精神分裂症应该如何治疗？

　　（一）治疗Psy525。cn
　　精神分裂症的治疗中，抗精神病药物起着重要作用。支持性心理治疗，改善病人的社会生活环境以及为提高病人社会适应能力的康复措施，亦十分重要。一般在急性阶段，以药物治疗为主。慢性阶段，心理社会康复措施对预防复发和提高病人社会适应能力有十分重要的作用。
　　1。抗精神病药物治疗抗精神病药物，又称神经阻滞剂，能有效地控制精神分裂症的精神症状，40多年来广泛应用于临床，明显提高了精神症状的缓解率和精神病患者的出院率。有作者统计近100项（AFLehman，1998）双盲对照，发现抗精神病药物能对50～80左右精神分裂症阳性症状有明显疗效，而对照安慰剂仅5～45左右。
　　最常用的抗精神病药物，最早在20世纪50年代发现的有以氯丙嗪为代表的吩噻嗪类（Phenothiazine）药物；继之出现以氟哌啶醇为代表的丁酰苯类（Butyrophenone），以及以氯普噻吨（泰尔登）为代表的硫杂蒽类（Thioxanthene）药物。按临床作用特点，可分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表，以镇静作用强、抗兴奋和抗幻觉妄想作用明显、锥体外系副作用较轻、但对心血管和肝功能影响较明显为特点，治疗剂量较大。第二类以氟哌啶醇、三氟拉嗪为代表。此类药物的抗幻觉、妄想作用较突出，锥体外系副作用较严重，无镇静、抗兴奋作用，对内脏功能的副作用较轻。此外又发现苯甲酰胺类（Benzamide）的舒必利（sulpiride）亦是有效的抗精神病药物。
　　非典型抗精神病药物氯氮平有明显镇静和抗精神病症状的作用，而锥体外系副作用甚轻。其主要副作用是可出现粒细胞减少甚至缺乏的副作用。一度在国际上停止使用，但以后发现氯氮平对难治性精神分裂症的疗效优于前几类抗精神病药物而又开始在临床应用。但需要长期监测白细胞总数及分类，尤其在治疗早期。此外，氯氮平的发现引起了神经生化和精神药理学界对5HT拮抗作用在治疗效果以及神经阻滞剂耐受性方面的关注（FWW，1999）。
　　为减轻上述抗精神病药物的副作用，出现了第二代抗精神病药物，如既作用于DA受体，又作用于5HT受体的利培酮（Risperidone）以及与氯氮平化学结构类似，但没有白细胞缺乏副作用的药物奥氮平（Olanzapine），以及其他如佐替平（Zotepine）和奎硫平（Quetiapine）等。
　　药物的选择，应考虑到临床症状特点以及病人的躯体状况特点。
　　（1）急性期系统药物治疗：首次发病或缓解后复发的病人，抗精神病药物治疗力求系统和充分，以求得到较深的临床缓解。一般疗程为8～10周。常用抗精神病药物的剂量如下：
　　氯丙嗪：治疗剂量一般为300～400mgd。60岁以上老年人的治疗剂量，一般为成人的12或13。
　　奋乃静：除镇静作用不如氯丙嗪外，其他同氯丙嗪。对心血管系统、肝脏和造血系统的副作用较氯丙嗪轻。适用于老年、躯体情况较差的患者。成人治疗量40～60mgd。
　　三氟拉嗪：药物不仅无镇静作用，相反有兴奋、激活作用。有明显抗幻觉妄想作用。对行为退缩、情感淡漠等症状有一定疗效。适用于精神分裂症偏执型和慢性精神分裂症。成人剂量20～30mgd。
　　氟哌啶醇：是丁酰苯类药物。本药能较迅速地控制精神运动性兴奋，有抗幻觉妄想作用，对慢性症状亦有一定疗效。锥体外系副作用较明显。成人治疗剂量12～20mgd。
　　氟哌噻吨（三氟噻吨，复康素）：本药对阴性症状效果较好。剂量10～20mgd。日量在20mg以上时，易出现锥体外系副作用。对造血系统、肝、肾无毒性作用。起效较快，2周内见效。
　　珠氯噻吨（氯噻吨，高抗素）：本药对妄想、幻觉以及兴奋、冲动等行为障碍效果较好。每片10mg，治疗剂量40～80mgd。起效较快，1周可出现疗效。
　　氯氮平：因其有明显抗精神病作用，而锥体外系副作用甚轻，而开始应用于临床。其主要缺点是可出现粒细胞减少甚至缺乏的副作用，出现率约1左右。需要定期检测，治疗开始2个月需每周1次，3个月后需每2周1次。一旦出现粒细胞减少，应立即停药。国内外双盲研究资料显示，氯氮平对急性精神分裂症症状疗效与氯丙嗪等相等同，但对难治性精神分裂症疗效优于氯丙嗪（MHY，1995）。国外对难治性精神分裂症6周双盲、多中心协作资料（Kane，1988），发现氯氮平600mgd的疗效优于氯丙嗪1200mgd，前者20有效，后者为4。常用治疗剂量300～400mgd。
　　舒必利（Sulpiride）：临床总疗效与氯丙嗪相接近，对控制幻觉、妄想、思维逻辑障碍有效外，对改善病人情绪、与周围人接触亦有治疗作用。治疗平均剂量600～800mgd。
　　20世纪90年代以来，出现了第二代新型抗精神病药物。这类药物的药理作用不仅限于D2受体，同时作用于5HT2受体及其他受体。其特点是锥体外系副作用等明显低于第一代。
　　利培酮（维思通）：是5HT2D2受体平衡拮抗剂。其主要优点是锥体外系副作用较轻，除对妄想等阳性症状有效外，亦能改善阴性症状。国内多中心研究发现，利培酮治疗精神分裂症对阳性症状及阴性症状均有效，患者对该药的耐受性及依从性也较好（顾牛范，1998）。成人治疗剂量为3～4mgd，个别可达6mgd。
　　奥氮平（奥兰扎平）：作用于D4、D3、D2受体及5HT2、2受体。较氯氮平的优点是无粒细胞缺乏的严重副作用，无锥体外系副作用。国内临床研究发现，奥氮平对阳性、阴性症状以及一般精神病态均有良好疗效，锥体外系不良反应少（舒良，1999）。成人治疗剂量为5～20mgd。
　　？长效针剂：适用于有明显精神症状而拒绝服药或有藏药企图的病人，以及处于巩固疗效、预防复发维持治疗阶段的病人。
　　治疗剂量：属于吩噻嗪类药物的有癸氟奋乃静（氟奋乃静癸酸酯）12。5～25～50mg，每2～3周肌内注射一次；棕榈酸哌泊塞嗪（哌泊噻嗪棕榈酸酯），50～100mg，每3～4周肌注1次；属于丁酰苯类的有癸氟哌啶醇（安度利可长效针剂）50～100mg肌注，每2～4周1次；五氟利多30～40mg口服，每周1次。少数病人可用至每周120mg。
　　此外，硫杂蒽类的长效针剂：癸氟哌噻吨（三氟噻吨癸酸酯，氟哌噻吨癸酸酯）每2周肌注20～40mg，对改善慢性症状有效，且疗效较快。癸酸珠氯噻醇（癸酸氯哌噻吨），每2周肌注200mg，对改善阳性和阴性症状均有效。
　　维持治疗：癸氟奋乃静（氟癸酯）12。5～25mg，每4～6周肌注一次；棕榈酸哌泊塞嗪（哌泊噻嗪棕榈酸酯）50～100mg，每4～8周肌注1次；或癸氟哌啶醇50～100mg，每月肌注1次；或口服五氟利多10～20mg，每周1次。
　　药物的剂量因人而异。一般从小剂量开始，逐渐加量，速度因个体对药物的耐受情况和对药物的敏感性而异。一般于10天至2周内加至治疗剂量，一般在治疗量4～6周内可控制急性精神分裂症症状。
　　对有明显自伤、伤人、兴奋躁动病人，宜迅速控制兴奋，防止病人发生意外。人工冬眠常温治疗（氯丙嗪和异丙嗪各50mg肌注，2次d）或快速氟哌啶醇肌注治疗（3～4次d，每次5～10mg），与口服常规给药相比，有疗效短、显效快、安全的优点。约50病人在两周内明显改善精神症状。氯丙嗪可引起低血压副作用，老年血压高者慎用。
　　（2）继续治疗和维持治疗：
　　继续治疗：在急性期精神症状业已得到控制后，宜继续用抗精神病药物治疗剂量持续1个月左右，以期使病情获得进一步缓解。然后逐渐减量进行维持治疗。
　　维持治疗：旨在减少复发或症状波动而再住院。现有的双盲研究资料表明药物维持治疗对预防本病的复发十分重要。Kane总结了21篇1970～1986年发表的双盲和安慰剂对照的有关研究，证明采用抗精神病药物的维持治疗对减少复发或再住院十分有价值。最近有一大宗临床观察，在急性症状控制后的第1年，如服用抗精神病药物，复发率20～25，服安慰剂者为55。另有作者（Hegarty等）报道维持治疗3年观察，发现抗精神病药物维持治疗组在预防复发上较安慰剂组高2～3倍。长效制剂的疗效和口服制剂无差异。间断治疗一出现症状就加药的效果，不如连续药物治疗。
　　维持治疗的时间一般在症状缓解后不少于2年。如病人系复发，维持治疗的时间要求更长一些。这一阶段的抗精神病药物逐渐减量，以减至最小剂量而能维持良好的恢复状态为标准。一般在3～6个月后逐渐减至治疗量的12，如病情稳定，可继续减量，减至治疗量的14或15。如病人为第2次发作，药物维持的时间更长一些。即使用较低剂量维持，定期复查，随时调整剂量，可避免复发。
　　（3）剂量、疗效和副作用：抗精神病药物治疗中注意药物副作用。对儿童、老年人和躯体疾病及脑损害者治疗剂量要偏低。
　　当前倾向抗精神病药物剂量不宜偏大。国内抗精神病药物临床疗效、剂量与血药浓度测定研究（舒良等）发现高剂量氟哌啶醇0。4mg（kgd）和低剂量0。15mg（kgd）临床疗效相同，但前者副作用大于后者。最近国外PET的研究资料（表9）表明抗精神病药物的低剂量（如氟哌啶醇5mg）基底神经节D2受体80被阻滞。