2013年中国内部审计调研报告中的80以上的平均水平还有一定的差距。内部审计人员门槛的高低将直接影响内部审计工作质量的高低，而目前我国公立医院对内部审计人员的门槛要求普遍较低，13的受访单位对内部审计人员学历没有具体规定，这也在一定程度上造成了大多数内部审计人员对知识和技能提升的诉求不高。
　　（三）内部审计制度建设与执行情况。完善的制度体系建设是内部审计工作得以顺利开展的坚实基础和强有力保障。通过调查发现，我国公立医院内部审计制度建设不规范、不完整，部分单位还未制定内部审计章程或制度（10），70以上的单位还未制定具有权威性标准的内部审计手册，仅有13的单位完全按照内部审计准则执行。上述数据显示，虽有90的医院制定了内部审计制度，但只有88的医院全部或部分执行，有2的医院虽制定相关制度但却未执行，说明制度制定与实际工作相脱节。
　　内部审计工作质量实际就是内部审计监督服务和评价的正确性、公平性、优劣性程度。为保证内部审计工作质量，需要建立完善的质量控制体系，包括事中实施、落实和事后报告、检查。调查数据显示，只有27的受访医院建立了内部审计质量控制制度，明显低于张庆龙（2013）的调研报告中的57的企业已经建立内部审计质量控制制度。由于长期以来质量控制制度方面的缺失，使内部审计监督检查出现多流于形式的局面。
　　调查数据还显示（见表2），43的受访医院没有开展后续审计，51的受访医院对被审计对象满意情况没有进行调查，58的受访医院对签发后审计报告未进行调查，审计事项监督明显不到位，大多数公立医院质控体系建设不完善。
　　（四）内部审计职业教育及岗位培训情况。《国际内部审计专业实务框架》对内部审计人员有责任接受继续教育以加强和维持其专业能力进行了具体规定。调查数据显示，虽大部分内部审计人员（87）参加了继续教育培训，但还有部分人员未进行，不具备从事内部审计工作的职业胜任能力。
　　随着内部审计人员开始从专业人员向管理者转变，其对知识和技能的需求随之也开始趋向管理，73的受访者对管理学知识有很大需求，开始追求为医院提供价值增值服务，沟通协调能力、职业判断能力、综合分析能力、实际操作能力和发现及解决问题的能力被受访者普遍认为是内部审计人员最需要具备和提高的五种技能。（见图3）。
　　另外，对内部审计人员培训方式和内容的调查发现，内部审计人员培训多为短期培训或网络课程培训（见表3），缺乏对长期系统培训的愿望，这和内部审计人员多集中在3545岁之间有着直接关系。培训内容主要集中在以财务审计为主（60以上）的业务技术层面，缺乏对系统性、现实性、前瞻性管理能力层面的培训内容。
　　（五）内部审计工作开展情况。我国公立医院内部审计还停留在比较传统的账项审计和制度审计模式上（见表4），主要参与和行使与财务活动紧密相关的事项上（见图4），对涉及管理及决策的事项还没有参与，功能定位存在着一定的偏差，致使审计范围狭窄，缺乏广度和深度。
　　大部分受访者（90）认为内部审计在促进医院发展中的首要作用是加強内部控制建设，把参与医院内控建设列在内部审计职责的第一位。但从受访各单位的工作成效来看，内部控制审计评价项目占全年审计项目的比例还不足7（见下页表5），说明内部审计人员的思想认识和实际工作明显相脱节。
　　在信息技术发展日新月异的今天，还有61的受访单位未利用计算机开展内部审计工作。可见，我国公立医院内部审计技术手段相对来说比较落后。从内部审计工作计划的制定情况来看，内部审计部门均以短期计划为主（60），缺乏长期的工作计划和发展战略，内部审计人员风险意识还很淡薄，战略思维方式还未形成。75的内部审计人员对自身工作质量评价不高，认为领导者重视程度是影响内部审计工作质量的首要因素，并且监督机制的设置及有效发挥对内部审计工作质量起保障作用（见图5）。
　　内部审计客观性整体评价不高，审计效果由审计人员自行评估被认为是影响其客观性的首要因素，治理环境对内部审计效用起到关键作用（见图6）。
　　四、解决路径
　　（一）以医院发展需求为主线，完善内部组织架构，推行总审计师制度。随着全民医保、医改工作的进一步推进，公立医院迅速扩张，业务呈井喷式发展，为了保证内部审计工作开展的广度与深度，公立医院应转变职工对内部审计的认识和理解，彻底改变审计就是查人、治人、整人的惯性思维和错误意识，根据单位规模、人数和科室设置，按需适度、科学合理配备内部审计人员，一般应以单位职工总数的0。5进行配置，优化内部审计人员业务、技能、年龄三结构，打造全面、务实、创新的复合性审计团队，积极推行公立医院总审计师制度，对内部审计的权威性给予最大程度的保障。
　　（二）围绕审计绩效提升，构建和谐审计环境，凸显内部审计独立特性。内部审计部门不是单纯的进行事后检查监督，应不断优化提升内部审计部门影响力，从源头去发现问题、把控风险，为领导决策提供依据，为临床科室的提绩、增效提出有针对性、可操作性、建设性的意见，树立内部审计部门的权威与地位，找准目标定位，提高内部审计人员的沟通、协调和应变能力，既要顾及被审部门的现实感受，又要关注被审部门的内在需求，树立正确的道德观、价值观，增强拒腐防变的定力，凸显内部审计独立特性，以事实说话，在发现问题、解决问题的视角下进行客观审计，确保审计结果反映的客观事实性。
　　（三）建立内部控制审计监督评价体系，实现内部审计服务的价值增值。以分工制衡、沟通协调、提高效率为宗旨，建立由单位一把手负总责，纪检监察、审计纠风全员参与，以完善制度、规范管理、提升能力为目标的内部控制监督评价体系，在充分发挥内部审计监督职能的前提下，内部审计部门应更新观念，延伸触角，积极配合医院党风廉政建设，对重大资金、八项规定贯彻落实情况、医疗行业九不准要求关键点开展专项审计，充分体现内部审计的防腐、流程再造和监督服务价值，助推医院廉政防控体系的构建，促进医院作风建设的规范化、制度化、常态化，实现内部审计服务职能的价值增值。
　　（四）落实内部审计建议，优化内部审计资源，规范内部审计运行机制。明晰审计建议督促整改主体必须是独立于内部审计部门或被审部门上级主管部门的第三方，消除被审对象的抵触心理，用积极的心态对所存在的问题进行整改和落实，考量内部审计审计结果的真实性、客观性，杜绝审计过程中不良行为的出现，积极倡导主审负责制。根据医院总体发展需要，制定中长期审计计划，对纷繁琐碎的审计项目，通过仔细甄别和归类，合理确定审计范围，分类分步实施，逐步发展审计外包和有重點、有选择、有针对性地进行审计，解决内部审计资源不足的现实缺陷。
　　（五）加快内部审计信息化进程，构建区域医院内部审计互联互助机制。医院领导应高度重视内部审计信息化发展，把审计信息化作为医院一把手工程来抓，营造计算机信息系统审计的氛围，让内部审计人员真正体会到计算机审计所带来的好处，从而有效地利用医院各信息系统进行数据挖掘，实施准确有效的监督。以区域卫生主管部门为统领，以辖区公立医院为参与体，构建区域医院内部审计互联互助机制，搭建相互沟通、相互学习、相互帮助、资源共享、共同提高的平台，使内部审计工作的开展少走弯路，有效缓解当前内部审计人力不足、技术单一、手段滞后的局面。
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